椎管内麻醉-椎管内解剖.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,哈医大二院麻醉科 薄玉龙,Chapter 10,I,ntraspinal,A,nesthesia,（椎管内麻醉）,概 念,椎管：蛛网膜下隙、硬脊膜外间隙,椎管内麻醉分类：,蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，使,脊神经前后根阻滞的麻醉方法,简称脊麻,硬膜外间隙阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使,脊神经根阻滞的麻醉方法，,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉,椎管内解剖,四个生理弯曲,脊椎的结构,脊椎的结构,韧带,韧带,韧带,韧带,脊髓与脊神经,脊髓与脊神经,脊髓与脊神经,脊髓节段与棘突尖的对应关系,脊髓节段 棘突尖C,7,C,6,T,6,T,4,L,1,T,10,L,3,T,11,S,1,T,12,脊髓被膜及,椎管内腔隙,第一节蛛网膜下隙阻滞,subarachnoid,space block,（一）局麻药液：,脑脊液比重为,1.0031.009,1,、轻比重：用较大量（,616 ml,）注射用水稀释局麻药,阻滞特点接近等比重，但无其缺点，仍用,2,、等比重：配制麻烦、麻醉平面的不确定,很少采用,3,、重比重：加适当量葡萄糖（,5%10%,）,1.020,效果确切，范围易于调整，最为常用,一、概 述,（二）分类,1,、高位脊麻：感觉阻滞平面超过,T,4,者,2,、中位脊麻：感觉阻滞平面在,T,5,T,9者,3,、低位脊麻：感觉阻滞平面在,T,10,以下者,4,、鞍麻：阻滞范围局限于会阴及臀部者,5,、单侧腰麻：阻滞作用只限于（主要限于）一侧下肢,一、概 述,（一）脑脊液的生理,1,、脑脊液量：成人,120150 ml,6070 ml,-,脑室,3540 ml,-,颅蛛网膜下隙,2535 ml-,脊蛛网膜下隙,2,、脑脊液性质：,（,1,）透明澄清，,pH=7.4,，比重,1.0031.009,（,2,）似淋巴液，但淋巴细胞少，无红细胞,（,3,）葡萄糖,2.54.5,mmol,/L,、蛋白质,0.100.25 g/L,二、,阻滞机制及对生理的影响,（一）脑脊液的生理,3,、脑脊液压力,（,1,）体位：平卧,100 mmH,2,O,侧卧,-70170 mmH,2,O,坐位,-200300 mmH,2,O,（,2,）随静脉压上升而增高,（,3,）老年人及脱水病人则降低,（,4,）血液渗透压改变、,PaCO,2,升高、脑脊膜感染,或化学物质刺激时升高,二、,阻滞机制及对生理的影响,（二）蛛网膜下隙阻滞的作用,1,、直接作用,（,1,）作用部位：,脊神经前根、后根、脊髓,脊神经：局麻药浓度,-,后根,前根,后根神经节,交感、感觉,N,f,无髓鞘，敏感、低浓度即可阻滞,运动,N,f,有髓鞘，敏感性较差、高浓度才能阻滞,脊髓：后柱、侧柱,前柱、灰质后角,灰质前角,途径：,脑脊液,-,软膜,脊髓浓度梯度，透过软膜直达脊髓,沿,Virchow,-Robin,间隙穿过软膜达脊髓深部,二、,阻滞机制及对生理的影响,（,2,）阻滞顺序：自主,N,f,感觉,N,f,运动,N,f,、本体感觉,f,消退顺序与阻滞顺序则相反,阻滞,N,f,顺序：血管舒缩,寒冷刺激,温感,对不,同温度的辨别,慢痛,快痛,触觉,运动麻痹,压力感,本体感,（,3,）阻滞平面：交感,N,阻滞平面比感觉消失平面高,24N,节段,运动,N,阻滞平面比感觉消失平面低,14N,节段,（,4,）局麻药临界浓度：阻滞不同的神经纤维需不同的浓度,二、,阻滞机制及对生理的影响,2,间接作用（全身影响）：自主神经麻痹所产生的生理影响1,）循环系统,BP,：脊麻,交感,N,节前,f,阻滞,小,A,、,V,扩张,回心血量,COBP,感觉阻滞平面愈高，发生率、幅度愈高,周围循环变化：交感,N,阻滞,小,A,扩张,周围血管阻力,HR,：中、低位脊麻,V,压,右房压,V,心脏反射,HR,高位脊麻,心加速神经麻痹,心动过缓,CO,：脊麻,HR,缓慢、,SVCO,二、,阻滞机制及对生理的影响,心脏功能：脊麻,周围血管扩张,左室后负荷,心脏作功,冠状动脉血流量：脊麻,MAP,冠状动脉血灌流量,（,2,）对呼吸的影响,阻滞平面上移,肋间肌麻痹广泛,通气量不足,高位脊麻,CO,肺,A,压、肺血容量,肺泡无效腔,PaO,2,、,PaCO2,脊麻平面过高,支配支气管平滑肌的交感,N,f,阻滞,诱发支气管痉挛,二、,阻滞机制及对生理的影响,（,3,）对胃肠道影响,脊麻,交感,N,f,阻滞,迷走,N,占优,胃蠕动增强、胃液分泌,幽门及奥狄括约肌均松弛,胆汁返流,肠曲收缩力增强,肠痉挛性疼痛,恶心呕吐：胃肠蠕动增强、胆汁返流入胃、低血压、脑缺氧、,手术牵拉内脏,奋乃静,2.55 mg,或甲氧氯普胺,1020 mg,注射,对肝脏无直接损害，但持续性低血压,有病肝脏功能恶化,二、,阻滞机制及对生理的影响,（,4,）对生殖泌尿系统影响,脊麻,BP,至,80 mmHg,肾血流量、,GFR,35 mmHg,肾小球滤过停止,脊麻,副交感,N,阻滞,膀胱平滑肌松弛,尿潴留,二、,阻滞机制及对生理的影响,（一）适应证,1,、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修补术、,膀胱手术、子宫及附件手术等,2,、肛门及会阴部手术：痔切除术、肛瘘切除术等,3,、下肢手术：骨折或脱臼复位术、截肢术等,（二）禁忌证,1,、中枢神经系统疾病：脊髓或脊,N,根病变为绝对禁忌,2,、全身性严重感染：穿刺,致病菌入蛛网膜下隙,急性脑脊膜炎,三、,临床应用,3,、高血压并存冠状动脉病变应慎用或不用,4,、休克病人绝对禁用脊麻,5,、慢性贫血病人血容量无显著减少，可考虑低位脊麻，,中位以上脊麻禁用,6,、脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻,7,、老年并存心血管疾病、循环储备差、不耐受,BP,波动,仅选低位脊麻,8,、腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠,9,、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人,三、,临床应用,（三）麻醉前准备和麻醉前用药,1,、术前访视病人,（,1,）是否适宜、有无禁忌,（,2,）确定：何种脊麻，局麻药种类、剂量、浓度、配制,病人体位和穿刺点,（,3,）麻醉过程可能出现的问题，如何防治,2,、麻醉前用药：用量不宜过大，病人应清醒,调节阻滞平面,三、,临床应用,（四）常用局部麻醉药,1,、普鲁卡因,（,1,）剂量：成人,100150 mg,，鞍麻,50100 mg,小儿可按年龄和脊柱长度酌减,（,2,）浓度：,5%,，最低,25%,，最高浓度为,6%,（,3,）作用：,15 min,起效，持续,4590 min,短小手术,5 min,内调平面，否则平面固定，无法调,（,4,）配制：,5%,重比重液,三、,临床应用,2,、丁卡因,（,1,）剂量：,1015 mg,，最高,20 mg,（,2,）浓度：,0.33%,，最低,0.1%,（,3,）作用：起效慢,510 min,，持续,23 h,20 min,平面固定,不易调控,（,4,）配制：,1-1-1,重比重液,三、,临床应用,3,、利多卡因,（,1,）剂量：,100 mg,，最高,120 mg,（,2,）浓度：,2%3%,（,3,）作用：,13 min,起效，维持,75150 min,易弥散，平面不易有效控制,（,4,）配制：重比重液,三、,临床应用,4,、布比卡因,（,1,）剂量：,812 mg,，最多不超过,20 mg,（,2,）浓度：,0.5%0.75%,（,3,）作用：,510 min,起效，维持,22.5 h,平面调节不可过急，以免过高,（,4,）配制：重比重液,三、,临床应用,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 维持,药,(mg),浓度 时间 时间,(%)(min)(min),普鲁,100150 50100,重,150mg,晶粉,56 15 4590,卡因,+5%G 2.75ml,+0.1%,肾,0.25ml,丁,510 46,重1%,丁卡因,1ml 0.33 510 120180,卡因,+10%G1ml,+3%,麻黄,1ml,布比,612 36,重,0.50.75%,布,2ml 0.330.5 1015 180240,卡因,+10%G0.8ml,+0.1%,肾,0.2ml,常用局部麻醉药,（五）蛛网膜下隙穿刺术,1,、体位：重比重液,侧卧、术侧向下,轻比重液,侧卧、术侧向上,鞍区麻醉,坐位,2,、穿刺部位：,L,34,或,L,23,3,、穿刺方法,（,1,）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感,（,2,）侧入法：中点旁开,1.5 cm,、与皮肤成,75,角,韧带钙化老年人、脊椎畸形、,间隙不清楚的肥胖病人,三、临床应用,（五）蛛网膜下隙穿刺术,1,、体位：重比重液,侧卧、术侧向下,轻比重液,侧卧、术侧向上,鞍区麻醉,坐位,2,、穿刺部位：,L,34,或,L,23,3,、穿刺方法,（,1,）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感,（,2,）侧入法：中点旁开,1.5 cm,、与皮肤成,75,角,韧带钙化老年人、脊椎畸形、,间隙不清楚的肥胖病人,三、,临床应用,（五）蛛网膜下隙穿刺术,1,、体位：重比重液,侧卧、术侧向下,轻比重液,侧卧、术侧向上,鞍区麻醉,坐位,2,、穿刺部位：,L,34,或,L,23,3,、穿刺方法,（,1,）直入法：穿刺针与病人背部垂直，“落空”感,（,2,）侧入法：中点旁开,15 cm,、与皮肤成,75,角,韧带钙化老年人、脊椎畸形、,间隙不清楚的肥胖病人,三、,临床应用,（六）阻滞平面的调节,1,、判断：针刺皮肤测痛,2,、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重,速度、针尖斜口方向,（,1,）穿刺部位,脊柱生理曲度：仰卧时，,L,3,最高，,T,6,最低,L,23,穿刺注药,仰卧药液向胸段移动,麻醉平面偏高,L,34,或,L,45,穿刺注药,仰卧药液向骶段方向移动,麻醉平面偏低,三、,临床应用,体表解剖标志及脊神经支配,体表部位 脊,N,支配,甲状软骨,C,2,胸骨柄上缘,T,2,两乳头两线,T,4,剑突下,T,6,肋弓下缘,T,8,平脐,T,10,耻骨联合,T,12,（六）阻滞平面的调节,1,、判断：针刺皮肤测痛,2,、影响因素：间隙、体位、身长、剂量、浓度、比重,速度、针尖斜口方向,（,1,）穿刺部位,脊柱生理曲度：仰卧时，,L,3,最高，,T,6,最低,L,23,穿刺注药,仰卧药液向胸段移动,麻醉平面偏高,L,34,或,L,45,穿刺注药,仰卧药液向骶段方向移动,麻醉平面偏低,三、,临床应用,（六）阻滞平面的调节,腹部手术,易选,L,23,；下肢及会阴肛门手术,L,34,以下,（,2,）体位和比重：是调节麻醉平面的两个重要因素,注药后应在,510 min,之内调节体位,重比重向低处流，轻比重液向高处流,（,3,）注药速度：速度愈快，范围愈广,速度愈慢，药物愈集中，麻醉范围愈小,注射速度,l ml/5,秒,（,4,）穿刺针斜口方向：向头侧，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升,三、,临床应用,（七）麻醉中管理,1,、血压下降和心率缓慢,（,1,）补充血容量：快速输液,200300 ml,（,2,）缩血管药物：麻黄碱,510 mg,iv,可重复,或间羟胺,（,3,）心率缓慢,阿托品,0.250.3 mg,iv,2,、呼吸抑制：迅速吸氧，行扶助呼吸,3,、恶心、呕吐：控制麻醉平面过高及血压下降,三、,临床应用,四、蛛网膜下腔阻滞并发症,低血压,平面过高,恶心呕吐,尿潴留,穿刺损伤：脊麻后头痛、背痛、颅神经受累,神经并发症：穿刺损伤化学或细菌性污染、,马尾综合征、蛛网膜下腔出血、,脊髓缺血、脊髓炎,（一）低血压,：脊麻最常见并发症,1,、原因：脊麻,交感,N,广泛,(-),静脉回流,COBP,静脉回流,的程度同交感,N(-),的范围及体位相关,2,、危险：,BP,心肌、脑缺血（尤合并心脑血管疾病的病人）,3,、处理：,（,1,）麻醉前扩容，输注,5001000ml,晶体或胶体液；,（,2,）如,BP,仍不能维持，可头低位,510,的以改善静脉回流；,（,3,）,BP,仍不升,血管加压药，麻黄碱,510mg,；,4,、注意：,（,1,）,MAP,不低于基础值的,20%,（,2,）胎盘供血依赖于母体血压，孕妇收缩压不能,100 mmHg,（二）平面过高,1,、表现：恶心呕吐、低,BP,、心动过缓、,呼吸困难或暂停、意识不清,2,、原因：注药过快,平面升至上胸段或颈段,1ml/5s,3,、处置：,（,1,）给氧、辅助呼吸，必要时行气管内插管控制呼吸,如果局麻药用量不大，此情况较短暂，呼吸功能,很快可恢复,（,2,）恢复血压：输液、调节体位、升压药、阿托品,（三）恶心呕吐,：发生率高达,13%42%,1,、原因：,（,1,）脊麻,BP,过低,脑缺氧,呕吐中枢,(+),恶心呕吐,低,BP?,（,2,）术中牵拉,迷走,-,迷走反射,(+),恶心呕吐,2,、处置：纠正低,BP,，静注氟哌啶、恩丹西酮，静注阿托品,（四）尿潴留,1,、原因：脊麻,S,24,(-),膀胱张力丧失,膀胱过度充盈,2,、影响：膀胱过度充盈,刺激腹膜,BP,、,HR,3,、处置：导尿，可自行恢复,（五）穿刺损伤引起的并发症,：,背痛,：,发生率,25%,1,、原因：,（,1,）穿刺,韧带及骨膜损伤、肌肉血肿、反射性肌痉挛,背痛,（,2,）脊麻,肌肉松弛,+,长时间平卧,腰背部肌肉、韧带,劳损,腰背痛,（,3,）注意：,慢性腰背疼痛综合征病人更易引起疼痛，应尽量避免脊麻,脊柱手术史，再行腰穿，更易反射性肌紧张，亦应避免,2.,预防：穿刺轻柔，避免粗暴,体位：头、腰背、蝈窝垫薄枕,正常生理弯曲,肌肉松弛,避免牵拉引起软组织损伤,3.,处置：休息、局部理疗及口服止痛药,肌肉痉挛所致，可行痛点局麻药注射封闭,通常保守治疗后,48 h,可缓解,须排除神经损伤的可能性,脊麻后头痛,：,最常见脊麻并发症，发生率,330%,1,、表现：搏动性疼痛,（,1,）部位：多枕部、顶部或额部,（,2,）特点：受体位影响，直立位,(,抬头、坐起,),加重，,平卧则好转,（,3,）常于第一次抬头、直立、离床活动时突然出现,（,4,）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鸣,（,5,）,穿刺后,612 h,内发生，,多持续,4,天，也有,1,周，,个别,15,个月,2,、影响因素：,（,1,）性别：女性,14%,，男性,7%,（,2,）年龄：,2040,岁多见,50,岁,（痛阈,、脑血管弹性,）,（,3,）精神因素：过分紧张发生率高，故事先避免提及或暗示,有头痛、偏头痛史者更易出现，应尽量避免,（,4,）穿刺针口径：针越粗发生率越高，应选细针，,2526 G,（,5,）操作：斜面与硬膜纤维平行，损伤少，脑脊液漏出最少,垂直则切断纤维多，穿刺孔大，漏出增多,背过度弯曲，硬膜绷紧，穿刺孔大，应自然弯曲,（,6,）局麻药中加入辅助剂：加葡萄糖发生率,，加芬太尼,3,、原因：,（,1,）低压性头痛：硬膜血管少，血供差，针孔不易愈合,(,约需,2W),脑脊液不断流出,丢失,生成,颅内压,颅内血管扩张,血管性头痛,血管扩张在小脑幕以上,第,5,对颅神经传递,头前部痛,小脑幕以下,第,9,、,10,对颅神经,头后部痛,颈,13,脊神经,颈部痛,（,2,）高压性头痛：穿刺时致热源、消毒液、滑石粉、穿刺出血,蛛网膜下腔,化学刺激,假性脑脊膜炎,脑脊液生成增快,颅内压,头痛，伴喷射状呕吐、颈项强直,4,、预防：,（,1,）病人准备：麻醉前解释时避免暗示有头痛的可能性,麻醉后仰卧位，减少脑脊液漏出,补液：麻醉前口服，必要时静脉补液,术中及时纠正低,BP,术日进液,2500ml,术后数天口服或静点,25004000ml/d,（,2,）操作注意：自然侧卧位，脊背略弯曲，不过度屈背,消毒后应擦净，避免消毒液与麻药相混,穿刺、注药时严格无菌操作,选用,2526G,穿刺针，斜面与硬膜纤维平行,5,、治疗：,（,1,）轻度头痛：静卧,23,天可自愈，针灸,（,2,）中度头痛：平卧，补液（,25004000 ml/d,）,镇静药（安定、咪唑安定）,镇痛药（度冷丁）,静脉,/,口服咖啡因,收缩脑血管,（口服,300 mg,或,静滴,500mg/1000ml,林格液）,（,3,）重度头痛：上述措施,硬膜外输注生理盐水：,1015 ml/,次，,1525 ml/h,、,滴注,24h,硬膜外充填血：硬膜外充填血,封住穿刺孔,注入无菌自体血,1020ml,，,24h,后未减轻头痛可重复使用,90%95%,有效，可引起背痛等不适,颅神经受累,：,外展神经、听神经多见,1.,原因：脊麻,脑脊液外漏,脑脊液量,减弱脑脊液对脑组织的,衬垫作用,直立或坐起时，脑组织因重力下垂,颅神经受,牵拉、缺血,神经功能损害,2.,外展神经麻痹,（,1,）最长，易受累,斜视、模糊、复视及不易聚焦,（,2,）常单侧,(,右,),，,68d,出现，持续,13m,，,少数,1y,恢复,3.,听神经障碍：脊麻后,8d,出现听力减退甚耳聋，持续,6m,或更久,4.,其他颅神经受累：动眼神经、滑车神经、面神经及失明,，少见,（六）神经并发症,：,是脊麻后严重的并发症,1,、穿刺损伤：,少见，同一部位多次腰穿容易损伤,尤其当进针方向偏外侧时，可刺伤脊,N,根,表现为一或两根脊神经根炎的症状,2,、化学或细菌性污染,（,1,）原因：,细菌、清洁剂或其它化学物质污染局麻药,神经损伤,清洁剂或消毒液清洗脊麻针头,无菌性脑膜炎,（,2,）预防：使用一次性脊麻用具可避免无菌性,/,细菌性脑膜炎,3,、马尾综合征,（,1,）原因：局麻药防腐剂二硫化钠误入蛛网膜下腔,N,损伤,高浓度（,5%,）利多卡因,神经损害,（,2,）表现：脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复,N,系统,-,鞍骶,N,受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹,恢复异常缓慢,（,3,）预防：二硫化钠禁用于防腐剂,脊麻时利多卡因浓度不应,2%,总量不应,60100 mg,4,、粘连性蛛网膜炎：,（,1,）急性脑脊膜炎刺激严重，续发性出现增生性改变及纤维化,粘连性蛛网膜炎,（,2,）脊麻后数周或数月出现症状,（,3,）症状：逐渐出现,感觉,-,疼痛,感觉异常,渐重,感觉丧失,运动,-,无力,最后完全性松弛性瘫痪,尸检,-,脑脊膜慢性增生性反应,脊髓纤维束及脊,N,前根退化性改变,硬膜外间隙及蛛网膜下隙粘连闭锁,（,4,）不一定由麻醉药引起，穿刺带入的具有刺激性异,物及化学品、高渗,G,、蛛网膜下隙出血均可引起,5,、蛛网膜下腔出血：,（,1,）服抗凝剂可出现自发性蛛网膜下腔出血,（,2,）反复腰穿损伤血管也可导致持续性出血,（,3,）,服用抗凝药物禁忌脊麻,6,、脊髓缺血：,非常罕见，脊髓前动脉损伤或严重低血压,脊髓供血不足,7,、脊髓炎：,局麻药对含髓磷脂组织的影响,注意：,一旦出现神经系统并发症，应对神经系统全面检查,并请专科医师进行会诊,最好的预防是操作谨慎，一旦腰穿困难，最好放弃,1,、蛛网膜下隙阻滞起效快、效果确切，,但作用时间受限，常不能满足较长,时间手术要求,2,、以往针内导管,脑脊液自针孔大量漏出,腰麻后头疼,、马尾综合征发生率,没能在临床广泛应用,五、连续蛛网膜下隙阻滞,（,Continuous Spinal Anesthesia,，,CSA,）,3,、导管技术改进：新型,CSA,导管,-,管内针芯,（,1,）确认导针进入硬膜外腔，便将该导管通,过导针穿刺进入蛛网膜下隙,（,2,）导管与硬脊膜间不存在间隙脑脊液外漏,PDPH,发生率,（,3,）导管相对较粗,局麻药迅速通过并与脑脊,液充分混合,局部局麻药浓度过高所致马,尾综合征的发生,五、连续蛛网膜下隙阻滞,（,Continuous Spinal Anesthesia,，,CSA,）,4,、根据药代动力学特点，在首次给药后,6090 min,追,加一次（首次剂量的,1/21/3,），术中根据需要追加,维持量，直至手术结束,5,、优点：病人平卧位后通过蛛网膜下隙导管分次给,予小剂量局麻药,准确调节阻滞平面,体位变动和麻醉平面过高对循环的影响,局麻药用量不足,平面过低,五、连续蛛网膜下隙阻滞,（,Continuous Spinal Anesthesia,，,CSA,）,6,、适于：老年病人和循环状况不稳定的病人,7,、虽然,CSA,具有麻醉效果确切、血流动力学平,稳、副作用少等优点，但对操作技术和无菌,条件要求相对较高，否则容易出现蛛网膜下,隙出血和感染等严重并发症,五、连续蛛网膜下隙阻滞,（,Continuous Spinal Anesthesia,，,CSA,）,第二节硬脊膜外阻滞,Epidural Anesthesia,（一）概念：,将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊,N,根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹,简称硬膜外阻滞,1,、单次法：,穿刺后将预定的局麻药全部注入硬膜外间隙,缺乏可控性，易发生严重并发症，已罕用,2,、连续法：,硬膜外间隙置入塑料导管，根据病情、手术范围,和时间，分次给药,麻醉时间,、并发症,目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞分次给药,一、,概 述,（二）分类,1,、高位硬膜外阻滞：,C,5,T,6,甲状腺、上肢或胸壁手术,2,、中位硬膜外阻滞：,T,6,12,腹部手术,3,、低位硬膜外阻滞：腰部各间隙,下肢及盆腔手术,4,、骶管阻滞：骶裂孔穿刺,阻滞骶,N,肛门、会阴部,一、,概 述,（一）局麻药作用的部位,EA,时，局麻药作用途径：,椎旁阻滞、,根蛛网膜绒毛阻滞脊,N,根,弥散过硬膜入蛛网膜下隙,“,延迟”的脊麻,二、,阻滞机制及生理影响,局麻药在硬膜外间隙的散布途径,局麻药注入硬膜外隙,沿硬膜外隙上下散布,经毛细血管入,V,渗出椎间孔 在根硬膜墨汁套囊处 透过硬脊膜及蛛网膜,（透过蛛网膜绒毛）,椎旁神经阻滞 根蛛网膜下隙,神经束膜下散布 神经根阻滞,软膜下散布 进入脑脊液,周围神经阻滞,（二）局麻药在硬膜外间隙的扩散,1,、局麻药的容量和浓度,（,1,）容量：,EA,“量”因素，大容量,阻滞范围广,（,2,）,浓度：,EA,“质”因素，高浓度,阻滞更完全,高浓度,范围较广,（,3,）阻滞质量,=,（浓度,容量）,既要有足够范围，又要阻滞完全,二、,阻滞机制及生理影响,2,、局麻药注射的速度,（,1,）快速推注,利于药扩散,较宽广的阻滞平面,（,2,）注射过快,增加血管对局麻药吸收量,阻滞的神经节段增加有限,（,3,）注射过快,眩晕不适，故不可取,（,4,）注射速度：,0.30.75 ml/s,3,、体位：,很少采用体位来控制阻滞平面,侧卧时体位低的一侧麻醉范围较宽广,二、,阻滞机制及生理影响,4,、身高,（,1,）膜外间隙容积与硬膜囊长度（身高）成正比,高身材的病人应相应增加局麻药量,（,2,）身高与局麻药量相关系数很小（,r=0.34,）,除非过高或过矮，一般用药量无多大差异,5,、年龄：,用量与年龄相关,（,1,）,4,岁椎管增长，,1820,岁停止，此后年龄,药量,（,2,）原因：硬膜外间隙基质成分改变,胶原纤维,、粘多糖比例,，,N,元减少、分散,硬膜外组织对局麻药扩散的障碍作用也,利于扩散,二、,阻滞机制及生理影响,6,、妊娠：,足月孕妇用量仅为,1/3,（,1,）,足月子宫压迫下腔,V,部分下肢盆腔器官,V,血分流到椎管,内,V,丛,V,怒张,硬膜外间隙有效容积,扩散平面,（,2,）内分泌改变的影响,局麻药在硬膜外间隙基质内扩散，有赖于基质中的自由液体,及胶体的比例含量，也赖于基质中蛋白质与粘多糖间的比例,孕激素、雌激素,基质中的胶原纤维,，粘多糖的比值,，,在基质中成网状结构，其间自由液体,利于局麻药扩散,二、,阻滞机制及生理影响,二、,阻滞机制及生理影响,7,、动脉硬化,（,1,）硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少,（,2,）等量局麻药，被阻滞的,N,节段增加,40%50%,（,3,）起效时间却延缓,35%,（,4,）原因：,N,元,、基质,吸收局麻药,N,组织较分散,局麻药扩散缓慢,（,5,）相对大剂量,扩散广,累及颅,N,脑,N,阻滞或昏迷,8,其他,：,脱水、休克、恶液质,N,阻滞需要量,（三）硬膜外间隙的压力：,1,、硬膜外间隙呈现负压,（,1,）出现率：颈部、胸部最高，腰部次之，骶管无,（,2,）负压大小：,C,-2-6 cmH,2,O,T-2-9 cmH,2,O,L,+2-6 cmH,2,O,（,3,）颈胸部负压是由胸膜腔负压通过椎间孔传递而来,（,4,）腰部负压可能是穿刺过程硬膜被推开的结果,（,5,）影响因素,咳嗽、屏气、妊娠,负压变小、消失，甚至正压,侧卧,硬膜外间隙压力升高,12 cmH,2,O,二、,阻滞机制及生理影响,（四）硬膜外阻滞的影响,1,、中枢神经系统,（,1,）注药后有一过性的脑脊液压,，快注,短时间头晕,（,2,）局麻药过量或注入,V,丛,大量局麻药进入循环,惊厥,（,3,）连续,EA,：较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进,入循环易耐受，无惊厥、低,BP,（,4,）间接影响：阻滞后低血压引起的,二、,阻滞机制及生理影响,2,、心血管系统,（,1,）神经性因素,节段性阻滞交感,N,传出纤维,阻力血管、容量血管扩张,平面,T,4,心交感,N,纤维麻痹,HR,、,射血力量,（,2,）药理性因素,硬膜外局麻药吸收,平滑肌抑制,+-,受体,(-)CO,（酸血症时此抑制作用更严重）,肾上腺素吸收,-,受体,(+)CO,、周围阻力,（,3,）局部因素：注药过快,脑脊液压,反射性短暂血管张力、,CO,二、,阻滞机制及生理影响,3,、呼吸系统：,取决于阻滞平面的高度（运动,N,阻滞范围）,（,1,）阻滞平面的影响：愈高影响愈大,感觉阻滞平面,利多卡因,布比卡因,浓度：,2%,通气功能,，,1.5%,影响小,0.8%1%,对运动,N,影响最小,二、,阻滞机制及生理影响,3,、呼吸系统：,（,3,）老年、体弱、久病、过度肥胖,+,阻滞平面过高,原通气储备不足进一步低落，甚至呼吸困难,（,4,）其他因素：,术前用药、辅助用药,呼吸中枢,(-),手术操作：开腹、脏器牵引、填塞、手术体位,干扰肺通气,加重,EA,对呼吸功能影响,二、,阻滞机制及生理影响,4,、内脏,（,1,）对肝、肾无直接影响，低,BP,功能暂时减退,（,2,）,BP 10ml,致死,2.,表现：,(1),空气,椎静脉丛,静脉系,右心房,心脏收缩搅拌空气成泡沫,舒张期入右室,气栓量大,气团阻塞肺动脉出口,右室,排空受阻、肺动脉气栓,气体交换障碍，缺氧、紫绀,继而喘息性呼吸，迅速意识丧失、呼吸停止,随后血压剧降，心跳停止,(2),并存房缺、室缺、肺静脉异常交通,气栓入动脉系,阻塞左心室,心脏无输出,心跳骤停；,阻塞冠状动脉,心绞痛，继而血压下降、意识丧失、心跳停止；,阻塞脑动脉,全身强直，阵挛性惊厥，视网膜血管内气珠。,3.,处理：,(1),静脉气栓：头低左侧卧位,气栓停留在右心房被心搏击碎,避免,防气栓上行入脑 形成气团阻塞,(2),房、室缺：左侧半俯卧位左右冠脉开口处最低位,防冠脉气栓,(3),心脏骤停：胸外心脏按压,23min,，,无效开胸按压、心室穿刺抽气,同时进行复苏,（五）导管折断：,发生率,0.057%0.2%,1.,原因：,(1),穿刺针割断：导管尖端越过穿刺针斜面后不能继续进入,错误地,拔出导管,已进入的部分被锐利的穿刺针斜面切断,正确方法：穿刺针连同导管一并拔出，然后再穿刺,(2),导管质地不良：多次使用后易变硬变脆,使用一次性导管,需留置导管，不宜,72h,需继续保留,更换导管,/3d,，导管穿出皮肤部位，,应用棉纤维衬垫，避免呈锐角弯曲,(3),拔出困难：骨关节炎病人椎板或韧带夹住导管,拔管困难,强力拔出会拉断导管,措施：使病人再处于原穿刺时相同的体位，慢慢拔出；,椎肌群强直者：热敷或在导管周围注射局麻药；,再插入钢丝管芯至皮下，在钢丝衬托下慢慢拔出。,(4),置管过深：在硬膜外腔置管过长，易于围绕成结，强拔拉断,措施：切开各层组织直至圈结部位，取出导管；,留置导管,3,天,导管周围形成管道,利于拔出导管；,硬膜外腔留置,23cm,为宜，避免打结,2.,处理：原则是尽可能取出。,无需手术：但导管残端不易定位；,X,线很难与骨质分辨；,残留导管多不引起并发症；取管时创伤较大。,应向病人及家属解释清楚，同时继续观察。,如术毕时断管且断端在皮下，可在局麻下作小切口取出。,二、广泛硬膜外阻滞及全脊麻：,（一）全脊麻：,发生率平均为,0.24%,1.,原因：穿刺针斜面部分进入蛛网膜下腔,脑脊液不易流出,误注入硬膜外阻滞量的局麻药,全脊麻,2.,表现：,(1),主要特征是注药后迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞,(2),低血压：最常见，因交感神经被阻滞所致,(3),呼吸衰竭：,C,3,、,C,4,、,C,5,受累,膈肌麻痹，甚至呼吸停止,肋间肌也麻痹,(4),低血压,+,缺氧,很快意识不清、昏迷,(5),用药量较少却出现异常高平面阻滞，常提示误入蛛网膜下腔,3.,处理：原则是维持循环及呼吸功能稳定,(1),神志消失、呼吸停止,气管插管人工通气,(2),低血压,加速输液、血管收缩药,升高血压,(3),循环稳定，,30min,后可清醒,(4),全脊麻持续时间与使用的局麻药有关：,lidocaine-11.5h,bupivacaine-1.53.0h,(5),尽管来势凶猛，但只要诊断、处理及时，多能恢复,4.,预防：,(1),预防穿破硬膜,:,(2),强调试验剂量：给全量前先注入试验剂量,35ml,，观察,510min,改变体位后如再次注药也应再次注入试验剂量，,有报道,开始时为正常的节段性阻滞，,术中病人躁,动使导管移位，刺入蛛网膜下腔，,再次注药时出,现全脊麻，经导管抽出脑脊液,（二）异常广泛阻滞,：注入常规剂量局麻药后，出现异常广泛阻滞,但不是全脊麻；阻滞范围虽广，但仍为节段,性，骶神经支配区域、甚至低腰部仍正常。,1.,临床特点：,(1),高平面阻滞延缓发生，多在注完首量后,2030min,出现,(2),前驱症状：胸闷、呼吸困难、说话无声及烦躁不安,(3),继而通气严重不足，甚至呼吸停止，血压大幅度下降或变化不大,(4),脊神经阻滞常达,1215,节段，但仍为节段性,2.,异常的硬膜外间隙广泛阻滞,(1),常见因素：,足月妊娠、腹部巨大肿物,下腔V,回流不畅,硬膜外腔,V,丛怒张,硬膜外有效容积,常用量阻滞平面扩大,(,扩大约,30%),老年,动脉硬化、退行性变、椎间孔闭锁,硬膜外有效容积,常用量局麻药阻滞平面扩大,(,扩大约,25%42%),(2),预防：此类病人应相应减少用药量，有时减至正常的,1/31/2,。,3.,硬膜下间隙阻滞：发生率较低,0.17%,(1),局麻药误入硬膜和蛛网膜之间的间隙,硬膜下间隙阻滞,(2),为一潜在间隙，小量局麻药可广泛弥散，引起异常高平面阻滞,(3),硬膜下间隙阻滞出现比脊麻慢，颈部硬膜外阻滞时误入机会多,(4),与颅内蛛网膜下腔不通，除非严重缺氧，一般不引起意识消失,(5),临床特点：,出现延迟的广泛阻滞，但阻滞范围是节段性的；,局麻药在硬膜下间隙背部扩散，动脉压变化较小；,无引起硬膜外广泛阻滞的诱因,(,如足月妊娠、老年、,糖尿病及严重动脉硬化症,),。,(6),处理原则：同全脊麻，采取各种措施维持呼吸和循环功能稳,三、误注药液入硬膜外腔：,1.,原因：粗心大意、工作忙乱、药品标记不清、用药时不查对,2.,损害：神经纤维脱髓鞘、硬膜外腔阻闭、小动脉炎、静脉栓塞、,增生或粘连性蛛网膜炎,四、硬膜外阻滞后神经并发症：,（一）损伤：,由穿刺针及硬膜外导管所致,1.,神经根损伤：主要在后根,(1),表现：根痛,-,受损神经根分布区疼痛，有感觉减退、消失,胸根,-,束带样疼痛；四肢,-,条形分布,典型伴发脑脊液冲击征：咳嗽、喷嚏、用力憋气时,疼痛、麻木加重,(2),预后：损伤后,3d,内疼痛最剧，之后渐轻，,2W,内多缓解、消失，,遗留片状麻木区数月以上,(3),处理：采用对症治疗，预后较好。,2.,脊髓损伤：,(1),表现：截瘫、剧痛、循环不稳定，胸、颈段脊髓损伤后果最严重,(2),预后：脊髓损伤后果严重，早期积极治疗，可不出现截瘫；,即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复,(3),治疗：,脱水治疗,减轻水肿对脊髓内血管的压迫、减少神经元的损害,尽早用皮质类固醇,防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后自体溶解,(4),预防：后果严重，重在预防,L,2,以上穿刺应小心，遇异感或疼痛应退针观察，切忌给药、置管,及时鉴别神经根与脊髓损伤，难区分则按脊髓损伤处理,3.,脊髓损伤早期与神经根损伤鉴别：,损伤时，神经根,-,触电感或痛感；脊髓,-,剧痛，偶一过性意识障碍,神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，少有运动障碍,感觉障碍：神经根,-,限于,12,根脊,N,支配皮区，与穿刺点平面一致,脊髓,-,与穿刺点不在同一平面，颈部低一节段,上胸部低二节段,下胸部低三节段,（二）硬膜外血肿,:,罕见，但在硬膜外并发截瘫的原因中占首位,1.,原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛,直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤,促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗,2.,表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完全性截瘫,3.,诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、,CT,或磁共振,4.,预后：取决于早期诊断和及时手术，手术延迟者常致永久残废,争取时机尽快手术减压为治疗的关键,5.,处理：椎板切开减压,6.,预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人应避免椎管内麻醉,穿刺、置管时应轻柔，切忌反复穿刺,万一硬膜外腔出血,生理盐水多次冲洗，待回血变淡后，,改用其他麻醉方法,（三）感染：,1.,硬膜外脓肿：,(1),原因：麻醉用具、局麻药被污染,穿刺针经过感染组织,其他部位有感染灶，细菌经血行播散至硬膜外间隙,(2),表现：,潜伏期,13,天或更长,全身征象：头痛、畏寒及白细胞增多,局部症状：背痛，其部位常与脓肿发生的部位一致，疼痛剧烈，,咳嗽、弯颈、屈腿时加剧，并有叩击痛,神经症状：,47,天出现神经根刺激症状,-,放射状疼痛，,继而肌无力，最终截瘫,(3),诊断：典型表现、椎管内造影、诊断性穿刺有脓液溢出,应重视早期出现运动无力、感觉减退、括约肌障碍,(4),预后：取决于手术的早晚，凡手术延迟者可致终身瘫痪,有感染或有全身性感染,(,败血症,),，应禁行硬膜外阻滞,(5),处理：切开减压，脓肿清除,(6),预,防：因治疗效果较差，应强调预防为主,麻醉用具、药品应严格无菌，遵守无菌操作规程,局部,2.,蛛网膜下腔脓肿：,(1),多在硬膜外阻滞后,4h,出现,(2),表现：脑脊膜炎症状,-,寒战、头疼、发热、颈项强直,脑脊液混浊、白细胞增多、涂片常难发现细菌,(3),处理：青、链霉素治疗可迅速恢复,（四）脊髓前动脉综合征：,1.,原因：脊髓前动脉是一根终末动脉、吻合支少，供应脊髓截面前,2/3,的区域,血供范围大而血流相对较少,易遭缺血性损害,脊髓前侧角区域缺血性坏死、空洞形成,迅速引起以运,动功能障碍为主的神经症状,(,永久性、无痛性截瘫,),2.,诱发因素：,血管原有病变,(,如糖尿病,),脊髓前动脉管腔狭窄,血流不畅,局麻药中肾上腺素浓度过高,脊髓前动脉持久痉挛,麻醉前休克、麻醉中较长时间低血压,内源性儿茶酚胺,脊髓前动脉血栓,手术钳夹主动脉时间过长,（一）解剖生理特点,1,、骶管终止于骶裂孔,2,、骶裂孔：以,S,4,棘突为顶、两侧骶骨角连线为底边,构成的三角形开口，上覆盖骶尾韧带,3,、骶管内含由腰骶神经丛和尾丛组成的马尾神经，,以及硬膜囊的终端,-,终丝,4,、小儿出生时硬膜盲端终止于骶,3,水平,5,、小儿骶骨弯度不明显，组织较柔韧，阻力较小,五、,小儿硬脊膜外阻滞,（一）解剖生理特点,6,、小儿硬膜外间隙由疏松无纤维小粱的脂肪填充,这有利于局麻药弥散,7,、,10,岁以内小儿不论交感,N,阻滞平面多高，即使,不预先扩充血容量，血流动力学仍稳定,小儿交感,N,比较活跃,低血压得以代偿,8,、小儿膈下血容量较少，血管阻力低而稳定,五、,小儿硬脊膜