宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断(曹振华医生)【可编辑的PPT文档】.ppt

请输入标题,南开医院心内科 曹振华,宽,QRS,波心动过速,鉴别诊断,宽,QRS,波心动过速的定义,宽,QRS,波心动过速,（,wide QRS complex tachycardia,）,是指频率大于,100bpm,，,QRS,波时限大于,120ms,的心动过速。,室性心动过速,80,宽,QRS,波心动过速最常见的原因,室上速伴异常心室内传导,：,15,30,a.,室上速伴差传：,大多数是功能性束支阻滞,频率依赖性,b.,室上速伴预激：,c.,窦性心律下已存在,RBBB,、,LBBB,：心动过速时图形与窦性心律相同,d,.,因药物或电解质导致的宽,QRS,波,：,药物：,Ia,、,Ic,、胺碘酮,电解质：高血钾可引起,QRS,波增宽,心室起搏律：,植入史、,LBBB,伴电轴左偏,常见的几种宽,QRS,波心动过速,宽,QRS,波心动过速的机制,导致,QRS,波增宽的共同机制：,将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽,QRS,诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检,了解各种诊断流程，但临床应用能力差,过多诊断,SVT,伴差传,Akhtar,等报告 医师在对宽,QRS,心动过速作出诊断时,VT,的诊断率仅为,32%,VT,在所有宽,QRS,心动过速中占,80%,以上,根据血流动力学情况做出臆测诊断,病史的价值,作用是提供诊断线索,最有价值的病史：合并,MI,、,HF,时高度提示,VT,MI+,宽,QRS,心动过速,-VT,的可能性为,98%,MI,在先，宽,QRS,心动过速在后,-100%VT,A,AD,对,QRS,宽度的影响（心动过速频率，,AAD,减慢传导作用）,病史愈长（,3yrs,）,-SVT,可能性愈大,宽,QRS,波心动过速,ECG,的鉴别要点,1.,室房分离,2.,室性融合波、窦性夺获,3.,额面电轴,4.QRS,波形态,5.QRS,波同向性,6.QRS,波时限,7.RR,间期规则性,是鉴别,VT,和,SVT,的重要条件,室房分离：心室率快于心房率,50,VT,存在室房分离，,30,VT,存在,1,：,1,室房逆传,20,VT,存在室房逆传文氏或,2:1,传导,室房分离诊断,VT,的特异性,100%,室房分离,阮福祥，女，,72,岁，突发心悸,24,小时,室房分离,室房分离,识别室房分离的注意事项,1.,室房分离时的,P,波在,R,波振幅较低的导联,最容易识别,风吹草低见牛羊,室房分离,aVF,导联可见清晰的,P,波，呈室房分离,长,II,导联可见室房分离,室房,分离,识别房室分离的注意事项,2.,体表心电图具有一定的局限性,频率快、,QRS,波过宽,3.,食道电图有助于识别,4.,按压颈动脉窦或应用腺苷时,室房分离,心动过速发作时，,室房逆传,1:1,按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止,食道电图显示室房分离：,P,波频率50,次,/,分,室房分离,发生条件：,（,1,）心室率,30ms,：,VT,“,丑征,”,（,ugly sign,）,1990-Moulton,提出,丑征,RBBB,QRS,波形态,如,QRS,波呈,RBBB,图型：,V,6,导联,:,R/S1,呈,“,qRs,、,Rs,、,RS,SVT,伴差异性传导,R/S30ms,s,波降支有顿挫,或,QRS,波起始至,“,S,”,的最低点,60ms,VT,QRS,波形态,如,QRS,波呈,LBBB,图型：,V6,导联,起始,“,q,”,波应消失,形成,“,RR,”,或单形性,R,波,SVT,伴差传,起始有,Q,波,(,例如,“,QR,”,、,“,QS或,“,QrS,”,),或,“,Rr,”,形态,VT,QRS,波形态,正常传导,室上速,伴差传,室速,QRS,波形态,QRS,波形态比预期,RBBB,或,LBBB,形态差别越大，则越可能是室速。,QRS,宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除,VT,QRS,波形态,患者，男，,23,岁，阵发性心悸,3,年，此为心动过速发作时记录的,V1,、,II,导联，可见呈,RBBB,的宽,QRS,波图形与窄,QRS,波交替,V1,II,当患者已有束支阻滞时，如果,QRS,波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速,。,少见情况下，如果,QRS,波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速,。,如果心动过速的QRS,波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。,QRS,波形态,短阵室速伴室早,定义：是指,QRS,波极向均为正向或负向,分为,正向同向性,和,负向同向性,胸导联同向性和标准导联同向性,QRS,波的同向性,胸前导联,正向同向性：,VT,：敏感性：,60,70,SVT,：,A-WPW,负向同向性,:,VT,诊断的特异性和敏感性均为,100,QRS,波的同向性,胸前导联负向同向性,胸前导联正向同向性,Brugada,及其同事总结了一个室速诊断的程序,其敏感性达,99%,，特异性达,97%,。按照这个程序，如果心室图表现出下述,4,个室速标准的任何一个，即可诊断室速,1.,所有的胸前导联,QRS,均不呈现,RS,型,(,负向同向性,),。,2.,如果任一胸前导联出现,RS,型，其,R,至,S,最低点,大于,100ms,。,3.,出现房室分离。,4.,在,V,1,或,V,2,和,V,6,导联出现,VT,的形态标准。,QRS,波的同向性,正常,QRS,波时限成人：,80,110ms,通过间隔的时间,:,40,50ms,QRS,波时限,QRS,波时限,140ms,：,室上速伴差异性传导,左室特发性室速：,QRS,波时限,140ms,室速,心肌内传导障碍,的室上速,QRS,波时限,宽,QRS,波呈,RBBB,图形时,QRS,波时限,120160ms,之间,室上速伴差异性传,特发性室速：,RVOT,当,QRS,波时限,160ms,见于,室速,室上速伴心肌严重,的室内传导障碍,QRS,波时限,宽,QRS,波呈,LBBB,图形时,Akhtar,提出具体诊断,VT,的标准：,右束支阻滞：,QRS140ms,左束支阻滞：,QRS160ms,QRS,波时限大于,200ms,，绝大多数为,VT,特发性室速,QRS,波时限：,120,140ms,QRS,波时限,左室特发性室速,QRS,波时限,左室特发性室速时,QRS,波时限可以小于,140ms,RR,间期的规则性,RR,间期绝对规则，相差,小于,10ms,：,室上速,RR,间期基本规则，相差,小于,40ms,：,室速,RR,间期绝对不等，相差,大于,40ms,：,预激综合征,并发房颤,RR,间期规则性,RR,间期规则性,当,QRS,波形态和,RR,间期均不规则,多形性室速,RR,间期规则性,丁占民，男，,53,岁，心悸,1.5,年，,7,天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律,后转为窦律。,图例,1,女，,26,岁，阵发性心悸,1,年，突发突止,图例,2,男，,41,岁，前壁心肌梗死史,4,天，突发心悸,图例,3,患者，男，,72,岁，心梗病史,40,年，心悸史,2,年,图例,3,前图患者的另一次发作，记录的食道电图,其他,上述心电图标准，可以诊断近,90%,的宽,QRS,波心动过速，但有,两种情况不适合,1.,室上速伴预激,与,起源于基底部的室速,难以鉴别,2.,束支折返性室速,与,伴束支阻滞的室上速,难以鉴别,室上速伴预激与起源基底部室速,1.,注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；,2.LBBB,伴电轴左偏，注意,Mahaim,束,参与的房室折返性心动过速,3.,发作时，静脉给予,腺苷,腺苷能够终止则提示为室上伴预激,4.,发作时,记录食道电图，窦律时,S,1,S,1,递增性刺激观察,QRS,波形态的变化,其他,束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者,由右束支传出，表现,LBBB,，类,SVT,伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,其他,小 结,宽,QRS,波心动过速的鉴别，要,重视病史,，,重视对药物治疗的,反应,食道电图,有助于临床,诊断,重视心电图的几项,100,效应,房室分离：,100,室速,无人区电轴：,100,室速,胸前导联负向同向性,：,100,室速,南开医院与您携手医路同行！,谢谢！,