第四章-龋病的预防.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,龋病的预防,张曦木,口腔预防医学教研室,华西口腔医学院,提纲,1.,关于龋病的基本认识,2.,龋病致病因素熟悉：龋病致病因素。,3.,易感人群的检测掌握：龋活性试验。了解：易感人群的预测在防龋工作中的意义。,4.,龋病的预防措施和方法掌握：龋病的三级预防、菌斑控制在防龋中的作用。,关于龋病的认识,龋 病,在以,细菌,为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病，主要表现为色、形、质的改变。,健康牙体结构,冠,根,牙釉质,牙本质,牙髓,牙骨质,牙周膜,根尖,龋 齿窝沟龋,光面龋,龋 齿,恒牙龋,乳牙龋,龋 齿,根面龋,龋病的危险因素,龋齿,四联因素,细菌因素,龋 齿,蛀 牙,虫 牙,“,释名,云：龋，朽也。虫啮之缺朽也。,”,张守节，,史记正义,在以,细菌,为主的多种因素影响下，牙硬组织发生的慢性、进行性、破坏性的感染性疾病,与龋病关系密切的细菌主要有,变形链球菌属,：,变形链球菌 远缘链球菌,（人类检出率）（,90%,）（,9%,）,乳杆菌属,：,干酪乳杆菌 嗜酸乳干菌,放线菌属,：粘性放线菌 内氏放线菌,其它 ：非变形链球菌,细菌因素,变形链球菌为主要致龋菌的依据,1,、,唾液或牙面的变链菌检出阳性率与龋病发生,呈平行关系。无龋者有,20,的人无此菌。,2,、,变链菌对糖类发酵产酸强，,PH,值可低于,5,以下,3,、,将蔗糖合成葡聚糖，后者与龋病的粘附有关,4,、,能接种复制。,5,、,能制成疫苗使动物免疫。,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,口腔放线菌,分 类 需氧情况,粘性放线菌 兼性厌氧菌 有氧环境中加入,CO2,生长好,内氏放线菌 兼性厌氧菌,溶牙放线菌 厌氧菌,依氏放线菌 厌氧菌,放线菌与老年人根面龋的发生有密切关系,口腔乳杆菌,特点,:,产酸力强、耐酸力高,与牙齿硬组织的亲和力很低,附着力小于链球菌，大量存在于龋洞中。,作用,:,加速龋病的发展,。,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,人类口腔正常菌丛中的主要致龋菌,致龋菌应具备的基本生物学特征：,粘附于牙面,形成牙菌斑,产酸,耐酸,能在低,pH,（,5.0,）环境中生长代谢。,牙菌斑（,Dental Plaque,）,粘附在牙齿表面或口腔其他软组织上的微生物群。它是由大量细菌、细胞间物质、少量白细胞、脱落上皮 细胞和食物残屑等组成。不能用漱口或用水冲洗的方法把它去除。,细菌粘附,营养维持,酸的宿集,危险因素,1、唾液内变形链球菌比例增加,2、唾液乳杆菌比例增加,3、牙菌斑呈酸性,4、牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加,一、牙齿,解剖形态,表面结构,排列,发育矿化,宿主因素,宿主因素,二、唾液,唾液是维持口腔生态环境的基地，物理清洁、抗附着、抗菌及缓冲。,任何造成唾液分泌障碍的原因都可以成为龋病的易感条件。,(1),成分,水、有机物、无机物、悬浮物（上皮细胞、,细菌、白细胞等）,电解质,：,Na+,、,K+,、,Ca,2+,、,Cl-,、,F-,HCO,3,-,、,PO,4,3-,等,有机物,：,粘液素和糖蛋白的复合物、淀,粉酶、乳铁质、尿素及其他低分子物质等,唾液,(2),缓冲能力,作用,：,维持口腔恒定,PH,值,主要缓冲作用者,：,碳酸氢盐缓冲系统,(HCO,3,-/H,2,CO,3,Pk1=6.1),占总缓冲力的,85%,磷酸盐系统,(HPO,4,2-,/H,2,PO,4,-,Pk2=6.8),唾液,(3),再矿化能力,龋的形成是唾液,PH,降低时釉质间歇性脱矿和,PH,值上升时再矿化现象长期交替进行的过程,口腔中,氟的水平,是釉质脱矿与再矿化速度的决定因子,唾液,宿主因素,三、行为和生活方式,四、危险因素：,1、牙与口腔,（1）牙发育 缺陷,（2）口腔医源性因素,（3）局部病理因素,2、唾液分泌障碍,3、既往病史与环境状况,宿主因素,1.,与牙釉质表面建立营养物质供给和离子交换的关系,2.,菌斑形成的物质基础,:,唾液粘蛋白,-,获得性膜的形成,凝集因子,-,促进细菌的附着,3.,无机物的作用,:,脱矿与再矿化,4.,唾液的分泌性免疫球蛋白,sIgA,、溶菌酶、乳化过氧化物酶等的抗菌作用,过多过频的糖摄取,酸性饮料,不良饮食习惯,饮食因素,临界值,pH,6 7891011121,奶,早餐,点心,奶,奶,午餐,食糖的,频率,比量更加重要,年龄趋势,幼年时,6,7,岁为患龋高峰，老年人的根面龋随年龄增长而增加,。,时间因素,龋病的预测与早期诊断,（一）易感因素预测,患龋经历,致龋微生物,唾液,全身健康状况,社会行为方面,龋病的预测与早期诊断,（二）社会行为预测,Dentocult SM试验,Dentocule LB试验,Cariostat试验,Dentobuff Strip试验,刃天青纸片法,定量PCR方法,龋风险评价,个体患龋风险,龋风险（,caries risk,）,一定时间内患龋或者,新,发龋损的可能性；确定易患龋的个体或人群，在龋病发生前给予一定的预防措施，防止龋病的发生。,龋活跃性（,caries activity,）,在,单位时间,内新龋的增值,(,新龋增值,/,时间,),龋风险的评价,临床检查,已有的龋患情况、,牙齿排列、外,形等,实验室检查,致龋菌评价,细菌产酸能力检测,唾液缓冲功能评价,问卷调查,社会经济地位、蔗糖摄入情况、,口腔健康行为,1.,常规临床检查,2.,X线诊断,3.特殊仪器检查,龋病的早期诊断,四川大学华西口腔医学院预防教研室,早期龋诊断的重要意义,预防，控制和治疗方式选择,以对疾病的正确诊断和病理变化的正确判断为基础；,保守治疗方式,/,非手术治疗,:,氟化物促进再矿化,抗微生物制剂,抑制龋活跃性,窝沟封闭,发现高龋风险个体，利于采取针对性措施,；,控制疾病进展，使龋病发展静止甚至愈合，避免过度脱矿和牙齿结构丢失；,评价防治措施的效果。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,视探诊技术,Visual-Tactile detection,依据颜色和质地,健康牙面,完整、光滑、有光泽、无染色,活动性病损,失去光泽，白色或者黄色，不透明；探诊有粗糙感；无临床可见的组织缺失。,静止性病损,白色，棕色或者黑色，但有光泽；探诊表面感觉质硬光滑。牙根或者牙本质处病损表现为黑色。,对新萌出牙齿和表面结构（病损）可能破坏,主观、定性,评价,新龋诊断标准（Nyvad指数）,龋失补指数记录代码,乳牙,恒牙,A,0,无龋,B,1,有龋,C,2,已充填有龋,D,3,已充填无龋,E,4,因龋缺失,-,5,因其它原因缺失,F,6,窝沟封闭,G,7,非龋全冠,-,8,未萌牙,W,T,外伤牙,N,9,不作记录,Nyvad,指数,0,健康,釉质透明度和密度正常,(,在健康的裂隙中可以有轻微的色斑,),1,活性龋,表面连续,釉质表面白色或黄色，不透明缺乏光泽；,用探针尖端轻探牙齿表面可感知粗糙,通常表面附有菌斑；,没有临床可以检查出来的实质性缺损,光滑的表面：靠近龈缘的典型龋损；,点隙,/,裂沟：窝沟形态完整；病损只延,伸在裂沟的侧壁；,Nyvad,指数,2,活性龋,(,表面失去连续性,),同,1,的标准。仅局限在釉质的表面龋损（微小龋洞）；,没有可用探针探测到的釉质表层下脱矿或松软的基底,3,活性龋,有龋洞,肉眼可轻易发现的釉质或牙本质龋；,轻探龋洞表层有松软或皮革样的感觉；,是,/,否涉及髓腔,Nyvad,指数,4,非活性龋,(,表面连续,),釉质表面苍白色、棕色或黑色；,釉质可能有光泽，且用探针轻探其表面时感觉坚硬光滑，没有临床可以探到的实质缺损；,光滑的表面：靠近龈缘的典型龋损；,点隙,/,裂沟：窝沟形态完整；病损只延伸在裂沟的侧壁上；,Nyvad,指数,5,非活性性龋,表面失去连续性,同,4,的标准；只出现在釉质中的局限性的表面龋损（微小龋洞）；没有可以用探针探测到的釉质的表层下破坏或松软基底,6,非活性龋,有龋洞,用肉眼可以容易的发现釉质或牙本质龋洞；,龋洞表面可能有光泽；,用探针轻探其表面坚硬光滑；,是,/,否涉及髓腔,Nyvad,指数,7,充填无龋,8,充填,+,活跃性龋损,成洞或未成洞龋损,9,充填,+,非活跃性龋,成洞或未成洞龋损,四川大学华西口腔医学院预防教研室,咬翼片放射检查,Bite-wing,支持器,平行投照技术,数字化技术,放射减影技术,放射检查新技术,用于邻面龋,四川大学华西口腔医学院预防教研室,龋损对荧光的影响,荧光的散射,激发光的屏障,发色团分子环境改变引起荧光淬灭,蛋白性发色团的丢失,E,D,四川大学华西口腔医学院预防教研室,定量光诱导荧光技术,Quantitative light-induced Fluorescence,（,QLF,）,氙灯产生波长,370nm,蓝光作为激发光，产生釉质自荧光（波长,520nm),；脱矿区将引起自荧光减弱，表现为暗区；图像可以存储、分析、定量评价以及传输；,四川大学华西口腔医学院预防教研室,激光荧光技术,DIAGNOdent/pen,来源于细菌代谢产物（原卟啉和,meso-porphyrins),，而不是脱矿本身；,使用特殊激光照射时，牙齿激发荧光强度将随表面的矿化程度改变而发生改变，其值能指示牙齿结构脱矿程度；,激光二极管发出波长,655nm,的脉冲光，口内检查头发出照射光和收集激发产生不同波的荧光，液晶屏上数字化定量显示荧光强度。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,DIAGNOdent/pen,激光荧光,龋检测仪,的原,理,使用固体激光,(,655 nm diode laser),当固定波长光波刺激时可以在牙面产生荧光反射,荧光的改变依据牙齿表面的矿化程度,.,这一改变的价值能指示牙齿结构的脱矿程度,四川大学华西口腔医学院预防教研室,DIAGNOdent pen,DIAGNOdent,的,使用方法,检查前先对牙面进行干燥,将尖头轻轻接触牙以使激光光线能进入牙的表面和需要测量的牙釉质,通过以垂直方式移动测量尖可能增加精确度,四川大学华西口腔医学院预防教研室,QLF,检查结果,四川大学华西口腔医学院预防教研室,电学检查,-ECM,Electrical Conductance measurement,结 构,牙釉质是电的不良导体。龋病发生时，随脱矿进行釉柱间形成间隙并充满富含离子的唾液，使釉质电阻大大降低成为电的导体。电阻下降程度与龋病损害的严重程度成正比。通过测量牙齿表面到髓腔的电阻值，可判断龋病发生情况。,龋病的电测定,(Electrical Caries Monitor,ECM,),测量牙齿的电阻,完整的牙齿绝缘好,脱矿的牙齿绝缘差,电极接触到牙本质,电阻迅速降低,光纤维透照技术,Fiber Optic Trans-Illumination(FOTI),光纤维透照技术,(,FOTI),龋患部位的光散射和吸收较正常多，牙本质龋在光透照下表现为褐色或桔黄色,牙釉质脱矿在光透照下表现为灰色暗带,清洁、干燥牙齿后进行观察，可以观测合面及邻面龋，发现牙釉质龋,作为传统视诊方法的补充,为确保检查结果,检查者须接受很好的培训,光透照,(FOTI),龋损部位,龋损部位,Score 1,Score 2,Score 3,Score 4,Examples of enhanced visual scoring,FOTI,的优点,更可靠地发现龋损,简单,经济,为学术界,接受,可靠性好,提供等级资料,已证明有效,四川大学华西口腔医学院预防教研室,增强光学检查,DIFOTI,在传统FOTI,的基础上，加上数字型,CCD,相机，将获得的数字影像输入电脑中运用专门程序进行显示和分析。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,增强光学检查,FOTI,Fibro-optic-trans-illumination,利用口内光纤探头将光源发出的高强度白光传导并照射在牙面,比较于周围的健康牙体组织,脱钙区域呈现黑色；,适合所有牙面，特别是邻面；,主观评价；,口内检查存在视野限制，不易准确观察；,图像无法记录。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,增强光学检查,DIFOTI,在传统,FOTI,的基础上，加上数字型,CCD,相机，将获得的数字影像输入电脑中运用专门程序进行显示和分析。,四川大学华西口腔医学院预防教研室,龋病诊断技术,龋病诊断,传统技术,视探诊,放射检查,-,根尖片,-,咬翼片,新技术,放射检查,-,数字化减影技术,增强视觉检查,-FOTI,-DIFOTI,电学检查,-ECM,激光光学检查,-QLF,-DIAGNOdent,超声学检查,其他,-OCT,四川大学华西口腔医学院预防教研室,早期龋检测技术的评价,设备,基本原理,是否,定量,能否诊断早期龋,适用解剖范围,结果输出形式,国外使用情况,国内使用情况,ECM,电学,半定量,Yes,根面龋,窝沟龋,数字,FDA,实验室,DIAGNOdent,光学,半定量,Yes,窝沟龋,数字,FDA,临床少量使用,QLF,TM,Clinic,光学,+,计算机技术,定量,Yes,光滑面龋,使用计算机技术，图形化,FDA,实验室,DIFOTI,光学,+,计算机技术,半定量,Yes,窝沟龋,邻面龋,使用计算机技术，图形化,FDA,未见报道,评价：传统诊断技术须有明显龋洞形成时能诊断；引进设备为非破坏性技术，操作性好，可以在龋病早期（未成洞）时做出判断，提供客观、定量的检测结果。特别是,QLF,技术利用计算机技术实现诊断结果的数字化、图形化、能即时显现，利于医患交流，利于资料存储和分析结果，利于定量动态监测。,龋病的预防,1.,发病率高，发病范围广，对健康危害大。,2.,治疗成本,预防成本,3.,通过病因控制措施，可以实现龋病的预防和治愈,为什么重视龋病防治？,患病情况,我国,5,岁儿童乳牙龋病的患病率为,66.0%,，,12,岁儿童恒牙龋病的患病率为,28.9%,，,35,44,岁中年人龋病患病率为,88.1%,，,65,74,岁老年人龋病患病率为,98.4%,。各年龄段龋均依次为：,3.50,、,0.54,、,4.51,、,14.65,。值得注意的是，,5,岁儿童,97%,的龋齿未经治疗，,12,岁组为,89%,，中老年人群的患龋的牙齿中有,78.9%,91.7%,的龋齿未治疗。,2005,年第三次全国口腔健康流行病学抽样调查,治疗成本,第一恒磨牙,窝沟封闭,60,树脂充填,180,根管治疗,600-10000,冠修复,300,烤瓷桥,1000,种植牙,10000,牙源性感染,对继承恒牙的危害,影响颌骨及颜面的生长发育,损伤口腔粘膜软组织,局部危害,疼痛,影响消化功能,影响语言功能,对心理的影响,对其他重要脏器的危害,全身危害,按龋病的自然发展过程，龋病的预防措施可从任何阶段介入，即贯穿于龋病发生前、后及转归的全过程。由于龋病发展各阶段的特点不同，龋病的预防可分为三级水平。,三级预防策略,初级预防（,primary prevention,）,病因预防（,etiology prevention,）：,在形成病理改变之前，,针对致龋因素而采取的预防措施，旨在减少人群中新生龋的发生。,一级预防注重强调自我口腔保健，健康教育与促进，以及特殊的防龋措施。,一级预防,口腔健康教育,制定营养摄取计划,建立合理的饮食习惯,定期口腔健康检查,合理使用各种氟化物防龋措施,进行窝沟封闭,防龋涂料,菌斑控制,一级预防,二级预防,龋病已进入病理形成期，但处于早期阶段，即牙已发生脱矿而尚未形成龋洞，所采取的适当的治疗措施。,包括定期检查、早发现、早诊断（包括使用,X,线片辅助诊断）、早治疗龋病，并作早期龋的预防性充填治疗，阻止龋病的继续发展和加重。,三级预防,属于治疗范畴，是指龋病已发展到严重和晚期阶段，应最大限度的控制龋损、充填患牙、修复失牙、恢复牙的正常形态和功能。,对因龋病而引起的牙髓病、根尖周病的患牙进行牙髓治疗；,对因牙冠或牙根严重破坏而成为残冠、残根的病牙予以拔除；,修复牙体组织的缺损和牙的缺失。,坚持日常的,刷牙,习惯，减少菌斑在牙面上的堆积,牙菌斑控制,牙菌斑控制,牙线,牙签,邻间刷,牙龈按摩器,洁治,1.,洗必泰,(Hibitine),，又名氯已定。,机制：与菌细胞的阴离子如磷酸根作用，使胞壁通 透性增强而进入胞壁中使胞浆沉淀而灭菌。,2.,枸橼酸锌或氯化锌,3.,氟化物,4.,天然植物抗菌剂如厚朴、五倍子、,金银花、血根草、大黄、黄芩、甘草等,牙菌斑控制,氟化物,Helps harden the tooth enamel,抑制脱矿,促进再矿化,富氟环境发生再矿化促进磷灰石溶解性下降,局部氟化物抑制细菌产酸,抑制糖吸收和代谢的细菌酶,目前未发现细菌抵抗性,含氟牙膏,可降低龋病约,25%,。牙膏是自我保健维护口腔健康的必用品，是许多发达的工业化国家龋病发病率大幅度下降的主要原因之一。每天早晚使用含氟牙膏刷牙。,注意事项：、,6,岁以下应在父母与医生监督与指导下使用。,、在饮水氟含量过高，有氟病流行的地区不推荐使用含氟牙膏。,（,1,）含蔗糖食品的限制,频率和量,（,2,）糖代用品的开发,甜味剂：木糖醇、苷露醇、甜菊糖,含糖食品的控制和糖替代品,木糖醇,有什么作用,抑制变形链球菌产酸,减慢变形链球菌生长,减少牙菌斑形成,减少唾液中变形链球菌数目,预防急性中耳炎,(Soderling et al.,Caries Res,1997;Uhari et al.,Vaccine,2000,;Soderling et al.,Caries Res,2001,;Kakuta et al.,Caries Res,2003),口香糖防龋,不是清洁口腔的基本方法,不能代替刷牙和牙线,推荐食用方法是餐后或零食后咀嚼,20,分钟,窝沟封闭,不去除牙体组织，在,he,面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。,作用,-,断绝窝沟中细菌的营养来源，预防龋病发生；阻止早期龋损的发展，用于龋损未成洞前的治疗,。,窝沟封闭,(1)免疫防龋,变链疫苗,接种方法：口腔内局部注射、口腔外皮下注射、肌肉注射或口服,防龋方法研究方向,(2),激光防龋,激光防龋的作用：,激光可融化牙釉质形成具有抗酸性的,玻璃状物质,。,(Stern,等,),激光的物理性能可促进牙齿表面涂氟,的效果，增加氟化物在釉质表面的透入。,经过激光照射的牙釉质在脱钙液中脱,钙量较少。,防龋方法研究方向,激光防龋,国内研究：使用,Nd-YAG,激光对离体牙进,行的研究表明，经激光照射后釉质抗酸性,增强表层下脱矿现象减轻，但釉质硬度未,见明显变化。,问题：激光器件的稳定性、机械操作,的灵活性与可行性等。,防龋方法研究,(3),替代防龋,利用微生物的,拮抗作用,将非致龋的,微生物移植于菌斑内以代替致龋性微生,物，从而达到防龋的目的称替代防龋。,防龋方法研究,Thank You,