导管相关血流感染主题讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关血流感染主题讲座,概述,导管相关血流感染（,Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,引起导管血流感染的相关因素,内在因素,年龄,免疫功能,其它感染部位经血流移行,？,外在因素,导管相关因素,导管材料,导管的附加装置,导管留置时间,操作相关因素,穿刺部位,无菌操作规范性,置管熟练程度,其它因素,消毒液污染,操作或药物因素,感染途径,三种,1.在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌,2.身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌,3.外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染,国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是：,1.凝固酶阴性葡萄球菌,2.金黄色葡萄球菌,和,念珠菌,我国最常见者是,金黄色葡萄球菌,其次为,表皮葡萄球菌,、,鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、,微球菌,?,和真菌。,CRBSI,的诊断,怀疑,CRBSI,时,拟拔除导管,留外周血培养及导管尖端培养,暂不拔除导管,应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。,注意事项,在抗菌治疗应用前采集。,培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位,参照美国感染性疾病协会,血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，,2009,年更新版本,拔出导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读,血培养,导管头,结果分析,阳性,阳性,CRBSI,阳性,阴性,不能诊断,CRBSI,，金葡、念珠菌例外,阴性,阳性,不是,CRBSI,导管定植菌,阴性,阴性,不是,CRBSI,不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集及实验室结果解读,外周血,导管血,报警时间,结果分析,阳性,阳性,导管早于外周大于,2小时,建议,CRBSI,阳性,阳性,导管早于外周不到,2,小时,可能,CRBSI,阴性,阳性,不是,CRBSI,导管定植菌,阳性,阴性,不能确定,CRBSI,金葡念珠菌例外,阴性,阴性,不是,CRBSI,采集血培养样本的最佳时间？,尽可能在患者寒战或开始发热时采血,如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,0,30,60,时间,(分钟),体温,血培养,细菌浓度,研究表明：细菌通常在病人寒战和发热前,1h进入血流,寒战,采集血培养样本的最佳时间？,抽血注意,无菌操作,血液量对检出率的影响,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加,1 ml,采血量可提高,3%,左右的血培养阳性率。,对于大多数,2,份（套）血培养瓶，,每套,最好为,20ml,血液，至少为,10ml,血液（儿童采血量一般,1-5ml,不应超过总血容量的,1%,），分注在两个血培养瓶内。,血液抽出后，立即以无菌程序注入血培养瓶，充分混合后送检。,如不能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存。,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集2对血培养,无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室,送检方法：保留情况,采取至少2份血培养，其中至少1份来自外周静脉，并做好标志，另外至少1份则从导管中心两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记,哪一个瓶子应该首先接种？,如果用带翅的或蝶形的血液采集装置，血液首先装入需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中,如果用注射器及针，首先接种厌氧瓶避免空气进入,夜班血培养怎么办？,4,冷藏或放入,35,的温箱？还是室温下即可？,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入,35,的温箱，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检,冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡,温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期,哪一个瓶子应该首先接种？,如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首先接种到需氧瓶里，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性细菌导致的。另外，致病酵母样真菌和严格需氧菌,(,例如：假单胞菌,),几乎都是从需氧瓶中培养出来的,剩余的血应该接种到厌氧瓶中,Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,and D.M.Wilson.Cumitech,1C,Blood Cultures IV.Coordinating ed.,E.J.Baron.ASN Press,Washington,D.C 2005,CRBSI,的后果,增加医疗费用,延长住院时间,增加患者病死率,威胁患者安全,CRBSI,的,预防,选择适当的导管：聚四氟乙烯树酯，聚氨酯树脂导管、抗菌定植导管,根据患者的情况，及导管需留置的时间选择留置的部位和导管。,1.,周边静脉置管,成人导管的留置部位以上肢较下肢为佳,小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部 位为佳,2.,中心颈、动脉置管,放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳,4岁以上患者，预期长期（大于30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管PICC,步骤,措施,备注,1,准备用物,PICC换药包1个,20ml注射器1支，无菌输液接头1个,无菌（无粉）手套1副,生理盐水20ml,250px300px无菌透明敷料,消毒剂：0.5%氯已定醇,2,洗手、戴口罩,3,撕贴膜,从四周开始,0角撕开，左手固定导管，右手自下而上撕开,4,观察,观察穿刺点有无红肿、渗出内置外留长度,5,再次洗手或手消,打开换药包,6,戴无菌手套,将手套外包装垫臂下,7,皮肤消毒,以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，消毒范围在穿刺点上下,250px，两侧至臂缘。共消毒三遍：第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针，可以反复用力摩擦。,8,PICC导管及连接器消毒,从近心端至连接器，共消毒三遍,9,待干,待干,2min,10,安装固定夹,放置于距离穿刺点,25px处,11,外露导管的设计,暴露体外部分的导管，盘绕成,S形弯、U形弯、P 形弯固定，防止导管移动,12,无菌敷料覆盖,以穿刺点为中心，贴膜的下端贴至连接器的一半，整个外露的导管必须覆盖在无菌贴膜下,13,记录,注明更换日期、时间,14,更换输液接头,先去掉原来的输液接头，消毒，连接新的输液接头,15,冲洗导管,用,20ml生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管,CRBSI,的,预防,严格的无菌操作 洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）,一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm,cvc、,PICC,消毒范围15*15cm,CRBSI,的,预防(,导管的护理,）,1、经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内,2、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。输液完毕先用10-20ml生理盐水,脉冲式,管道，封管液容量应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水,正压,封管（3-5ml），封管液浓度：PORT可用100u/ml,PICC及CVC可用010u/ml肝素盐水,3、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，若药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管,4、链接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次,5、无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换,6、PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次；PICC导管在治疗间歇期间至少每周维护一次；PICC导管留置时间不宜超过一年或遵照产品使用说明书；CVC至少每周维护2次，留置2-4周；外周静脉留置针7296h更换一次,谢谢,