宽QRS波心动过速的鉴别诊断-(2)【可编辑的PPT文档】.ppt

Fare clic per modificare stile,*,*,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,宽,QRS,波心动过速的鉴别诊断和治疗,定义,宽,QRS,波群心动过速是指,QRS,波群时间,0.12s,、频率,100,次,min,的心动过速。,引起宽,QRS,波心动过速的原因,1,、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽,QRS,波心动过速的,70%80,左右。,2,、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。,3,、起搏器相关的心动过速，植入,DDD,起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和,VVI,起搏的频率奔放等。,室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等,（,1,）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左束支阻滞。,（,2,）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时,QRS,波变宽。是由于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。,（,3,）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故,QRS波宽大畸形。,（,4,）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常,QRS,波增宽。如抗心律失常药物中的钠通道阻滞剂，特别是,I,A,类和,I,C,类，可使窄,QRS,波非特异性增宽。高血钾可形成室内传导阻滞，也使,QRS,波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽,QRS,波心动过速。,宽,QRS,波心动过速的鉴别,（,一）病史和临床表现,（二）体表心电图,（三）食管心电图和食管心房调搏,（四）心内电生理检查,（一）病史和临床表现,首先：判断室速还是室上性心动过速？,患者有器质性心脏病，特别是有心肌梗死，心肌病（肥厚性、扩张性、致心律失常性右室发育不良等），长,QT,间期综合症等，首先考虑为室性心动过速。,若无器质性心脏病病史、患者年轻，有历时数年反复发作的宽,QRS,波心动过速，多提示为室上性心动过速。（但据此鉴别尚有不可靠之处，有些室速也可发生在无器质性心脏病，也可是年轻人，有多年反复发作病史,其次，宽,QRS,波心动过速发作时，患者临床表现良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。,而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。,临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。,也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。,（二）体表心电图对宽QRS,波心动过速的鉴别,1,、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别。,2,、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别,3,、心脏起搏器相关的宽,QRS,波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏,QRS,波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。,4,、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,1,、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别,(1),房室分离和心室夺获融合波。,房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件,室上性心动过速,P,波与,QRS,往往有固定的相关关系而在宽,QRS,波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率是诊断室速特异性很高的指标，特异性达,100%,。,房室分离在室速中出现率仅,20%50%,左右，约,15%20%,表现为室房文氏型逆转。,二者均为室速的独立诊断指标。,（,2,）,QRS,波宽度，,Wellen1978,年报道,100,例心动过速，室上性心动过速者无一例,QRS,波宽度,0.14,s,，,所以宽,QRS,波心动过速时，,QRS,波宽度,0.14,s,0.16,s,，,高度提示为室性心动过速。,目前认为宽,QRS,波心动过速,QRS,波形态为右束支阻滞（,RBBB),型时,0.14,s,，而为左束支阻滞（,LBBB,）型,0.16,s,，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对,QRS,波群时限的影响。,（,3,）,QRS,波额面电轴：电轴左偏在,-30,0,以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达,-90,0,-180,0,时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并,RBBB,和,LBBB,以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至,-90,0,-180,0,，只有室速才有可能。,（,4,）胸导联,QRS,波形态特征,1,）胸导联,V,1,V,QRS,波呈同向性（正负）,2,）心动过速发作时，,V,1,V,导联均无,RS,波（无,R,s,、,S,、,RS,形,),而为,QR,、,R,、,QS,、,qR,、,QRS,波即诊断为室速。,3),胸导联,V,1,V,导联有,RS,波，任一,RS,波时间,100ms,，为室速（,RS,时间为,R,起点至,S,波最低点的时间,),。,4)V,1,V,QRS,波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊断为室速，宽,QRS,波心动过速时，,QRS,波有两种基本形态，分别为,RBBB,型和,LBBB,型。,Brugada,等在,1991,年根据宽,QRS,波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法,（,1),全部胸导联均无,RS,波、即为室速,（,2,）导联有,RS,波，,RS,时间,100ms,为室速,（,3,）存在房室分离，心室率,心房率为室速,（,4,）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形,RBBB,型：,V,1,和,V,2,呈,R,、,QR,或,Rs,型，或为 兔耳征，,V,6,导联呈,QR,、,QS,、型或,RS,型,R/S30ms,RS,时间,70ms,，,V,6,呈,QR,或,QS,型，为室性心动过速。,Brugada,对,554,例宽,QRS,波心动过速的电生理研究，其中,384,例呈室性心动过速，,170,例为室上性心动过速伴室内差异传导。,用四步诊断法的总敏感性为,98.7%,，特异性为,96.5%,。,对室上性心动过速伴差传的敏感性,96.5%,，特异性,98.7%,。,鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，则不再进行下一步分析。,若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导,。,新的宽,QRS,心动过速鉴别诊断方法,-Vereckei,方案,1,、是否存在房室分离,如果存在则诊断室速,2,、观察,aVR,导联是否初始就是大,R,波,在,aVR,导联,QRS,波呈,R,形或,RS,形诊断室速,如果呈,qR,形不能诊断室速,;,3,、,QRS,波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合则诊断为室速,4,、测量心室初始激动速度,(Vi),与终末激动速度,(Vt),之比,Vi/Vt1,诊断为室速,描述是这样的：,1.,定义,Vi,是心室初始除极或激动传导,40ms,时的振幅,(mV),值,而,Vt,是心室终末除极或激动前,40ms,时振幅值,(mV),。,2.,条件,多导联同步记录心电图,;,要测量,Vi,、,Vt,值必须选择心室激动,QRS,波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选,QRS,波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点,;,选择,QRS,波呈双相或多相波的导联,其,R,波要高,S,波又深的导联。以选择胸导为主,多选用,V3,导联,次之为,V5,再次之为,V2,。个别也可选用肢体导联,;,Vi,和,Vt,值取绝对值,不分正负。,3.,测量方法,选择好导联,从,QRS,波始点后移,40ms,处测其电压绝对值为,Vi;,从,QRS,波终点前移,40ms,处测其电压绝对值为,Vt;,Vi/Vt1,为室上速,Vi/Vt1,为室速,2008,年,Vereckei,等通过分析,483,例次宽,QRS,心动过速心电图（其中室上速,112,例次,室速,351,例次,预激旁路前传心动过速,20,例次）,又总结出新的宽,QRS,心动过速鉴别诊断,4,步法,强调了,aVR,导联在宽,QRS,波心动过速鉴别诊断中的价值,提出新的诊断流程图,：除房室分离外,观察,aVR,导联是否初始呈大,R,波,呈,R,或,RS,形则诊断,VT,否则进入第二步；,观察,aVR,导联起始,r,波或,q,波时限是否,40ms,，如,40ms,考虑室速，否则进入第三步；,起始负向、主波向下的,QRS,波下降支是否有顿挫,如下降支有顿挫诊断,VT,否则进入第四步；,测量心室初始激动速度,(Vi),与终末激动速度,(Vt),之比,如,Vi/Vt1,诊断,VT,否则诊断,SVT,。,此四步法鉴别诊断的准确率为,91.5%,对,VT,诊断的敏感性,96.5%,特异性,75%,均高于,Brugada,四步法。以,aVR,导联为基础的新流程图,主要基于室速时,QRS,波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离,aVR,导联而形成负向波,因而,aVR,导联在鉴别诊断中比其它导联更有用,更敏感。,（,5,）与心动过速前的常规心电图进行对照,宽,QRS,波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞图形截然不同，提示为室性心动过速。,窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的,QRS,波形态在,12,个导联上形态,一致为室速。,若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有束支阻滞，与心动过速,QRS,波形态一致则诊断为室上性心动过速。,（,6,）宽,QRS,波心动过速,QRS,波呈,LBBB,型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能性大。,标准导联,I,、,II,、,IIIQRS,呈负向同向性者，支持室速的诊断。,2,、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别,（,1,）房室分离，旁路前传的室上性心动过速 不会发生房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。,（,2,）宽,QRS,波心动过速时，,V,1,V,导联,QRS,波呈负向同向性，应诊断为室速。,（,3,）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽,QRS,波心动过速，,V,1,V,导联有,QR,波时，提示为室速。,（,4,）额面心电轴偏达,-90,0,-180,0,时，为室速。,3,、心脏起搏器相关的宽,QRS,波心动过速，植入起搏器后，由于心室起搏,QRS,波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出鉴别。,4,、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别,快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达,200,次,/min250,次,/min,，也能引起血流动力学障碍，极似室速。,但仔细分析心电图可见,RR,间期绝对不等，,QRS,波起始部有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产生不同时期的,QRS,波融合波，,QRS,波时间宽度不等。均可与室速鉴别。,（三）食管心电图和食管心房调搏对宽,QRS,波心动过速的鉴别,1,、宽,QRS,心动过速时食管心电图可清楚观察到,P,与,QRS,波的关系,若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室速。,2,、宽,QRS,波心动过速时，进行食管心房起搏，增加起搏频率直至,1,：,1,下传夺获心室，宽,QRS,波变成窄的,QRS,波，原宽,QRS,波心动过速为室速。若,1,：,1夺获心室后,QRS,波形态不变则为室上性心动过速伴室内差异传导。,（四）心内电生理检查鉴别宽,QRS,波心动过速,有无房室分离,HV,间期及,V,波前有无,H,波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，,QRS,波群变化等进行鉴别。,三、宽,QRS,波心动过速的处理原则,1,、首先要确定宽,QRS,波心动过速的起源部位，然后依据其性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者，不拘于鉴别应立即紧急处理。,2,、对发生宽,QRS,波心动过速时，有明显血流动力学障碍，甚至有阿,-,斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不能用药物纠正的宽,QRS,波心动过速不论能否确定其起源部位，也可以进行同步电复律。,3,、对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽,QRS,波心动过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和普罗帕酮等药物进行治疗。,4,、终止宽,QRS,波心动过速后，应根据其病因、性质，选择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者，可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入,ICD,治疗。,四、室性心动过速的治疗,1,、终止室性心动过速的发作,2,、去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。,3,、导管射频消融治疗,4,、植入型心脏转复除颤器（,implantable cardioverter defibrillator,ICD),5,、手术治疗,1,、终止室性心动过速的治疗,（,1,）直流电复律,（,2,）药物治疗：,1,）利多卡因,2,）普罗帕酮,3,）胺碘酮,4,）索他洛尔,5,）普鲁卡因胺,除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪,2,、去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。,（,1,）维持使用抗心律失常药物,（,2,）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗,（,3,）心力衰竭合并室性心律失常的治疗,3,、导管射频消融治疗,通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速相同的室速。,采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。,4,、植入型心脏转复除颤器（,implantable cardioverter defibrillator,ICD),主要适应症：,（,1,）非一般性或非可逆转原因引起的室颤或室性心动 过速所致的心脏骤停,（,2,）自发的持续性室性心动过速,（,3,）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效、不能耐受或不可行。,（,4,）冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍（,EF,35%,）的非持续性室速，心脏电生理检查能诱发出室颤或持续性室速，而不能被,I,类抗心律失常药物抑制。,5,、手术治疗,心肌梗死后室壁瘤形成，并发室性心动过速。,切除室壁瘤，使室速不再复发。,谢谢！,