第-21章眼耳鼻喉手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,21,章眼耳鼻喉手术的麻醉,Anesthesia in ophthalmic and,otolaryngologic,surgery,卢克良 副教授,13963608816,第一节 眼科手术的麻醉,Anesthesia of Ophthalmic,一、眼科手术麻醉的特点,手术操作精细，要求病人术中保持安静不动；,要求眼球固定，以利操作；,术中要求眼压平稳，尤其防止眼压过高，内容物脱出，缝合部位撕裂；,注意眼,-,心反射和眼,-,胃反射；,手术在头面部进行，注意呼吸道的管理；,眼部疾患有时伴有全身性疾病应按专科处理原则全面处理。,一,.,特点和对麻醉的要求,麻醉的要求,（一般）,眼科手术麻醉的要求,（特殊）,镇静,充分安静合作,镇痛,镇痛完全,肌肉松弛,眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中不动。,防治并发症出现,眼内压稳定,眼心反射,Intraocular pressure(IOP),normally ranges,：,10,21mmHg,IOP,波动的危害：,升高：干扰眼内血供 角膜代谢,视网膜血流减少 角膜混浊,降低：视网膜脱离 玻璃体出血,Anaesthetic,factors increasing,高血压,二氧化碳蓄积,气管插管反应,呕吐,咳嗽,屏气,麻醉药（,SCC,KTM),房水排出受阻,Anaesthetic,factors decreasing,过度通气,低温,神经阻滞药,多数的麻醉药,非去极化肌松药,甘露醇,oculocardiac,reflex,OCR,眼心反射,是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。,oculocardiac,reflex,OCR,起因：压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌,病人术前紧张焦虑，全麻过浅，缺氧，高,CO,2,经过：神经,-,迷走神经反射,传入支为三叉神经的睫状长、短神经,;,传出支为迷走神经心支和心内神经节。,结果：心动过缓或心律紊乱,Prevention and,treatment,术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显；,球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射；,当出现眼心反射时，应暂停手术刺激；,加深麻醉；,静注阿托品，如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。,2.,眼胃反射：术中过度牵拉眼肌，特别是牵拉内直肌时，发生恶心和呕吐情况，称眼胃反射。,二,.,麻醉前准备和麻醉前用药,（一）麻醉前访视与准备,沟通、解释、消除顾虑及合作。,眼手术病人术前合并存在内科疾病：,老年人高血压、动脉硬化、慢性呼吸系统疾病；,小儿存在先天性疾病（斜视、白内障伴先心）,眼病是全身疾病的一种表现：,高半胱氨基酸尿 高半胱氨酸是导致心脑血管病的一种危险物质，有人将它称为“,21,世纪的胆固醇”。高半胱氨酸是一种氨基酸，它不属于组成人体蛋白质的,20,种氨基酸和蛋氨酸、半胱氨酸都是含硫元素的氨基酸，在蛋氨酸的代谢过程中可以产生高半胱氨基酸,Marfan,氏综合症,。,双侧性晶体半脱位或全脱位并有骨部生长发育畸形的先天性病变。,病因未明,可能与遗传有关。,患者体格瘦长,全身肌肉发育不良,蜘蛛状指,(,趾,),可有先天性心脏病；,眼部表现主要为晶体半脱位或全脱位,球形晶体,瞳孔移位缩小；,对扩瞳剂反应差,视网膜脱离,医学：（整体观念）,其他疾病,眼部,的一种表现形式：,眼肌型重症肌无力,脑瘤的阵发性视物不清,血液病的结膜出血,甲亢,糖尿病,眼科用药积极进行降眼压治疗：,1.,乙酰唑胺：碳酸酐酶抑制剂，能减少房水的形成。可口服和静注。长期服用可引起代酸和低钾。,2.,依可碘酯：胆碱酯酶抑制剂，治疗青光眼的眼压增高。滴眼。全身吸收可导致胆碱酯酶活性降低。,3.,噻吗洛尔：,受体阻断药，能减少房水形成。滴眼。全身吸收可导致心动过缓、支气管痉挛。,4.,环丙甲氧心安：,1,受体阻滞剂，减少房水形成。滴眼。,5.,毛果芸香碱、乙酰胆碱：减轻房水回流受阻。滴眼。全身吸收可导致心动过缓、支气管痉挛。,6.,甘露醇：减少房水形成。,（二）麻醉前用药目的麻醉过程平稳,1.,镇静,2.,镇痛,3.,抑制腺体分泌，常用药 阿托品、东莨菪碱长托宁,4.,减少麻醉药用量及预防毒性反应,5.IOP,稳定,三,.,麻醉选择,据病人安全性、手术难易程度、能否合作决定麻醉方式。,（一）局部麻醉,适应症：成年人外眼手术和简单的内眼手术,方 法：表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞,优点：对眼内压影响小,术后恶心呕吐少,缺点：球后出血,注射到血管内，局麻药中毒,心律失常,（二）全身麻醉,适于小儿、语言障碍、精神病人、慢性咳嗽、震颤、关节炎不能保持固定体位者。,诱导：尽量抑制插管反应,维持：避免缺氧、,CO2,蓄积,镇痛药、镇静药、肌松药、其他心血管药物的影响,四,.,麻醉操作及注意事项,1.,呼吸道畅通,2.,减轻围术期的,IOP,波动,3.,氧化亚氮对眼内压的影响,4眼内用药对全身的影响,眼科麻醉进展,1.,喉罩通气在眼科麻醉中的应用,不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。,2,、气管内插管操作刺激较大,气管插管型喉罩,3.,监测下麻醉管理,(MAC),与镇静术在眼科麻醉中的应用,相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。,镇静术的特点,可与病人保持语言交流；,遗忘，消除焦虑；,止痛。,镇静术的要求,镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点。,4.,局麻球后神经阻滞后，注意压迫内眦，防止要进入鼻泪管，加速药物 吸收，对高血压、冠心病人不利。,小儿全麻后苏醒延迟：,临床表现：不醒、呼吸道不畅、呼吸短浅、心率快、,SpO2,低,处理：对症处理,长托宁,0.010.02mg/kg,纳洛酮,0.20.4mg,地塞米松,5mg,氨茶碱,5mg/kg,第二节 耳鼻咽喉科手术麻醉,Anesthesia in,otolaryngologic,surgery,手术范围头颈、颜面、术野小、手术精细、操作困难。,一,.,特点和对麻醉的要求,1.,麻醉和手术医师需共用一个通气道,2.,病变累及气道影响气道通畅,3.,气管拔管,4.,诱发心律失常,5.,中耳压力改变,二,.,麻醉前访视和麻醉前用药,1.,麻醉前访视,Interview,一般访视内容,特殊访视内容,困难气道（,airway difficult,）程度估计,2.,麻醉前用药麻醉过程平稳,镇静：,sedatives,镇痛,:analgesia,减少腺体分泌：,anticholinegics,(,抗胆碱药）,减少麻醉药用量及麻醉药毒性,减少不良并发症,三,.,麻醉选择,局部麻醉,local,anestehsia,适应症：时间短，操作简单，病人合作手术,表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉。,全身麻醉,general anesthesia,：,常选用气管内麻醉,为减少局部出血，术中应用肾上腺素可致心律失常。,控制性降压的应用,四,.,麻醉操作及注意事项,1.,喷射通气在气道内手术的应用,支气管镜检查和异物取出术,喉显微手术 声带息肉,高频喷射通气常用频率为,60,120,次,/,分,驱动压于成年人控制呼吸时,0.8,1.2kg/cm2,，辅助呼吸时,0.5,0.6kg/cm2,；儿童控制呼吸时,0.6,1.0kg/cm2,，辅助呼吸时,0.3,0.5kg/cm2,吸呼比为,1,：,2,。,2.,控制性降压在上颌骨切除、鼻内窥镜和中耳手术中的应用,可明显减少出血，使术野清晰，缩短手术时间，减少手术并发症。,常用方法：加深麻醉，如吸入麻醉维持，可选用异氟醚，有浓度依赖性降压作用，可与硝普钠合用，减少硝普钠用量。药物为硝普钠。,五,.,耳鼻喉科常见手术的麻醉处理,1.,耳科手术麻醉,(1),局麻：外耳手术 成人及合作病人,(2),全麻：中耳及内耳 小儿等非合作病人,氧化亚氮应控制在,50,，防治鼓室压力过高。,保持自主呼吸，便于观测面神经状态。,防治术后呕吐。,2.,鼻腔及副鼻窦手术的麻醉,局麻或全麻,控制性降压可减少术中出血，保持术野清晰,术中常用肾上腺素棉片止血，注意对心血管系统影响,术毕鼻腔填塞止血，应在完全吸尽残血待清醒后拔除气管导管，确保经口呼吸通畅,3.,扁桃腺摘除术,（,1,）局麻,（,2,）气管插管全麻,病人多为儿童，挤切法速度快。,过去：氯胺酮,1,2mg/kg+,丙泊酚静脉注射可起到良好的镇痛作用，注药前,2min,先注枢丹,4mg,可预防恶心呕吐。术中应注意不要抑制保护性反射术后不影响进食，冷饮。,4.,全喉或部分喉切除术麻醉,Total throat resection,术前估计病变位置、范围、与气管关系，是否存在气管插管困难？,术前或术后气管切开的管理,喉切除创伤大，范围广，刺激强。,Total throat resection,profile of the operation,：,wide range,，,deep reach,，,airway obstruction of some extent,anesthetic,mangement,：,general anesthesia with,endotracheal,intubation,through tracheotomy,attention,：,*,reflex of carotid sinus(,颈动脉窦反射,)*split(,破裂,)of main line(,大静脉,),气栓,(gas embolism),*evaluation of respiration function and corresponding treatment,5.,内镜检查及内镜手术,咪唑安定,0.05,0.07mg/kg,，镇静；,芬太尼,2,4g/kg,镇痛；,羟丁酸钠、氯胺酮防止支气管痉挛,利多卡因,1mg/kg,抑制呛咳,异丙酚麻醉诱导和维持。,PS,：婴幼儿气管、支气管异物取出术,病情：急,(urgent),、重,(severe),、危,(dangerous),麻醉：全麻，配合充分表麻,要求麻醉既不加重缺氧又能迅速诱导至足够深度,管理：,*术前,:,准备应迅速、利索，呼吸困难,(,dyspnea,),的应急处理,*术中,:,积极防治喉、气管、支气管痉挛、缺氧、气道内出血、气管破裂,(split),或气胸,(,pneumothorax,),、喉头水肿,(laryngeal edema),等,*术毕,:,充分供氧，待患者清醒良好、呼吸通畅，吸空气,SPO2,基本正常后方可出手术室,气管异物取出术,6%,氧流量,+6%,异氟醚，吸,6,分钟，即可达一定麻醉深度。,intensive inhalation anesthesia induction companied by topical anesthesia,维持：丙泊酚,1.52.5mg/kg 58mg/kg/h,6.,喉显微激光手术的麻醉,特点：手术时间较短，对咽喉部刺激强，术毕要求尽早清醒,要求：,注意眼睛保护；,安全应用激光；,防治气道燃烧；,气管导管要求阻燃。,