意识障碍的诊疗鉴别诊疗和处置讲义.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,意识障碍的诊疗鉴别诊疗和处置,主要内容,意识、意识障碍的概念,一,意识障碍的解剖及病理生理基础,二,意识障碍的分类及病因,三,意识障碍的诊断和鉴别诊断,四,意识障碍的急诊处理,五,一、概念,意识：是指个体对外界环境、自身状况的认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。,意识活动,1.,觉醒,-,与睡眠呈周期性交替的清醒状态,2.,意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感等心理过程。,意识障碍：指个体对上述意识活动的能力减退或丧失。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,感受器,传入,神经,中枢整,合机构,传出,神经,效应器,反射弧,意识活动,动物实验和临床观察表明，只有传入神经和中枢整合机构与意识活动障碍有关。,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,维持意识清醒的解剖基础,1.,广泛的大脑皮质神经元,完整性（整合机构,-,内容）,2.,脑干上行网状激活,系统（觉醒）,二、意识障碍的病理生理及解剖基础,不同部位大脑损害引起昏迷的特点,（,1,）延髓和脑桥尾端,（,2,）桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变,（,3,）中脑首端和间脑后部,（,4,）丘脑,（,5,）大脑皮质,三、意识障碍的分类及病因,1,意识觉醒障碍,（脑干上行激活系统）,嗜睡,昏睡,浅昏迷,昏迷,中昏迷,深昏迷,过深昏迷,2,意识内容障碍（大脑皮层）,谵妄状态,持续性植物状态,3,意识范围障碍,（脑干上行激活系统和大脑皮层）,朦胧状态,漫游性自动症,4,特殊类型障碍,无动性缄默,去大脑皮质状态,意识障碍的分类,三、意识障碍的分类及病因,意识觉醒障碍的分级及鉴别要点,三、意识障碍的分类及病因,三、意识障碍的分类及病因,谵妄状态,（急性精神错乱状态）,以,意识内容障碍,为主，,觉醒水平差,。表现为定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能、情感等方面发生严重紊乱；伴有激惹、焦虑、恐怖、幻觉和妄想等。可呈间歇性嗜睡或彻夜不眠等。,急性弥漫性脑损害,中毒性脑病,颅内感染,半球顶枕区较大面积的脑梗死,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,持续性植物状态,单纯的高级神经活动极度抑制,皮质下觉醒状态依然存在,双眼睁开，眼睑闭合自如，眼球无目的的运动，貌似清醒，但知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对自身和外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应，不能说话和执行各种动作指令，肢体无自主运动。有原始反射和睡眠觉醒周期,。,意识内容障碍,三、意识障碍的分类及病因,特殊类型：醒状昏迷,/,睁眼昏迷,去大脑皮质状态,：双眼凝视或无目的活动，无自发言语，貌似清醒，实无意识。,存在睡眠觉醒周期,，但时间紊乱。无随意运动，原始反射保留。情感反应缺乏，偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱反射亢进，病理征阳性。大小便失禁。有特殊的身体姿势。见于脑皮质广泛损害。,无动性缄默：,患者可表现为睁眼凝视，对外界刺激无意识反应，四肢不动。无锥体束征，无目的的睁眼和眼球运动。睡眠觉醒周期保留，可伴有自主神经功能紊乱的表现。脑电图呈广泛的慢波。,三、意识障碍的分类及病因,1,2,3,颅内疾病,代谢性脑病,中毒性脑病,意识障碍的病因分类,三、意识障碍的分类及病因,意识障碍,颅内疾病,脑血管病,颅内占位,感染,外伤,癫痫,病因一,三、意识障碍的分类及病因,肝性脑病,1,肺性脑病,2,肾性脑病,3,心性脑病,4,胰性脑病,5,高血糖性昏迷,6,低血糖性昏迷,7,内分泌脑病,8,物理缺氧性损害,9,水电解质紊乱,10,病因二：代谢性脑病,农药中毒,有害溶剂和气体,金属中毒,感染中毒,药物中毒,三、意识障碍的分类及病因,病因三：中毒性脑病,动植物毒素中毒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,1,2,3,病史采集,快而准确的检查,辅助检查,诊断依靠三个方面,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病史是确定意识障碍原因的关键。,1.,意识障碍的特点,（,1,）发病的急缓,（,2,）意识障碍的过程,（,3,）伴随症状,2.,既往史,3.,服药史,4.,环境和现场的特点：季节；时间；地点；现场；患者周围的药瓶、呕吐物等。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,快速而准确的检查,1.,迅速确定有无意识障碍并进行分级,2.,生命体征：体温,/,脉搏,/,呼吸,/,血压,3.,呼气或呕吐物的气味：酒味,/,腐臭味,/,烂苹果味,/,大蒜味,/,氨味,/,苦杏仁味,4.,皮肤和粘膜：黄染,/,紫绀,/,多汗,/,苍白,/,潮红,/,出血点,/,瘀斑,/,皮肤过干,5.,头面部、胸腹部检查,6.,四肢：肌束震颤,/,杵状指,/,扑翼样震颤,/,指甲内横行白线,/,双下肢水肿,7.,神经系统：,对鉴别诊断帮助大,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,伴有神经系统,局灶性体征,亚急性或慢性：,脓肿,硬膜下血肿,脑炎,静脉窦血栓,颅内占位,急性,脑血管病,脑外伤,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,缺乏局灶性体征，伴有脑膜刺激征,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,只有意识障碍，没有脑膜刺激征和局灶性体征,中毒性脑病,代谢性脑病,继发性、弥漫性、非特异性脑损害,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,-,血常规,重度贫血,无氧脑症（贫血所致）,出血性休克,白细胞增多,急性感染,脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎,病毒性脑膜炎,伤寒,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,尿常规,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿胆素强阳性,尿胆红素阳性,酮体（,+,）糖尿病酮症酸中毒,酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒,高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷,脑血管病,高血压脑病、脑出血、子痫,尿毒症,合并的单纯肾及膀胱损害,肝性昏迷,急性感染,合并肝损害,肝性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,实验室检查,血糖,高血糖,27.8,mmol/L,若酮体（,-,）提示糖尿病非酮症酸中毒,22.2,mmol/L,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,16.7,mmol/L,合并糖尿病,肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤,低血糖,血 糖,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,PCO,2,PCO,2,血气分析,代谢性酸中毒,PH7.30,PCO,2,7.45,PCO,2,35,呼吸性酸中毒,PH45,代谢性碱中毒,PH7.45,45 PCO,2,60mmol/L,2.,糖尿病昏迷(,BS250mmol/L,3.,缺,O,乳酸中毒,PO,2,50,4.,外因性毒素(,BUN、BS、O,2,正常),1.肝性脑病,2.心肺疾病,3.中枢性过度换气,4.G,败血症,1.肺部疾病,2.使用镇静剂,3.,O,2,吸入或,C O,2,麻醉,4.,Pickwickian,综合征(肥胖),1.溃疡病,2.原发性醛固酮增多症,3.肾脏疾病,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,其他实验室检查,肝肾功能、电解质、,CRP,、血沉,排泄物,脑脊液,心电图、心脏彩超,影像学检查,脑电图,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,病因的鉴别诊断,五大脏器：脑、心、非、肝、肾,五大腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺,五大因素：糖、盐、毒酸、血压,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,1,2,3,癔病性不反应状态,木僵状态,闭锁综合征,鉴别诊断,-,假性昏迷,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,癔病性不反应状态,突然卧床不起，双目紧闭，呼之不应，推之不动，呼吸增快，屏气或正常，肢体松软或强直，甚至疼痛刺激也毫无反应，类似昏迷状态。,脑干反射存在，无病理反射。,脑电图呈觉醒反应。,暗示治疗可恢复常态。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,木僵状态,开眼存在；,表现为僵住不动，缄默不语，不始不喝，对外界任何刺激都不能引起反应或逃避，口内充满唾液，大小便潴留。,脑电图呈觉醒反应。,脑干反射正常。,四、意识障碍的诊断和鉴别诊断,闭锁综合征,脑桥基底部病变致皮脊束和支配,5,对脑神经以下的皮质延髓束受损；,意识清醒，不能讲话，眼球可上下移动，双侧面舌瘫、构音及吞咽障碍，四肢瘫；,脑电图呈觉醒反应或有慢波。,部分脑干反射存在（垂直性眼球运动，瞳孔对光反射）。,五、意识障碍的急诊处理,及时的生命支持措施,1,及时病因治疗,2,加强支持治疗,3,恢复脑功能,4,防治并发症,5,原则,五、意识障碍的急诊处理,1,2,3,保持呼吸道通畅，维持呼吸功能,维持基础循环功能,处理各种危象,1.,及时生命支持,五、意识障碍的急诊处理,2.,病因治疗,血糖,颅内出血或肿瘤；,感染；,癫痫,全身性病因,五、意识障碍的急诊处理,3.,加强支持治疗,在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持；,维持营养和热量；,注意水、电解质平衡。,五、意识障碍的急诊处理,4.,促进脑功能恢复,改善脑代谢，减少脑耗氧量，改善脑缺氧：低头温治疗。,促进脑细胞代谢药物应用。,中枢神经系统苏醒剂应用：纳洛酮、醒脑静等。,5.,防治并发症,褥疮,下肢静脉血栓形成,肺部感染,上消化道出血,