容量治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,*,容量治疗,葛衡江 教授,第三军医大学第三临床医学院,外科学与野战外科学教研室,Tel,：,757079,Email,：,gehengjiang,1,序言,在平时的外科择期手术中，大部分病人的血容量不会发生明显的变化，手术期间输血输液重点在于调节性治疗，通常成称为“,液体治疗,”；,在平时和战时的创伤伤员急救中，大部分伤员因为创伤、失血、饥饿等多种因素影响，血容量的丢失十分明显，伤员在救治期间不仅仅是术中调节，更重要的是需要及时补充和恢复以往已经丢失的容量，使组织与器官的灌注迅速得以改善，这种液体治疗措施称为“,容量复苏,”。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,2,对外科手术病人液体状态的管理是一个动态的过程，包括,术前评估、术中评价和纠正、术后,PACU,或,ICU,的巩固和完善,。,该动态的治疗过程,自始至终的目的,是使伤员的血流动力学处于更加平稳的状态，为各方面的治疗提供一个有利的基础。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,3,内容要点,体液,血容量,容量治疗,五元素,三目标,监测,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,4,概述,占体重的百分比例：,成年男性：,60%15%,成年女性：,50%15%,新 生 儿：,80%,14,岁 后：接近成年人,与性别、年龄、胖瘦相关,脂肪组织含水量：,10-30%,肌肉组织含水量：,75-80%,水是人体主要成分,应当给予密切关注,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,5,400 450 ml/kg,150 200 ml/kg,85%,静脉,1.,体液的含量、分布和组成,体液由两部分组成,细胞,内液,男,40%,（女,35%,）,细胞,外液,男,/,女均,20%,组织间液,15%,血浆,5%,120165ml/kg,3035 ml/kg,血容量,=,全身有效循环血量,=,血浆容量,血细胞容量,=6065,ml/kg,15%,动脉,血液总量约相当于体重的,7%-8%,，或相当于每公斤体重,70ML,细胞内液绝大部分存在于骨骼肌,绝大部分的组织间液能够迅速与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡,功能性细胞外液。在维持机体水电解质平衡方面作用重要。,有一小部分组织间液,（占体重,1-2%,）,上述交换和平衡能力缓慢微弱，具有各自功能,无功能性细胞外液,（脑脊液、关节液、消化液）,。在体液平衡的维持方面作用甚微。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,6,无功能液,胸膜液，腹膜液，房水，汗液，尿液，淋巴液，脑脊液,血浆,具有重要临床意义,血液的非细胞成分,与组织间液保持动态平衡,与组织间液的主要差别：,蛋白质含量更高,使血浆渗透压较组织间液高,20mmHg,使血管内容量得以维持,离子和蛋白的渗透性,各器官不尽一致，脑：渗透性最低，肝：最高,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,7,2.,正常人每日水需要和排出量,入量（,ml,）,出量（,ml,）,固体或半固体食物,1200,饮料,1000,物质代谢产生,300,尿,1500,皮肤蒸发,500,肺呼吸,350,粪便排出,150,2500,2500,纠正体液失衡时，需要补充正常人每日需要量,60%,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,8,3.,体液电解质成分和浓度,（,mmol,/L,）,离子,细胞内液,细胞外液,组织间液血浆,Na,+,10,145,142,K,+,150,4,4,Ca,2+,1.2,1.4,2.5,Mg,2+,13,0.5,1.0,Cl,-,2,114,102,HCO,3,-,8,31,26,HPO,4,2-,47,1.2,1,SO,4,-,10,0.6,0.5,有机酸,5.6,6,蛋白质,27,2.0,16,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,9,渗透压相等：,290-310mmol/L,细胞外液 细胞内液,主要的阳离子,Na,+,主要阴离子,Cl,-,HCO,3,-,蛋白质,主要阳离子,K,+,Mg,+,主要阴离子,HPO4,蛋白质,渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,10,4.,体液平衡失调：,表现场所：细胞外液（血浆）,表现形式：,量；,水和钠浓度（渗透压）；,离子成分与酸碱度；,细胞,内液,组织间液,血浆,容量失调：,等渗体液的减少，只引起细胞外液容量的变化,浓度失调：,水分增减引起渗透微粒（,Na+,）浓度即渗透压变化（低钠或高钠血症）,成分失调：,其他离子浓度变化，不造成渗透压改变（高或低钾、钙、镁；酸或碱中毒）,细胞,外液,变在局部，影响全身,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,11,5.,血容量异常,血容量增加,真性红细胞增多症,（红细胞容量增加，血浆容量也增加）,甲状腺机能亢进,（红细胞容量增加，程度较轻）,慢性,充血性心力衰竭,（缺氧时可致血容量增加，红细胞容量增加为主）,先天性或后天,获得性心脏病,液体治疗过量或水中毒,血容量减少,出血、,休克,、烧伤和电解质紊乱,再生障碍性贫血,（会出现红细胞容量及血浆容量减少）,各种贫血患者,（红细胞容量减少）,妊娠贫血,（红细胞容量相对减少，血浆容量增加）,嗜铬细胞瘤，肝硬化，营养不良等,（红细胞容量减少）,垂体功能低下,（血容量减低，约为正常血容量的,50%,70%,）,柯兴氏综合征,患者,约有,10%,20%,患者可出现,红细胞增多症,，原因是由于红细胞容量增加或是血浆容量减少所致；,雄激素,开始服用时，可使血浆容量减少，由于能刺激红细胞生成，而后可使细胞容量增加，,催乳素,也有类似效应。,雄激素,尚能增加血浆容量。,慢性肾炎伴贫血患者,，红细胞容量可减少，血浆容量可减少、正常、或增加,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,12,6.,液体疗法,（,fluid therapy,）,通过补充或限制某些液体成分维持体液平衡的治疗方法,广义：包括静脉营养、胶体溶液输入、输血或腹膜透析等,常用液体：大致分为两种,非电解质液,饮用白开水,静脉输入,5,10,葡萄糖注射液,等渗含钠液,生理盐水、林格氏液,21,溶液,（,2,份生理盐水，,1,份,1.4,碳酸氢钠或,1,6,摩尔乳酸钠溶液）,改良达罗氏液,（每升含生理盐水,400,毫升、等渗碱性液及葡萄糖液各,300,毫升、氯化钾,3,克）,临床上常用的是将上述两类溶液按不同比例配制的溶液,给液途径：,胃肠道,（口服补液，必要时可采用胃管点滴输液或其他方法）,胃肠道外,（静脉输液最常用，骨髓腔）,可补充由呼吸、皮肤蒸发所失水分及排尿丢失的液体；,纠正体液高渗状态；,不能补充体液丢失。,主要功能是：,补充体液损失；,纠正体液低渗状态及酸碱平衡紊乱；,不能用以补充不显性丢失及排稀释尿时所需的液体。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,13,7.,容量复苏,也称为：液体复苏，或容量治疗,针对低血容量患者的液体替代疗法,北京协和医院，叶铁虎：,容量治疗是患者围手术期处理的重要部分，合理的容量治疗对于维持正常的心输出量和组织灌注非常重要。,组织灌注不足则可导致预后不佳。,Volume Resuscitation:,The Crystalloid,vs,Colloid Debate Revisited,Intensive Care Med.,1998 Jan;24,（,1,）,:28-36.,Volume therapy in the critically ill:,is there a difference?,Boldt J,，,et al.,Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,Klinikum,der,Stadt,Ludwigshafen,，,Germa,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,14,血压,心输出量,全身,/,局部氧供减少,低血容量,细胞功能受损,多器官功能衰竭,XII,XI,IX,XIIa,XIa,IXa,VII,VIII,VIIa,X,Xa,V,II,IIa,I,Fibrin,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,细胞水肿,/,损伤,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,15,容量治疗观念的演变,60,年代以前,主张限制围手术期液体的输入量,60,年代初期,发现手术或创伤病人的液体需要量超过日常需要量,围手术期输液量逐渐增加,80,年代后期,主张危重病人应给予“超正常”的氧供应,可通过给予正性肌力药物、扩充血容量获得,创伤早期再强调限制性液体复苏,争论焦点,输液量,液体的性质,围手术期合理输液，目前尚未形成一个万全之策,1,）早期限制液体输注：导致组织灌注不足,（如肾功能衰竭）,2,）大量输液：可能导致组织水肿（如肺水肿）,1,）胶体液还是晶体液,2,）等张溶液还是高张溶液,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,16,小结,水和电解质是体液的主要成分,正常液体容量、渗透压、电解质含量,是机体正常代谢和器官功能正常进行的基本保证,体液平衡失调的表现形式,容量失调，浓度失调，成分失调,血容量的含义与变化,体液治疗与容量治疗,液体疗法,容量治疗,容量复苏,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,17,容量治疗,五元素,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,18,When？,Why？,19,一,.,容量治疗目的,维持正常的血流动力学,维持正常的电解质浓度,维持正常生理需要量,补充继续损失量,Why?,三维一补,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,20,围手术期患者液体的需求,术前限制液体入量而导致容量不足,如术前禁食，或摄入不足,血管扩张而导致血容量相对不足,如麻醉、减压引起的血管扩张,补充日常生命活动所需要的水分，维持正常代谢,如尿液、呼吸、排汗等造成的水分丧失,补充围手术期液体丧失,包括术前灌肠，或原发病引起的液体丧失、术中术后失血、液体渗出等,创伤、感染等引起的全身炎症反应导致的液体重新分布,由于毛细血管的通透性增加，血管内液体分布到血管外,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,21,机体对失血的反应,（,70kg,，,男性为例）,失血量,机体反应,ml,占全血量,500,10%,无明显反应，偶尔发生精神紧张性晕厥,1000,20%,安静情况下可无明显症状，运动情况下出现心率加快，轻微低血压，伴口渴、乏力昏厥等。,1500,30%,卧位时即可出现低血压，心跳加快，脉搏微弱，皮肤苍白，缺氧、死亡等。,止血机制削弱。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,22,二,.,液体种类,胶 体,晶 体,人工,右旋糖酐,羟乙基淀粉,明胶类,等渗,0.9%,氯化钠溶液,乳酸复方氯化钠溶液,天然,血液和血液制品：,血浆（,FFP,）,血细胞,白蛋白等,高渗,7.5,氯化钠溶液,+,右旋糖酐,+,羟乙基淀粉,Which?,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,23,理想血浆扩容剂,无毒性、无抗原性、无热原；,无致癌，致畸和致突变副作用；,输入血管后能存留适当时间；,无持久的蓄积作用；对血液有形成分和凝血系统无明显干扰；,对机体重要脏器无明显损害；,对机体内环境平衡无明显不良影响；,理化性能稳定；,可长期保存。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,24,右旋糖酐,(,Dextran,),一种由葡萄糖聚合成的多糖高分子物。,临床上应用的有三种制剂：,中分子量,(MW7,万,),，低分子量,(MW4,万,),，小分子量,(MW2,万左右,),。,中分子右旋糖酐：,主要用于各种类型休克或手术麻醉期低血压的防治。必要时可快速输注,500-1000m1,。,低分子右旋糖酐：,用于扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。,缺点是可抑制血小板功能，出血时间延长，可抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板第,3,因子的释放。如使用恰当，控制用量一般不会影响凝血功能。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,25,羟乙基淀粉,临床应用较多的是,6,羟乙基淀粉，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有,HC03,-,能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。,具有补充血容量，维持胶体渗透压，补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。,羟乙基淀粉输入体内后，在血中存留率,4,小时为,80,，,24,小时为,60%,，,24,小时后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,26,明胶,是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱中的胶原经水解后提取，其中含有大量羟脯氨酸。,胶体渗透压与人血浆白蛋白相近。,扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱。,临床常用的有尿联明胶和琥珀明胶两种。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,27,血浆代用品的不良反应,凝血功能障碍：,右旋糖酐每天用量,1.5g/kg,，,会引起凝血功能障碍。,降低血小板粘附力，降低,因子活性以及血液稀释所致的凝血因子减少。,肾功能损害：,个别报道有早期肾功能衰竭或脱水病人用右旋糖酐,40,后导致肾功能损害。,实验证实右旋糖酐对肾排泄功能有不利的影响。,高渗右旋糖酐只能用于充分补充失液使水电解质恢复正常，对严重脱水者不宜使用。,过敏性反应：,少数病人可能出现抗原,-,抗体反应，绝大多数是皮疹，也有心跳骡停的报道。,其发生率为：,右旋糖酐约为,1/3000,，明胶类为,1/4000,，,白蛋白和血浆蛋白也有极少数不相容性过敏反应（,1/1,万），羟乙基淀粉约为,1/2,万,反应程度从轻度至威胁生命不等,可能与蛋白防腐剂所引起的不相容反应或者血浆中存在高滴度抗体有关。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,28,高渗盐溶液,对出血性休克的复苏效果已经肯定，优点：,1,）输注,3-4ml/kg,后能快速升高血压、增加心排血量、,降低外周血管阻力，改善循环功能外；,2,）对心肺功能的干扰小；适用于心肺功能差者。,3,）不增加颅内压和用量小。,严重颅脑外伤伴有出血性休克的实验中发现输,7.5,盐水使,ICP,明显降低，可改善局部脑血流和脑的氧供应。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,29,高渗氯化钠,-,羟乙基淀粉,高渗盐水如传统等渗晶体液一样,经血管渗出可使血容量很快下降 多年来研制高渗盐水溶液与胶体溶液复合液,（右旋糖酐,70,，或羟乙基淀粉等）,高渗氯化钠,-,羟乙基淀粉,可作为一种安全、有效的溶液，迅速纠止低血容量,并不能认为复苏时只输注高渗溶液即可，也不能完全代替平衡盐液的输注，有人提出在出血未控制之前要慎用，以免加重出血,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,30,血浆代用品,补充血容量，增加组织灌注,提高血浆胶体渗透压，增加有效循环血容量,稀释血液，,改善微循环和组织氧供,节约用血，,减少异体输血,之并发症,改善凝血功能，防止血栓形成,选择液体种类的基本原则 使有效循环容量维持更长的时间,高渗盐水,近年来单独应用的趋势减少,高渗盐水的浓度,4.2%,更好于,7.5%,（霍姆）,可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,31,血液制品,人体的血液系统是一个器官,器官保护 血液保护,维持基本功能和作用,维持内在成分与平衡,不要过度或随意干扰,输血传播的肝炎、,AIDS,等疾病在全球的扩散，血源紧张，贮存困难等各方面的原因，医学界对输血采取了更为慎重的态度，尽可能减少输血机会。,通常失血量在体重的,20%,以内时，,不提倡输入,成份血,或全血,。,血容量扩充剂在临床上的应用日益扩大，相关研究也引起了各国政府、军方和医药公司的兴趣。,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,32,贺斯,与,思考 争论,晶体与胶体,胶体与胶体,分子量的大与小,白蛋白,与,By-By,胶体液能保留在血管内间隙，对低血容量患者最有利。,晶体液能及时分布到血管外间隙，当组织间隙枯竭时需要及时补充。,明胶,右旋糖酐,羟乙基,淀粉,聚,明胶肽,缩合葡萄糖,氯化钠,万汶,争议是科研与进步之源,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,33,三,.,补充量,积极的液体补充面临风险,均与循环血容量的稀释有关,快速输入,2 L,晶体液,能达到恢复正常血压和尿量的目的,对活动性出血的病人可能会收到相反的效果,红细胞的稀释将使血液携氧能力下降,大量液体输入将引起体温过低和凝血功能障碍,创面或出血部位凝血块的裂解将引发再出血,代偿性血管收缩作用逆转和血压升高将增加出血量,容量治疗将需要补充更多的液体量,这种恶性循环，依然是液体复苏治疗的棘手问题,How much?,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,34,目标引导,容量治疗,四,.,补充速度与时机,必须认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险,限制性,液体复苏,When?,Rate?,液体复苏必须分为两个阶段加以考虑,早期：病人还在活动性出血,后期：从出血被控制开始,确定性止血,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,35,严重创伤救治中的容量治疗,葛衡江，,人民军医,1999,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,36,葛衡江，,人民军医,1999,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,37,目标导向性输液,血流动力学目标,中心静脉压，或肺毛细血管楔压,容量目标,左心室舒张末期容积,食道超声，或,Flotrac,法测定,氧合目标,混合静脉血氧饱和度，或氧运输量,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,38,五,.,补充途径,Route?,建立可靠的,静脉通道,值得认真考虑和对待的重要策略,容量复苏的前提,尽早,可靠,有效,尽量不要使用低流量、易渗漏的金属,“,头皮针,”,大口径导管或留置针,外周部位置管不成功则果断采取中心导管的置入,紧急静脉通路的建立部位的选择顺序,大口径的肘静脉（,16G,以上）,其他大口径的外周静脉,锁骨下静脉,股静脉,颈内静脉,骨内（胫骨或股骨远端）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,39,外周静脉留置针的流量,（,ML/MIN,）,20G,留置针18G,留置针,16G,留置针,14G,留置针,50,60,98,100,200,210,340,360,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,40,容量治疗,三目标,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,41,创伤救治过程中，输血、输液应同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面，避免顾此失彼。,容量,携氧,止血,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,42,目标,1.,容量补充,丢失增加,（腹泻，呕吐，发热等）,摄入减少,（禁食禁饮，厌食，意识障碍等）,药物作用,（麻醉）,异常分布,（创伤后水肿，第三间隙滞留）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,43,基本策略,保持,组织的有效灌注压,维持正常范围,体液量,电解质浓度,血糖水平,氧运输,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,44,各类液体的分布模型,血浆,3L,组织间液,10L,细胞内液,30L,RBC,2L,胶体,盐水,（,20%,留在血管内）,糖水,（糖迅速消耗后剩余水，仅,7%,留在血管内）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,45,术中所需输入液体总量的计算,输入液体总量,=CVE,+,生理需求量,+,累积缺失量,+,继续损失量,+,第三间隙缺失量,CVE,补偿性扩容量,Compensatory,intravascular Volume,Expansion,由于麻醉因素而引起的血管扩张和心功能抑制导致的容量相对不足之量。,一般估算方法,5-7ml/kg,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,46,术前,散发或第三间隙丧失：,3-6-9,6,12,18,24/0,6,正常需要量,以往丢失量,吐,泄,出,移,尿,轻,中,重,1/2,1/2,1/2,1/2,术中丢失量,出多少,补多少,4-2-1,法则,麻醉,药物,发,间隙,术中,/,术后,CVE,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,47,适宜的输液策略,用,晶体液,补充不显性丢失,（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,含营养液,含给药液体,用,胶体液,补充血浆容量的丢失,关注动态的容量变化过程,小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需血容量,充分评估容量输注后的循环反应,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,48,开放性输液,入手术室至麻醉前：,补充晶体，纠正术前脱水状态；,麻醉诱导期：,补充胶体，纠正麻醉后血管扩张导致的相对性血容量不足（容量治疗）；,除氯胺酮外所有麻醉药物均为血管扩张剂,硬膜外麻醉阻滞,10,节脊神经导致血管扩张约相当于丧失,400,500ml,血容量。,麻醉维持期和手术中：,补充切口蒸发，经肾和消化道体液丧失、手术失血、液体向第三间隙转移以及经呼吸道和皮肤的不显性失水（胶体和晶体比例为,1,：,1,）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,49,限制性输液,在胃肠道手术禁食，但可服流食，不灌肠,术前,4-6h,静脉输入,1000-1200ml,含糖溶液,术前,2h,口服含糖谷胺酰胺和电解质的液体,200ml,术中限制输液,4-6ml,认为可减低术后肠道水肿，肠蠕动恢复较早,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,50,液体的选择,：,晶体液,分布容积明显大于胶体液,达治疗终点时的用量大,引起明显的血液稀释,血浆胶体渗透压下降,更明显水肿（组织间液积聚）,难以维持稳定的容量扩张疗效,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,51,液体的选择,：,胶体液,扩容效果好,增加血容量,增加心输出量,增加氧转运量,增加营养性血流量,有效改善微循环,减少,组织水肿,有效改善毛细血管渗漏,有效减少手术并发症,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,52,红细胞（,red blood cells,，,RBC,）制品,由全血去除部分血浆制备而成,200ml,全血制备的各种红细胞制品为一个单位,因其红细胞的含量相同,一单位悬浮红细胞和一单位全血具有相同携氧能力,红细胞输注目的是补充红细胞，改善缺氧状况,根据患者具体病情，选用不同红细胞制品进行输注,目标,2.,维持携氧,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,53,围术期输血指征,目前标准：,血红蛋白低于,100g/L,血细胞比容低于,0.30,体液血液流变学研究证实：,血液被稀释至红细胞比容为,0.30,时，氧运输量达到最大值,近年研究证明：,血红蛋白在,100g/L,左右,无心肺疾病,大多数患者围手术期不需要输血,主张在血红蛋白低于,70g/L,时才输血,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,54,节约用血,医护人员,责任同当,自体血回输,（术前预存）,（术前替代）,（术中回收）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,55,目标,3.,止血,大量失血,（血容量,30%,）,或大血肿,凝血因子不能满足正常止血功能的需求,1/2的纤维蛋白原和,1/3,血小板丢失,健康成年人含有,10,克纤维蛋白原，,15U,血小板,血小板快速消耗,广泛的组织损伤,胶原蛋白和组织因子暴露,5%,患者血小板计数小于,10,万，,2%,可小于,5,千,过度纤溶,凝血纤溶，过度凝血必然导致过度纤溶,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,56,严重创伤引发，创伤后即刻发生,ISS45,的患者,60%,在一小时内发生,约,25%,创伤患者入院初已发生凝血病,可在输液复苏前,发病机制,1,）严重组织损伤：,消耗性凝血病；过度纤溶；,SIRS,2,）特殊部位损伤：,颅脑创伤，长骨骨折；病理产科；挤压综合症,创伤性凝血病,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,57,血液成分的合理利用,熟悉各类血液制品的特点与适应证,依据缺失及时补充,动态监测：,Hct,Hb,凝血指标（,PT,，,INR,，,PTT,，,Fib,）,纠正凝血障碍,PT15s,，血小板,10,万,纤维蛋白原,1000mg/L,（冷沉淀，,1,次,/4h,）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,58,血浆：输,1-4U RBC,的病人通常不必输,多数病人有足够凝血因子储备以补充随血液丢失的量,FIB,：,目前多数指南以,1.0g/L,为,FIB,最低界限,低于,0.81.0 g/L,，可影响,PT,和,APTT,，通过,冷沉淀,补充,国内冷沉淀制剂，每,100ml,内约含,2g,纤维蛋白原,每,250ml FFP,中含有约,0.5g,纤维蛋白原,没有冷沉淀可用的情况下，用,1000ml FFP,进行相当量的补充,血小板：,5 10,9,/L,，紧急补充,（易发生颅内出血）,20 10,9,/L,，有发热或感染时，应及时输注,侵入性检查或腹部手术应将血小板提升至,5010,9,/L,（骨髓穿刺例外）,关键部位手术（如脑、内眼等）应将血小板提升至,10010,9,/L,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,59,血小板,创伤病人更多地是由于,凝血因子的消耗,所致。,择期手术中凝血障碍的发生通常是,血小板缺乏,的结果,这一点与创伤病人明显不同。,血小板输注时,不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等,因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达血循环中的血小板数量,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,60,大量输血,24,小时内接受输血的量,10U,全血,（,1U=400ml,）,美国外科学会,1997,年创伤生命支持指南,3-4,小时内输注血液量达患者总血容量,50,以上,以色列，美国,输血总量,自身血容量,1-1.5,倍,患者急性失血量,自身血容量的,30-50%,成年患者失血（或输血）速度,150ml/min,者,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,61,适时启动大量输血方案,（,MTP,）,6U,输血后，启动大量输血机制,红细胞输注大于,8U,时,（国内推荐标准，,1U=200ml,）,超过,10U PRBC,后,PRBC,，,FFP,，,Platelet,，以,1:1:1,的比率输血,按照,6:4:1,法，成比例补充,RBC/FFP/PLT,（单采）,以达到较理想的血球压积水平、凝血因子浓度、血小板计数,即使是在确诊性实验结果报告之前,输血科医师,有责任主动参与和指导大量输血方案的启动与实施,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,62,葛衡江，引自：邓小明,麻醉学新进展,（,2013,），,p306-314,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,63,葛衡江，引自：邓小明,麻醉学新进展,（,2013,），,p306-314,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,64,容量治疗,监测,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,65,尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定,无创循环监测指标,心率（,HR,）,无创血压（,NIBP,）,尿量,颈静脉充盈度,四肢皮肤色泽和温度,脉搏血氧饱和度,（,SpO,2,）,超声心动图,有创血流动力学,监测指标,中心静脉压（,CVP,）,有创动脉血压（,IBP,）,CCO,PiCCO,FloTrac,肺动脉楔压（,PAWP,）,心室舒张末期容量（,EDV,）,相关实验室检测指标,动脉血气,电解质、血糖,血乳酸,胃黏膜,Ph,（,pHi,）,血红蛋白（,Hb,）,红细胞压积（,Hct,）,凝血功能,TEG,ACT,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,66,教学内容小结,体液含量与分布,调节,失调（紊乱）,诊治原则,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,67,体液含量与分布,正常出入量,细胞内、外液比例,血浆容量占体重之比例,细胞内、外液主要渗透微粒,无功能性细胞外液的定义与作用,调节,体液，即血容量（肾素,-,醛固酮）,渗透压（下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素）,酸碱（血液缓冲系统，肺，肾失调（紊乱）,容量（脱水，水中毒）,浓度（渗透微粒：低渗、等渗、高渗；低钠、高钠血症）,成分（非渗透微粒的离子浓度：钾、钙、镁、磷、氯等）,（,H+,，,HCO3-,平衡：酸碱中毒,-,呼吸性，代谢性）,诊治原则,诊断（病史，检测）,2.,治疗（补充或清除、调整与纠正）,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,68,结束语,容量治疗、体液治疗,水、电解质、酸碱失调,临床上表现形式多种多样,单一异常,多种异常并存,外科病人伴有内科疾病，或反之,如合并糖尿病、肝硬化、心功能不全等,治疗，更为复杂,需要，全面考虑，综合纠正,切勿，冰山一瞥，顾此失彼,低血容量休克,复苏指南,中华医学会重症医学分会,2007,第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室,69,谢谢关注,70,