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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病医学资料,第一节概述,定义：,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆,性疾病。其克隆中的白血病细胞,增殖,失控,、,分化障碍,、,凋亡受阻,，而停滞,在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其,他造血组织中白血病细胞大量增生累,积，并浸润其他器官和组织，而正常,造血受抑制。,白血病的分类,急性白血病,（AL）,慢性白血病,（CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,【发病情况】,发病率：,2.76/10万（12亿33120）,ALCL，ANLL ALL CML CLL,男性女性,病种随年龄呈不均匀分布,与亚洲接近，低于欧美,死亡率：,第6位（男性）、第8位（女性）,第1位（儿童及35岁以下成人）,【病因和发病机制】,一、病毒,二、电离辐射,三、化学因素,四、遗传因素,五、其他血液病,第二节急性白血病,定义：急性白血病（acute leukemia，,AL）是造血干细胞的恶性克隆性疾,病，发病时骨髓中,异常的原始细胞及,幼稚细胞（白血病细胞）,大量增殖并,广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏,器，抑制正常造血。主要表现为,贫,血、出血、感染和浸润,等征象。,【分类】,FAB分类法（1985，法、美、英协作组）,MICM分型,髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M,0,（minimally differentiated AML）,M,1,（AML without maturation）,M,2,（AML with maturation）,M,3,（APL）,M,4,（AMML）,M,5,（AMoL）,M,6,（EL）,M,7,（AMeL）,L,1,L,2,L,3,M,0,（急性髓细胞白血病微分化型）,骨髓原始细胞30,无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显,髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3,电镜下MPO阳性,CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为阴性，血小板抗原阴性,M,1,（急性粒细胞白血病未分化型）,原粒细胞（型型，原粒细胞浆中无颗粒为型，出现少数颗粒为型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90以上,其中至少3以上的细胞为MPO阳性,M,2,（急性粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞占骨髓NEC的3089,其他细胞10,单核细胞20,（我国将M,2,分为M,2a,和M,2b,，M,2a,即M,2,，M,2b,特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞30）,M,3急性早幼粒细胞白血病）,骨髓中以颗粒增多的,早幼粒细胞为主，此类,细胞在NEC中30,M,4,（急性粒-单核细胞白血病）,骨髓中原始细胞占NEC的30以上,各阶段粒细胞占3080,各阶段单核细胞20,M,4,Eo,除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中5,M,5,（急性单核细胞白血病）,骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80,原单核细胞80为M,5a,原单核细胞80为M,5b,M,6,（红白血病）,骨髓中幼红细胞50,NEC中原始细胞（型型）30,M,7,（急性巨核细胞白血病）,骨髓中原始巨核细胞30,血小板抗原阳性,血小板过氧化物酶阳性,L,1,原始和幼淋巴细胞以小,细胞（直径12m）为主,L,2,原始和幼淋巴细胞以大,细胞（直径12m）为,主,L,3,（Burkitt型）,原始和幼淋巴细胞以,大细胞为主，大小较一,致，细胞内有明显空泡，,胞浆嗜碱性，染色深。,MICM分型,形态学（morphology）,免疫学（immunology）,细胞遗传学（cytogenetics）,分子生物学（molecular biology）,FAB分类，是现代白血病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重复性仅为6070，结合组化染色其重复性也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较强。,用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。,细胞膜表面的分化抗体国际统一用CD表示,髓系单抗：CD,33,、CD,13,、CD,14,、HLADR,B淋巴单抗：CD,19,（全B）、CD,20,、CD,10,、HLA-DR,T淋巴单抗：CD,2,、CD,7,、TDT（末端脱氧核苷酸转移酶）,通过染色体高分辨技术或分子生物学技术进行染色体核型分析诊断白血病的方法,运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案,【临床表现】,起病急缓不一，临床征象：贫血、发热、出血（均为正常骨髓造血功能受抑制表现）、浸润（白血病细胞增殖浸润表现）,正常骨髓造血功能受抑制表现,贫血,部分患者因病程短，可无贫血,半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者,贫血原因：红细胞生成受抑、出血,正常骨髓造血功能受抑制表现,发热,半数患者以发热为早期表现,可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗,高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见,最常见的致病菌为革兰阴性杆菌,长期应用抗生素者可出现真菌感染,可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病,发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒,细胞减少）,正常骨髓造血功能受抑制表现,出血,以出血为早期表现者近40,出血部位：以皮肤瘀点、瘀癍、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；APL呈全身广泛性出血,多数AL死于出血，其中多数为颅内出血,出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血,小板减少、凝血异常、感染,白血病细胞增殖浸润的表现,淋巴结、肝、脾肿大,淋巴结肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL,骨骼和关节,常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛,眼部,绿色瘤粒细胞白血病,口腔和皮肤,牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 M,4,和M,5,中枢神经系统白血病（CNSL）,常发生在治疗后缓解期，儿童常见,白血病髓外复发的最常见部位,ALL最常见，其次为M,4,、M,5,和M,2,睾丸,白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL,其他,【实验室检查】,血象,骨髓象,细胞化学,免疫学检查,染色体和基因改变,血液生化改变,血象,WBC：多数，也有正常或,WBC1010,9,/L白细胞增多性白血病,WBC1.010,9,/L白细胞不增多性白血病,多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞,RBC：多数为正常细胞性贫血，少数可找到幼红细胞,PLT：，约506010,9,/L，晚期极度减少（210,9,/L）,骨髓象,诊断AL的主要依据和必做检查,参见FAB分类法,需要特殊注意的几个问题：,原始细胞/全部骨髓有核细胞（ANC）30为AL的诊断标准,“裂孔”现象,低增生性白血病,Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,Auer小体,急淋白血病,急粒白血病,急性单核细胞白血病,过氧化物酶（POX）,（）,分化差的原始细胞（）（）,分化好的原始细胞（）（）,（）（）,糖原染色（PAS）,（）,成块或颗粒状,（）或（），,弥漫性淡红色,（）或（），弥漫性淡红色或颗粒状,非特异性酯酶,（）,（）或（），NaF抑制50,（），,NaF抑制50,中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,增加,减少或（）,正常或增加,细胞化学,AML，POX,ALL，PAS,M,5,，非特异性酯酶,M,5,，非特异性酯酶，NaF抑制,免疫学检查,分值,B系,T系,髓系,2,CD,79a,CyCD,22,CyIgM,CD,3,TCR-,TCR-,MPO,1,CD,19,CD,20,CD,10,CD,2,CD,5,CD,8,CD,10,CD,117,CD,13,CD,33,CD,65,0.5,CD,24,CD,7,CD,1a,CD,14,CD,15,CD,64,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,急性白血病免疫学分型,分型,条件,急性未分化性白血病（AUL）,髓系和T或B系抗原积分均2,急性混合细胞白血病,急性双表型白血病,急性双克隆白血病,急性双系列白血病,髓系和B或T系抗原积分均2,伴有髓系抗原表达的ALL（My,ALL伴有淋巴系抗原表达的AML（Ly,AML）,T或B系积分2，同时粒-单系抗原表达，但积分2,髓系积分2，同时淋巴系抗原表达，但积分2,单表型AL,表达淋巴系（T或B）者髓系积分为0，表达髓系者淋巴系积分为0,急性淋巴细胞白血病的亚型和分布,免疫表型,儿童（）,成人（）,FAB分型,B系,CD,19,+,HLA-DR,+,88,76,早前B-ALL,CD,10,-,5,11,L,1,L,2,普通B-ALL,CD,10,+,65,51,L,1,L,2,前B-ALL,CD,10,+,CyIg,+,15,10,L,1,成熟B-ALL,CD,10,SIg,+,3,4,L,3,T系,CyCD,3,+,CD,7,+,12,24,前T-ALL,CD,2,-,CD,1a,-,sCD,3,1,7,L,1,L,2,T-ALL,CD,2,+,CD,5,CD,8,CD,4,11,17,L,1,L,2,特别提示：,APL：CD,13,，CD,33,，CD,9,，CD,68,+,，,HLA-DR,染色体和基因改变,染色体异常,受累基因,常见白血病类型,t(8;21)(q22;q22),AML1-ETO,M,2,t(15;17)(q22;q21),PML-RAR,M,3,t(11;17)(q23;q21),PLZF-RAR,M,3,inv(16)(p13;q22),CBF,-MYH11,M,4,Eo,t(1616)(p13;q22),CBF,-MYH11,M,4,Eo,t(variable;11q23),MLL,M,4,/M,5,或其他型,t(8;14)(q24;q32),MYC-IgH,L,3,t(9;22)(q34;q11),BCR-ABL,CML,ALL,AML,白血病常见的染色体异常和受累基因,APL患者染色体异常,t(15;17)(q22;q21),PML-RAR,形成示意图,血液生化改变,血清尿酸（特别在化疗期间）,尿酸排泄量尿酸结晶,凝血机制障碍DIC,血清、尿溶菌酶活性M,4,、M,5,脑脊液检查：压力，WBC，Pro，,Glu，涂片可找到白血病细胞,CNSL,【,诊断,】,1、临床表现：贫血、感染、出血、浸润,2、血象：WBC高低不一，以高为主，涂片可有原始或幼稚细胞；Hb；PLT,3、骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，原始细胞30%；具体参考FAB分类法,4、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查,【,鉴别诊断,】,一、MDS,主要鉴别点：骨髓象原始细胞30，病态造血；,二、某些感染引起的白细胞异常,主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多,三、巨幼细胞贫血,主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应阴性,四、急性粒细胞缺乏症恢复期,主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无,Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞,恢复正常,【,治疗,】,患者知情,患方同意治疗,患方不同意治疗,经济条件、疾病特点,设计最佳、完整、系统的方案治疗（方案个体化）,留置深静脉导管,适合HSCT者抽血做HLA配型,目的：降低肿瘤负荷，延长生存期，改进生存质量,一般治疗,（一）紧急处理高白细胞血症,WBC20010,9,/L,症状：呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症，,反应迟钝，言语不清，颅内出血，阴茎异常勃起,病理：白血病血栓梗死与出血并存,增加早期死亡率，增加髓外白血病的发病率和复发率,WBC10010,9,/L,白细胞单采,化疗药物,水化,预防高尿酸血症、酸中毒、,电解质紊乱、凝血异常等并发症,按诊断分类实施相应方案,化疗前短期预处理,ALL地塞米松，10mg/m,2,，iv,AML羟基脲，1.52.5g/6h，po,约36h,（二）防治感染,入住层流病房或消毒隔离病房,应用G-CSF或GM-CSF,适用：ALL；老年、强化疗或伴感染的AML,微生物培养，迅速进行经验型抗生素治疗,（三）成分输血支持,严重贫血吸氧、输浓缩红细胞Hb80g/L,注意：白细胞淤滞时，不宜马上输红细胞,PLT输注单采血小板悬液,出血直至止血,预防严重出血,PLT1010,9,/L,合并感染PLT,2010,9,/L,去除白细胞；灭活淋巴细胞,（四）防治尿酸性肾病,多饮水，24h持续静脉补液每小时尿量150ml/m,2,碱化尿液，保持碱性尿,别嘌醇，100mg，tid，po,少尿和无尿按急性肾衰竭处理,（五）维持营养,维持水、电解质平衡,高蛋白、高热量、易消化食物,必要时静脉补充营养,抗白血病治疗,（一）治疗策略,1、诱导缓解治疗,目标：迅速获得CR,方法：化学治疗（化疗）,CR：白血病的症状和体征消失，外周血中性粒细胞,绝对值1.5,10,9,/L，血小板,10010,9,/L，白细胞分类中无白血病细胞；,骨髓中原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴,细胞）5，M,3,型除了原粒早幼粒细胞5，还应无Auer,小体，红细胞及巨核细胞系列正常，无髓外白血病。,理想的CR：白血病的免疫学、细胞遗传学和分子生物学异常标志,均应消失2、缓解后治疗,目标：争取无病生存（DFS）和痊愈,方法：化疗和HSCT,细胞周期,（二）ALL的治疗,初治ALL,预后较差的年轻患者,预后较佳的患者或高龄患者,强烈的多药联合方案进行诱导缓解,在传统方案中加入非常规的药物,CR后早期进行异基因HSCT,减少联合化疗的药物剂量,诱导缓解治疗,方案,药物组成,用量用法,不良反应,备注,VP,长春新碱,泼尼松,VCR 2mg，iv，qw；,Pred 1mg/kg，po，qd；,连续应用23周,VCR末梢神经炎、便秘,基本方案,能使50的成人ALL获CR，但易复发，CR期为38个月,DVP,VP柔红霉素,DVLP,DVP左旋门冬酰胺酶,DNR 30mg/m,2,，ivdrip，qd，d13，1517；,VCR 2mg，iv，d1，8，15，22；,L-ASP 10000u，ivdrip，qd，d1928；,Pred 1mg/kg，po，qd，d128,蒽环类药物心脏毒性作用，且具有累积性；,L-ASP 肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少、过敏反应,推荐的ALL诱导方案,CR率提高至7592,DVLP,+CTX或,Ara-C,环磷酰胺,阿糖胞苷,CTX 出血性膀胱炎、脱发，偶有心肌损害,可提高T-ALL的CR率和DFS,HD-MTX+HD-CHOP,L,3,型ALL的CR率可达7080，DFS为50；化疗前用小剂量CVP方案预处理；预防CNSL,缓解后治疗,ALL获得CR,化疗,异基因HSCT,HD-Ara-C和HD-MTX,6-MP+MTX,预防CNSL,适应征：复发难治性ALL;,CR,2,的ALL；,CR,1,的高危ALL：伴有染色体畸变、,WBC3010,9,/L的前B-ALL和,10010,9,/L的T-ALL；,达CR时期46周；,诱导CR后白血病残留较多，在巩固,维持期持续存在或不断增加,复发,复发：CR后在身体任何部位出现可检出的白血病细胞,时间：多在CR后2年内,部位：骨髓复发最常见,治疗：,原方案诱导；,HDAra-c 联合米托蒽醌/氟达拉宾,治疗效果：2次缓解期短，长生存率低。,髓外复发,多见于CNS、睾丸，常有骨髓MRD,治疗：局部治疗+全身化疗,CNSL未接受过放疗者 HDMTX/Ara-c 联合CNS照射/鞘内给药，接受放疗者鞘内给药效果差。,（三）AML的治疗,初治AML,标准DA方案，适用全部AML,可用NVT替代DNR，,可用IDA替代DNR，,IDA+Ara-CVP-16,HA（国内）,ATRA治疗，适用APL,或合并化疗,2个标准疗程仍未获CR，提示原发耐药，,需换方案或异基因HSCT,高白细胞者，可应用砷剂,诱导缓解治疗,维甲酸综合征,多见于APL单用维甲酸诱导过程中，3%-30%发生率。,易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者,表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚至死亡。,机制：细胞因子大量释放（IL-1，TNF、IL-6）,粘附分子表达增多,治疗：停用、吸氧、利尿、激素、单采、化疗,AML与ALL不同点：,AML CNSL发生率低 2%,初诊时血中白血病细胞高、伴髓外病变、M4/M5、CD7+和CD56+应预防性鞘内给药,国内多数单位在CR后常规预防性鞘内给药，次数少于ALL,AML比ALL治疗时间明显缩短,缓解后治疗,复发和难治性AML治疗,HD Ara-C联合化疗,新药联合化疗：如氟达拉宾+IDA+G-CSF,年龄大或继发性：预激方案,HSCT：HLA相合、部分相合、半相合,免疫治疗：NST（非清髓性干细胞移植）、DLI（供体淋巴细胞输注）、髓系单抗,（四）老年AL的治疗,疾病特点：由MDS转化而来、继发于某些理化因素、耐药、重要器官功能不全、不良核型者多见。,治疗特点：强调,个体化治疗,，多数需,减量化疗,对于少数体质好、支持条件好的患者，可采用中年患者的方案治疗，有HLA相合同胞供体者可行NST,急性白血病,平均生存期3个月,不经特殊治疗,ALL，19岁，,WBC5010,9,/L,5070长期生存,至治愈（最好）,CR，巩固,与维持治疗,女性ALL,预后好于男性,APL,预后良好,多可治愈,年龄较大,白细胞高,预后不良,染色体改变,继发于放、化疗或MDS，,复发，多药耐药，较长时间,化疗达到缓解，髓外白血病,预后差,ANLL，伴-5、-7,和复杂染色体异常,预后差,ANLL，伴t(8;21)、,t(15;17)、inv（16）,预后好,ALL，伴t(9;22)、,WBC2510,9,/L,预后差,第三节慢性粒细胞白血病,CML是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。,病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。,在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。,中位生存期为35年。,分为慢性期（CP）、加速期（AP）、最终急性变期（BP/BC）。,概述,中年多见，男,女；起病缓慢,慢性期,（1-4年）,无症状：偶尔发现血象异常、脾大,代谢亢进症状：低热、多汗、盗汗、乏力、,体重,腹胀、巨脾脾梗死,白细胞,淤滞症,胸骨压痛阳性,【临床表现和病程演变】,加速期,（数月-数年）,发热、体重,、骨痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效,急性变期,（数月）,临床表现与AL相似，多为急粒变，少数急淋变、急单变,预后极差,CML病程演变的可能分子机制,p53丢失,RAS改变,MYC异常,p190,BCR-ABL,出现,BCR-ABL位点DNA甲基化,IL-1,（一）血象:,1、WBC：计数显著升高，常超过20,10,9,L，早期常在50,10,9,L以下，晚期可达100,10,9,L以上,分类：中性粒细胞为主，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始细胞,10；嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多,2、血小板计数，早期正常或,，晚期,3、,RBC计数，早期正常，晚期,【实验室检查】,一、慢性期,（二）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）,活性减低或阴性，治疗有效时活性恢复，复发时下降,（三）骨髓,增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒/红比例明显增高，中性中、晚幼及杆状粒细胞明显增多，原粒,10,嗜酸、嗜碱性粒细胞增多,红系相对减少,巨核细胞正常或增多，晚期减少,CML骨髓象,（四）细胞遗传学及分子生物学检查,90以上病人有Ph染色体：(9;22)(q34；q11),9号染色体长臂C-ABL原癌基因易位至22号 染色体长臂断裂点簇集区BCR，形成,BCR-ABL融合基因，编码p210蛋白，具有酪氨酸激酶活性，引起CML。,Ph染色体见于粒细胞、红细胞、单核细胞、巨核细胞、淋巴细胞。,5病人BCR,ABL,融合基因阳性，Ph染色体阴性。,（五）血液生化,尿酸,LDH,Ph染色体形成示意图,血或骨髓原粒细胞10%,外周血嗜碱性粒细胞,20%,不明原因的血小板进行性减少或增加,除Ph染色体以外又出现其他染色体异常,粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加，集落减少,骨髓活检示胶原纤维显著增生,二、加速期,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋细胞或原单+幼单细胞,20%,外周血原粒+早幼粒细胞,30%,骨髓中原粒+早幼粒细胞,50%,出现髓外原始细胞浸润,三、急性变,1、不明原因的持续性白细胞数增高,2、脾大,3、血液学改变,4、骨髓象改变,5、Ph染色体,6、BCR-ABL融合基因,【诊断】,一、Ph染色体阳性疾病,2%AML、5%儿童ALL、25成人ALL,鉴别点：骨髓象,二、其它原因引起的脾大,血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾亢,鉴别点：原发病特点、血象、骨髓象、Ph染色体,【鉴别诊断】,类白 慢粒,原发病 感染、恶性肿瘤等 无,脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）,WBC 很少50,10,9,/L 可100,10,9,/,L,中毒颗粒 常有 常无,嗜酸嗜碱细胞 正常 增多,NAP 强阳性 活性,Ph （-）（+）,治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,三、类白血病反应,相似处：,脾大、血象中WBC,，出现幼粒细胞,鉴别点：多数,WBC,30,10,9,/L,NAP阳性,外周血中见幼红，泪滴样红细胞易见,骨髓穿刺干抽,Ph染色体（-）,骨髓活检网状纤维染色阳性,四、,骨髓纤维化,一、白细胞,淤滞症的紧急处理,白细胞单采,羟基脲化疗,水化,碱化尿液,【治疗】,二、化学治疗,只能达到血液学缓解，不改变生存期,化疗同时水化、碱化尿液，口服别嘌醇，,防止尿酸性肾病,（一）羟基脲：首选化疗药,DNA合成抑制剂，作用于晚阶段及成熟粒细胞,起效快，持续时间短，需小剂量维持。,（二）白消安（马利兰）：作用于早期祖细胞,23周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周,在WBC20,10,9,L 时宜停药，稳定后小量维持或停药,副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制,（三）其他 Ara-C、HHT、靛玉红、CTX等,机制：,抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基因表达，从而影响自杀因子,(Fas)介导的凋亡,增加,Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞和T细胞识别,用法：300-500万U/(,m,2,d),，IH或IM，每周3-7次，持续数月至数年,三、-,干扰素（IFN-,）,常与羟基脲、小剂量Ara-C合用,疗效：,50-70%血液学完全缓解（HCR）,10-26%显著细胞遗传学缓解（MCR，骨髓P,h,阳性细胞,35%），但BCR-ABL融合基因仍阳性,副作用：发热、流感样症状,扑热息痛、苯海拉明减轻症状，部分病人仍需减量或停药,与,Ara-C合用提高有效率,机制：,为2-苯胺嘧啶衍生物，特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制,BCR-ABL阳性细胞的增殖,也能抑制另外两种酪氨酸激酶c-kit和血小板衍化生长因子（PDGF-R）的活性,适用症：,CP、AP、BP/BC,-干扰素治疗失败或不能耐受,副作用：恶心、呕吐、腹泻、水肿、皮疹、骨髓抑制,四、伊马替尼,根治性标准治疗,时机：慢性期，血液学缓解后尽早进行,条件：HLA相合同胞或无关供者，45岁以下,非清髓性造血干细胞移植年龄较大，不适和常规移植,自体移植少数获得短暂细胞学缓解，存在白血病残留，需体外净化,五、异基因造血干细胞移植（,AllOSCT,）,（一）加速期：,AllOSCT,伊马替尼,干扰素联合化疗,（二）急变期,化疗,伊马替尼 疗效短暂,AllOSCT 复发率高,六、CML晚期的治疗,第四节慢性淋巴细胞白血病,概述,慢性淋巴细胞白血病（CLL）是由于单克隆,性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积,聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致,正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。,这类细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一,种免疫学不成熟的、功能不全的细胞。,CLL绝大多数起源于B细胞，T细胞者较少。,欧美各国常见，我国、日本及东南亚国家较,少见。,【临床表现】,老年多见，男性女性,起病缓慢,早期症状有乏力、疲倦；后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗、贫血,淋巴结肿大：以颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟为主；无压痛，质地中等，可移动；CT扫描可见肺门、腹膜后、肠系膜淋巴结肿大,轻度至中度脾大，轻度肝大,胸骨压痛少见,晚期出现贫血、血小板减少症状,T细胞CLL：皮肤增厚、结节、全身红皮病,可合并自身免疫性溶贫,一、血象,持续淋巴细胞增多，以小淋巴细胞为主,白细胞1010,9,/L，淋巴细胞占50以上，绝对值 510,9,/L（持续4周以上）,可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见,中性粒细胞百分率降低,后期RBC、PLT减少,二、骨髓象,有核细胞增生活跃,淋巴细胞 40，以成熟淋巴细胞为主,红系、粒系、巨核系细胞均减少,伴溶血时幼红细胞代偿性增生,【实验室检查】,CLL骨髓象,临床表现,外周血,骨髓象,免疫分型,【诊断】,【临床分期】,分期,标准,中位存活期（年）,A,血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大,10,B,血和骨髓中淋巴细胞增多，3个区域的淋巴组织肿大,7,C,除与B期相同外，尚有贫血（Hb：男性120g/L，女性110g/L）或血小板减少（10010,9,/L）,2,CLL的Binet分期,注：全身共有5个区域，头颈部、腋下、腹股沟、脾、肝各为一个区域,A期：定期复查,B期：如有足够数量的外周血细胞且无症状，无需治疗，定期随访,B期：需要化疗的指征,体重减少10、极度疲劳、发热（38）2周、盗汗,进行性脾大（左肋弓下 6cm）,淋巴结肿大：直径 10cm或进行性肿大,进行性淋巴细胞增生：2个月内增加 50，,自身免疫性贫血和（或）血小板减少，对糖皮质激素的治疗反应较差,骨髓进行性衰竭：贫血和（或）血小板减少出现或加重,C期：化疗,【治疗】,一、化学治疗,特点：能改善症状、体征，但不能延长生存和治愈,常用药：苯丁酸氮芥（CLB）、氟达拉滨,氟达拉滨和CTX联合是目前治疗复发难治性CLL的有效方案,二、并发症治疗,控制感染，反复感染者可静脉注射丙种球蛋白,并发自免溶贫或血小板减少性紫癜者，可用糖皮质激素治疗；,无效可考虑脾切除,三、免疫治疗,常用药：阿来组单抗（campath-1H）鼠抗人CD52单抗,利妥昔单抗人鼠嵌合型抗CD20单抗,四、造血干细胞移植,自体干细胞移植,AlloSCT,以氟达拉滨为基础的NST,【预后】,病程长短不一，平均34年,主要死因：骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染,Richter综合征：病情迅速进展，或出现类似幼淋巴细胞白血病的血象，或出现大细胞淋巴瘤的病理学结构化疗反应低，缓解期短，中位生存期仅5个月,不到1的CLL转化为AL,Thank you!,