胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝血管瘤,肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状,CT,平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕,MR,平扫,T2WI,显著高信号，称“灯泡征”,增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向心性填充,肝细胞性肝癌,与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已经出现肝硬化者，,50%90%,肝细胞癌合并肝硬化，,30%50%,肝硬化合并肝细胞癌,60%-90%,肝细胞癌,AFP,呈阳性,分为结节型、巨块型和弥漫型,平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强扫描呈快进快出”，可见假包膜,病例,1,：,患者女，,69,岁,反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛，无发热、呕吐,脂肪肝、胆总管下段结石,白细胞计数,4.31,10,9,/L,，直接胆红素,10.2umol/L,肿瘤指标未查,病例,2,：,患者男，,68,岁,反复上腹痛,11,年，发热,7,天,2003-09-23,行胆囊切除,+,肝左外叶切除,+,胆道探查术,2013-03-15,行,ERCP+,取石术,+,鼻胆管置入术,7,天前发热、寒战，体温,40.6,CA199,：,8.15U/ml,，,CEA,：,1.46ng/ml,白细胞计数,390000,10,9,/L,病例,3,：,患者女39,岁,体检发现肝占位,20,天,一个月前体检发现,CA199,升高,无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染,白细胞计数,19.66109/L,CA199,：,136.38U/ml,，直接胆红素,10.2umol/L,病例,1,：肝左外叶胆管癌,病例,2,：肝右后叶上段脓肿,病例,3,：肝右前叶（近肝门部）胆管癌,肝内胆管癌及肝脓肿的影像诊断及联系,肝内胆管癌,原发性肝癌按组织学分类分为：,肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌,原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发生部位分为,末梢型肝内,胆管癌,肝门部胆管癌,病因尚不十分明了：,胆道结石,胆道感染,重要因素,胆汁淤积,长期引流不畅的胆管：有恶变倾向,胆盐的细菌降解产物：可能相关,肝内胆管癌病因,肝内胆管癌的病理特点、形态学分型,病理学特点：,组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬,肝内胆管癌形态学分型：,肿块型,管周浸润型,管内生长型,肿块并管周浸润型,(,混合型,),各形态类型肝内胆管癌的,CT,表现,肿块型,多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩，肝包膜牵拉、凹陷,平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周围常见卫星灶,增强扫描：,动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化,或呈分隔状、斑片状轻度强化,延迟期：持续性强化,管周浸润型,沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组织肿块；边缘不清，远端胆管扩张,增强扫描特点：延迟强化,门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失,管内生长型,肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的管内乳头状结节,胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液）,扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散）,增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤缺乏纤维组织）,肿块并管周浸润型,兼具肿块型和管周浸润型两者的,CT,特点,伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块,沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管,可扩散至肝门部,增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确肿瘤的侵犯范围,肝内胆管癌的,MRI,表现,形态：边缘不规则的结节或肿块,T1WI,：低信号，中央纤维瘢痕信号更低,T2WI,：不均匀稍高信号，“蟹足样”中央纤维瘢痕低信号,部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形,成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）,DWI,：混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高,信号，外周“残堤样”高信号,MRCP,：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影,肝内胆管癌的,MRI,增强表现,动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样”,动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化,延迟期：中心区不完全强化,病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围，,纤维基质和坏死位于肿块中心,肝内胆管癌的,MRI,特点,DWI,优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化,的部位与大致相符,原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质,成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低,而周边部位癌细胞增殖活跃,MRCP,优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范,围、胆管壁浸润程度,肝脓肿的病理基础,分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿,细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓性感染：经血行或胆道感染,周围邻近器官直接蔓延,早期：不典型肝脓肿,晚期：典型肝脓肿,肝脓肿的,CT,征象,平扫：,斑片影、结节影、团块影,边界模糊,密度均匀或不均匀,肝脓肿的,CT,动态增强扫描,强化方式分为三型：,中央完全强化,中央不完全强化，分为两型,:,a.,中央小范围不强化,b.,间隔花簇样、蜂窝状强化,（,特征性早期征象,）,中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征,由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉,芽组织和形成单环、双环、三环,（,典型肝脓肿,）,动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的重要征象,：,动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性,原因：,a.,门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代,偿性增加,b.,肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交,通，致动脉血流增加,晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿特征性表现：,边缘：周围充血水肿形成的环征,增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度,分界不清,整个病灶较增强前有缩小趋势,肝脓肿的,MRI,表现,典型肝脓肿：,T1WI,：片状、团块状低信号,T2WI,：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清,增强后：脓肿壁呈“环靶征”（,特征性表现,）,“双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在,“,三环,”,表明脓肿壁的两层构成：,中环为纤维肉芽组织，强化最明显,内环由炎症组织构成,中心液化坏死区不强化,肝脓肿的,MRI,表现,不典型肝脓肿：,T1WI,：团片状低信号,T2WI,：混杂高信号，呈多房、多分隔,a.,蜂窝状脓肿见于肝脓肿形成初期，若多个小脓,肿聚集则形成“簇状征”,b.“,周边小囊征”较大脓肿周边多发小脓肿,(,较大,病灶内液化程度不一,),c.“,蜘蛛征”：分隔较薄，呈放射状分布,肝脓肿的,MRI,增强表现,边缘和内部分隔有明显强化,延迟强化：,原因：脓壁、间隔有少量纤维肉芽组织或与,炎症充血的残存肝组织混合存在，肝组织仍存活未液化坏死，延迟扫描造,影剂缓慢外渗致水肿带强化,肝脓肿的,MRI,增强表现,肝段强化征：相应肝段可以出现局部或大片状强化，动脉期明显，延迟期呈等高信号,抗炎后：强化效果下降或消失,具有特征性，对肝脓肿尤其不典型肝脓肿的诊断有重要价值,肝脓肿,DWI,的信号特点,与脓肿形成的分期有关，由脓腔成分所决定,脓腔成分：含细菌、炎性细胞、黏蛋白、细,胞碎组织,原因：黏稠酸性液体限制了水分子的扩散，同,时水与大分子的结合也限制了其扩散,故而：其,ADC,值低于肝内其他良性占位性病,变，,DWI,信号相对较高,肝脓肿,DWI,的信号特点,脓肿形成早期：,未完全液化区，,DWI,为等高信号,脓肿成熟期：,脓肿中心液化彻底，,DWI,为高亮信号,肝内胆管癌和肝脓肿的联系,肝内胆管癌和肝脓肿同时发生在同一患者存在三种情况：,一、依存关系,二、合并关系,三、无任何关系,依从关系,肝脓肿与胆管癌间存在着明显的依从性：,某一肝叶或肝段发生胆管癌时，导致其周围或远侧肝内胆管扩张，从而导致该同一肝叶或肝段的肝内胆管源性肝脓肿,合并关系,同时存在，且发生在同一病灶，即肝内胆管癌合并感染,a.,某一肝叶或肝段发生胆管癌时，由于胆道梗阻，而导致的肝内胆管源性感染恰好发生在肿瘤病灶内（依存关系的特殊表现）,b.,长期感染导致的慢性肝脓肿，局部癌变成为肝内胆管癌,无关系,无明确关系的征像，即能够说明胆管癌不是肝脓肿发生的原因，肝脓肿的发生与肝内胆管癌的存在无必然联系,肝脓肿的发生由于血源性或其它如胆管结石引起的胆源性脓肿,鉴别诊断,(,动态强化扫描,),肝内胆管癌特征性表现：,不均匀轻微强化,环状花瓣样强化或斑片状、分隔状延迟强化,常伴周围胆管扩张、相应肝叶段萎缩或肝轮廓凹陷,鉴别诊断,(,动态强化扫描,),肝脓肿特征性的表现：,多环状、蜂窝状、花簇状强化,可伴动脉期脓肿周围组织短暂强化及肝段强化征、晕征及边缘逐渐强化,左图：肝右前叶下段脓肿,中央不强化，周围环形强化（双环），外周见低密度水肿,带，水肿带外围动脉期示环形条带状短暂强化影,女,46,岁腹部不适,1,月余,右图：肝左外叶上段脓肿,中央不强化、周围环形明显强化，外周未见低密度水,肿带（单环）,病理证实肝右叶长箭所指肿块型肝胆管癌，周围斑片状轻度强化伴中央低密度不强化区（周围无扩张小胆管）,患者男、,64,岁，反复发热,10,余天,肝左叶短箭 所指肝脓肿,中央不强化型,呈周围环形明显强化,患者男、,72,，体检发现肝占位一周，,AFP,：,4.1 CEA:15.4 CA199:973.7,病理证实：肝内胆管癌，病灶明显花瓣样强化，临近左肝内胆管明显扩张，呈“胆汁湖”，其内胆汁淤积分层；左肝略萎缩、包膜凹陷,DWI,鉴别诊断,肝内胆管癌：,由于具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低，而周边部位癌细胞增殖活跃的特点，,DWI,其高信号部分与病灶增强后延迟期强化的部位与大致相符,DWI,鉴别诊断,肝脓肿：,ADC,值的高低及,DWI,信号高低与病灶液化程度有关：早期未完全液化区,DWI,上现为等高信号；成熟期脓肿液化彻底，在,DWI,上主要表现为高亮信号,肝内胆管癌,DWI,表现,肝脓肿的,DWI,表现,鉴别诊断,应注意仔细观察、鉴别，结合,CA199,、,CEA,等肿瘤指标，发热史、结石病史、病程长短、发病缓急等临床表现尽可能给出明确诊断，为临床治疗提供帮助,