等级医院评审中多重耐药菌的管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,等级医院评审中多重耐药菌的管理,主要内容,医院感染管理核心条款内容,2,3,1,4,细菌耐药监测与案例分析,新一轮医院评审标准的特色,通过监测指标，达到持续质量改进有成效,新一轮医院评审标准的特色,采取系统科学评价方法,真正体现以病人为中心,强调职能部门的,监管,作用,强调改进工作的过程痕迹,强调合作与协同的重要性,强调工作的持续改进,等级评审的内涵,等级评审的主题,医院评审方针,质量、安全、,服务（级）,管理（级）,绩效（级）,以评促建、以评促改、,评建并举、重在内涵,医院感染相关标准分布,名称,节,条款,核心条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,二十、医院感染管理与持续改进,27,1,165,8,279,18,27,（,279,）,4,第五章 护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,评审中院感管理与持续改进要求,第,2,章 医院服务,第,3,章 患者安全,第,4,章 医疗质量安全管理与持续改进,一、质量与安全管理组织,二、医疗质量管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,涉及章节,评审中院感管理与持续改进要求,第,4,章 医疗质量安全管理与持续改进,八、急诊管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十五、药事和药物使用管理与持续改进,十六、临床检验管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,二十、医院感染管理与持续改进,涉及章节,院感检查内容涉及方面,组织管理及其职责、履职情况；,规章制度及落实；,相关知识的培训与考核；,监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；,手卫生：设施、标识、正确性与依从性；,MDROs,的监控；,参与抗菌药物的管理；,消毒与隔离工作；,医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。,评审条款用,PDCA,表述,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,完全达到,一般水平以上,一般水平,一般水平以下,有持续改进,且有成效,有监管,有结果,有机制,且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,P D C A,P D C,P D,仅,P,或全无,多重耐药菌管理的核心条款,4.20.5.1,有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,4.20.5.3,有预防多重耐药感染措施培训。（）,4.20.5.2,有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（,）,多重耐药菌（,Multidrug-Resistant Organism,，,MDRO,）：主要是指对临床使用的,三类或三类以上,抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、,B,内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,MDR,、,XDR,、,PDR,多重耐药菌暂行标准定义,国际专家建议,葡萄球菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,定义标准,1.1 MDR,：,(1),只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),就可以定义为,MDR;(2),对表,1,中,17,类抗菌药物中的,3,类或,3,类以上（每类中的,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,1.2 XDR,对表,1,中,17,类抗菌药物中的,15,类或,15,类以上,(,每类中的,1,种或,1种以上,),抗菌药物不敏感。,1.3 PDR,对表,1,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义,葡萄球菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,的抗菌药物类别及代表性药物,肠球菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,定义的标准,2.1 MDR,对表,2,中,11,类抗菌药物中的,3,类或,3,类以上,(,每类中,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,2.2 XDR,对表,2,中,11,类抗菌药物中的,9,类或,9,类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。,2.3 PDR,对表,2,中所有代表性抗药物均不敏感。,定义肠球菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,的抗菌药物类别及代表性药物,肠杆菌科MDR,、,XDR,、,PDR,定义的标准,3.1 MDR,对表,3,中,16,类抗菌药物中的,3,类或,3,类以上,(,每类中的,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,3.2 XDR,对表,3,中,16,类抗菌药物中的,14,类或,14,类以上,(,每类中,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,3.3 PDR,对表,3,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义肠杆菌科,MDR,、,XDR,、,PDR,的抗菌药物类别及代表性药物,铜绿假单胞菌,MDR,、,XDR,、,PDR,的定义标准,4.1 MDR,对表,4,中,8,类抗菌药物中的,3,类或,3,类以上（每类中的,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,4.2 XDR,对表,4,中,8,类抗菌药物中的,6,类或,6,类以上（每类中的,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,4.3 PDR,对表,4,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义铜绿假单胞菌,MDR,、,XDR,、,PDR,的抗菌药物类别及代表性药物,不动杆菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,的定义标准,5.1 MDR,对表,5,中,9,类抗菌药物中的,3,类或,3,类以上,(,每类数据种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,5.2 XDR,对表,5,中,9,类抗菌药物中的,7,类或,7,类以上,(,每类中,1,种或,1,种以上,),抗菌药物不敏感。,53 PDR,对表,5,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义,不动杆菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,的抗菌药物类别及代表性药物,临床重要,的耐药菌,耐甲氧,西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌,耐碳青霉烯类抗菌,药物肠,杆菌科细菌（,CRE,）或产碳青霉烯酶,KPC,的肠杆菌科,细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）,耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（,CR-PA),多重耐药,/,泛耐药,/,全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（,MDR/XDR/PDR-AB,、,PA),多重耐药菌管理的核心条款,3,个多重耐药菌的核心条款,项目,A,B,C,7,（,20%,）,5,（,70%,）,5,（,100%,）,甲等,完全达到,（,2,）,一般水平以上,(4),一般水平,(5),持续改进,有,成效,有监管,有结果,有机制,且能有效执行,P D C A,P D C,P D,多重耐药菌管理核心条款的落实,【,】,1,针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。,2,有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。,3,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。,4,有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。,1,、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,】,符合“”，并,1,有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。,2,有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。,【,】,符合“”，并,1,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。,2,医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、,耐药模式以及同源性分析的需求,。,多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施,有对多重耐药菌控制落实的,有效,措施,医院有操作性强的、可行的预防与控制措施,多重耐药菌科室登记表,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，,落实,抗菌药物的合理使用,举例：临床,对,铜绿假单胞菌,导致的感染，,应,暂停,氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明,的临床应用,病原体,药物,样本数,耐药数,耐药率,(%),铜绿假单胞菌,氧氟沙星,8,6,75,铜绿假单胞菌,头孢替坦,165,160,96.97,铜绿假单胞菌,复方新诺明,163,159,97.55,铜绿假单胞菌,头孢呋辛钠,163,160,98.16,铜绿假单胞菌,头孢呋辛酯,163,160,98.16,铜绿假单胞菌氨苄西林,164,162,98.78,铜绿假单胞菌,头孢唑林,164,164,100,临床检出的耐药率,75%,主要细菌,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,细菌种类,总株数,MRSA,株数,百分率,%,2016,年,2015,年,2016,年,2015,年,2016,年,2015,年,金黄色葡萄球菌,79,5,5,15,13,18.99,23.64,细菌种类,总株数,ESBL,株数,ESBL,百分率,2016,年,2015,年,2016,年,2015,年,2016,年,2015,年,大肠埃希菌,155,90,92,55,59.35,59.78,肺炎克雷伯菌,138,69,11,16,7.97,23.19,奇异变形杆菌,25,7,6,0,24.00,0.00,合计,318,166,109,71,34.3,42.8,外科,ICU,多重耐药菌检查与感染趋势,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,内科抗菌药物使用强度（,DDD,）对比,多重,耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,I,类手术切口抗菌药物使用对比,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,2,、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）,【,】,1,有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。,2,微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,【,】,符合“”，并,1,有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。,2,各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,【,】,符合“”，并,1,多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。,2,至少每季度,/,年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,2016,年,3,季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）,.doc,有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚,多部门联席会议,-,多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析,共性问题,1,、,多耐信息不能快捷通知临床科室,2,、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由,3,、清洁工的相关知识培训尚未到位,4,、一次性湿巾的使用还需推广,5,、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。,各,部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,原因分析,1,、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。,2,、临床医生对多重耐药菌交叉感染的认识不够。,3,、清洁工文化程度低，培训难度大。,4,、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受,5,、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。,整改措施,1,、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知,2,、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书,3,、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训,4,、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性,5,、加强培训，质控院感科通过,OA,、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训,至少,每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,2016,第一季度细菌及药敏结果分析,.doc,全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势,.docx,4,20,5,3,有预防多重耐药感染措施培训。（）,【,】,对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。,【,】,符合“”，并,有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。,【,】,符合“”，并,除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训及考核，通过,PDCA,大小循环，达到培训效果持续改进。,临床重要的多重耐药菌变化趋势图,A:,对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,BA“,跟踪核实”准备,12,个,PDCA,循环案例,通过监测指标，达到持续质量改进有成效,PDCA,循环,1,、大环带小环。,2,、阶梯式上升。,3,、科学管理方法的综合应用。起始水平,新的水平,P D,C A,P D,C A,图,1 P-D-C-A,循环,P D,C A,PDCA,循环及,QCC,案例分享,PDCA,案例分析内科,ICU,患者多重耐药,.docx,提高手卫生依从性：手卫圈,QC.ppt,QCC-,提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈,.ppt,多重耐药菌管理,质量评价及持续改进,直接指标。,评价防控效果的直接指标包括,减少,MDRO,感染病例数，,降低,MDRO,感染现患率和发病率,，减少因,MDRO,感染的病死率,等。计算,MDRO,感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算,MDRO,感染病死率时只包括,MDRO,感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用,重要医院感染,MDRO,检出率，检出重要医院感染,MDRO,数量,等指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,多重耐药菌管理,质量评价及持续改进,间接指标,评价,MDRO,感染防控效果的间接指标包括,手卫生基本设施配置及手卫生依从性,，,环境清洁与消毒方法是否符合要求,，,接触隔离依从性,，,MDRO,主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防,MDRO,感染教育培训指标，,MDRO,感染目标监控,等，这些指标均从不同角度反映,MDRO,感染预防措施的落实情况，是反映,MDRO,感染防控效果的过程指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,综合评价与持续改进,。,直接指标与间接指标,相结合的,综合评价能较好地评价,MDRO,感染防控效果。,医疗机构开展对,MDRO,感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如,PDCA,法等，检查,MDRO,感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。,多重耐药菌管理,质量评价及持续改进,间接指标：多重耐药菌预防与控制措施落实持续改进有成效,科室,第一次,第二次,第三次,第四次,第五次,标记数,清除率,标记数,清除率,标记数,清除率,标记数,清除率,标记数,清除率,消化内镜室,11,54.50%,15,53.30%,14,64.30%,15,60%,16,68.75%,感染性疾病科,94,72.30%,61,75.40%,66,83.30%,61,80.30%,119,82%,持续改进有成效,用此方法来督导清洁工及护工的环境卫生工作质量，阻断传播途径,坚持,PDCA,循环 坚持持续改进,夯实基础 循序渐进,积累数据 评价效果,持续改进 改进设施,落实培训 提高依从,监督检查 脚踏实地,如何达到三级甲等医院评审要求,Thanks!,