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意识障碍的护理课件.ppt

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3、精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制,均可出现意识障碍。,A,感染性,B,非感染,病因,感染性,全身严重感染,颅内感染,病因,病因,一、感染性原因,(,1,)颅内感染:各种脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎,(,2,)全身严重感染:败血症、伤寒、中毒性细菌性痢疾、中毒性肺炎等,颅脑疾病,内分泌与代谢障碍,心血管疾病,中毒,物理性及缺氧性损害,非感染性原因,病因,(,1,)颅脑疾病:脑出血、脑梗死、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病;脑肿瘤;脑外伤、脑震荡、颅骨骨折,(,2,)内分泌与代谢障碍:糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷、甲状腺

4、危象、甲状腺功能减退、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症,病因,(,3,)心血管疾病:阿斯综合征、严重休克,(,4,)中毒:安眠药、有机磷农药、酒精、一氧化碳、氰化物中毒,(,5,)物理性及缺氧性损害:触电、溺水、高温中暑、日射病,以觉醒度改变为主的意识障碍的分型,01,嗜睡,02,昏睡,03,昏迷,(,上行网状激活系统受损或抑制),出现精神萎靡,动作减少,表情淡漠,常处于持续睡眠状态,可被唤醒并能正确回答问题并做出反应,当刺激去除后,又很快再次入睡,嗜睡,右侧基底节梗死,昏睡,患者处于熟睡状态,不易唤醒。在强烈刺激,下(如压迫眶上神经、摇动身体等)可被唤醒,,但很快再次入睡,醒时答话含糊或答非所问。

5、昏迷,轻度昏迷,意识大部分丧失,无自主活动,,对周围事物及声、光刺激无反应,,对强烈刺激(如压迫眶上缘)有痛苦表情及躲避反应,生理反射存在,昏迷,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可出现防御反射,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动,昏迷,深度昏迷,患者意识活动丧失,对外界各种刺激全无反应,全身肌肉松弛,深、浅反射均消失,昏迷,脑死亡(过度昏迷,不可逆昏迷),国内诊断标准:,深度昏迷,对任何刺激无反应;,自主呼吸停止,脑干反射全部或大部分消失,阿托品试验阴性,ECG,呈等电位,TCD,颅内血流停滞,意识模糊,瞻妄,漫游自动症,以意识内容改变及意识范围改变为主的分型,意识

6、模糊,T,瞻妄,患者对周围环境的认识及反应能力均有下降,表现为定向不能,注意力下降、不能仔细思考问题等,伴有言语增多、幻觉及觉醒-睡眠周期紊乱,精神紧张、恐惧或兴奋不安,甚至出项冲动或攻击行为。,与环境不相符的或无意义的动作,一般不伴有错觉和幻觉,发作性,其后不能回忆。,漫游自动症,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症,去皮质综合症,植物,状态,去皮质综合症,能睁眼或出现无目的的眼球游动,对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的的肢体活动,脑干反射及自主神经功能存在,可出现原始反应,睡眠觉醒周期混乱,缺乏情感反应,肢体屈曲或下肢伸直,无动性缄默症,(睁眼昏迷),睁眼凝视,外界刺激下可出现自发性眼球

7、跟随运动,没有或几乎没有自发的言语或活动能力随着指令可发单音,貌似应答,四肢不动对疼痛出现少许逃避反应,肢体无痉挛或强直,睡眠觉醒周期保存,特殊类型意识障碍,植物状态(大脑严重受损,脑干功能基本保存),认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令,保存自主呼吸和血压,存在睡眠觉醒周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性的眼球跟随运动,丘脑下部及脑干功能基本保存,伴随症状,1,、伴发热:先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病,先有意识障碍后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒,2,、伴呼吸减慢:吗啡、巴比妥类、有机磷中毒、银环蛇咬伤,3,、伴瞳孔散大:颠茄类、酒精

8、氰化物中毒;癫痫、低血糖状态,伴随症状,4,、伴瞳孔缩小:可见于吗啡、巴比妥类、,有机磷中毒等,5,、伴心动过缓:可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡类、毒 等中毒,6,、伴高血压:高血压脑病、脑血管意外、肾炎,7,、伴低血压:各种原因的休克,伴随症状,8,、伴皮肤黏膜的改变:出血点、瘀斑、紫癜见于严重感染和出血性疾病,9,、伴脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血,10,、伴偏瘫:脑出血、脑梗死、颅内占位性病变,Glasgow,昏迷量表,睁眼反应(,E,),言语反应(,V,),运动反应(,M,),4=,自然睁眼,3=,语言命定睁眼,2=,疼痛刺激睁眼,1=,无睁眼,5=,定向力好,4=,言语含

9、糊,3=,无意义的语言,2=,无意义的声音,1=,无言语反应,6=,遵嘱运动,5=,疼痛定位,4=,逃避疼痛,3=,疼痛刺激屈曲,2=,疼痛刺激伸直,1=,无运动反应,昏迷量表,最高分15分,最低分3分,分数越低病情越重。通常情况8分或以上恢复机会较大,7分以下预后较差,3-5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。,意识障碍评估表,以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍的类型为:,嗜睡,昏睡,昏迷,以意识内容改变及意识范围改变为主的意识障碍,意识障碍的类型为:,意识模糊,瞻望,漫游自动症,GCS评分 分,发病方式:,急性,慢性,发作性,生命体征:,体温,脉搏,呼吸,血压,气味异常:,无,有

10、特殊气味),皮肤表现:,未见异常,异常表现,损伤:,头颅,颈部,瞳孔检查,直径,左侧,右侧,反射,直接对光,左侧,灵敏,迟钝,消失,右侧,灵敏,迟钝,消失,运动反应:,正常,异常,异常化验指标:,血常规,尿常规,生化,血气分析,异常检查结果:,心电图,脑CT、MRI,其他,护理措施,一、意识障碍急性期的护理,1)密切观察病情,2)维持适当体位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,呕吐物及呼吸道分泌物要及时洗车,防止呕吐物误入气管,3)如有呼吸困难情况,应遵医嘱给予吸氧,必要时配合医生紧急气管插管,4)如有颅内压增高症状和体征,遵医嘱给予静脉快速滴注甘露醇和利尿剂降低颅内压,5)维持水、电解质平衡及营

11、养,6)安全防护。,护理措施,二、恢复期的护理,1)病情观察,2)对症处理,3)饮食护理,4)心理护理,5)用药护理,6)健康教育,病例讨论一,患者,女,77岁,务农,文盲因“无明显诱因下出现恶心、呕吐胃内容物,无头痛发热夜间3时突然出现呼之不应,大小便失禁,左侧肢体活动减少大汗”呼120于201,8,年7月29日8:30拟“脑梗塞”平车送入我科。,病历讨论一,MRI提示脑干及右侧枕叶亚急性梗塞右侧大脑中动脉水平部局部变窄。于7月30日1:00行脑动脉溶栓及支架取栓术。及8月1日行脱水治疗。至今患者瞳孔2.5对光反应灵敏压眶有反应双眼球向左侧凝视留置导尿,自动睁眼、不能言语、疼痛刺激屈曲,思考

12、问题:,1、患者的意识障碍是几型?,2,、格拉斯哥评分?,3,、针对该患者应有何护理措施?,病例分析,1、患者入科当日是深昏迷,至今是轻度昏迷,2,、格拉斯哥评分是,8,分。,护理措施,1)昏迷时,应将头侧位,便于口涎外流,并用纱布将下坠的舌头拉出。因病人不会吞咽,所以不要向口中喂水或喂药。,2)保持呼吸道通畅,要将病人衣领扣子解开,如果病人口腔有分泌物,要及时吸出,护理措施,3)预防肺炎和褥疮,定时翻身、拍背、吸痰、清洁口腔。保持床铺的清洁卫生,尿湿的床单及时更换,防止褥疮发生。,4)并发吸入性肺炎、呼吸心跳等生命体征的改变,还可因昏迷而造成外伤性损害。因严密监测生命体征变化。,病例讨论

13、二,患者,男,63岁,退休职工中专文化。于201,8,年7月5日6:20突发呼之不应伴恶心呕吐大小便失禁立即送入我院。MRI提示左侧小脑,脑干偏左侧枕叶多发脑梗塞。入科给予尿激酶,150,万,u,溶栓出现意识障碍加深呼吸困难转入ICU当日行开颅血肿清除术+开瓣减压+募上脑室引流,气管切开,有创呼吸机辅助通气。,问题:,病历讨论二,2018,年8月15撤呼吸机转入我科瞳孔2.5对光反应灵敏能自动睁眼不能活动及言语。于201,8,年6月4日CT两肺炎症并两侧胸腔积液,肺气肿并肺大泡。于6月20日血气分析提示CO2潴留给予上呼吸机。,生命体征正常,多重耐药菌感染、呼吸机依赖、气管切开、呼之能睁眼、四

14、肢肌张力高、右侧肢体,0,级、左侧肌力,2,级、不能言语,思考?,1、该患者是处理哪种意识障碍?,2,、该患者格拉斯哥评分是?,3,、应该给予何种护理措施?,患者是无动性缄默症,格拉斯哥评分为,6,分,护理措施,1)保持呼吸道通畅,监测并做好呼吸机的管理预防呼吸机相关性肺炎,2)维持有效的循环功能,给予强心,升压药物,纠正休克。,3)有颅压增高者给予脱水、降颅压药物,如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。,护理措施,4)抗菌药物防治感染。做好耐药菌的管理,5)控制过高血压和过高体温。,6)控制抽搐。,7)纠正水电解质平衡紊乱,补充营养。,8)给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等,后者如氯酯醒、醒脑静等。,

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