痤疮的抗菌疗法主题讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,痤疮的抗菌疗法主题讲座,内 容,如何评价微生物在痤疮发病中的作用？,如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？,如何应对细菌耐药性的产生？,如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？,内 容,如何评价微生物在痤疮发病中的作用？,如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？,如何应对细菌耐药性的产生？,如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？,油脂分泌旺盛,闭合性粉刺,（白头粉刺）,开放性粉刺,（黑头粉刺）,炎性痤疮,毛囊导管角化过度,堵塞形成微粉刺,痤疮皮损的形成过程,微生物的繁殖及其致炎症作用,在炎性痤疮的皮损中可以检测到微生物,糠秕马拉色菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌,厌氧菌,痤疮丙酸杆菌（,P,.acne）,研究提示,痤疮患者血中抗表皮葡萄球菌的IgG滴度在各型痤疮无显著差别，说明针对葡萄球菌的IgG对痤疮的发病作用有限；,使用抗糠秕马拉色菌治疗，对痤疮皮损并无好的效果（,BJD，2019；146：202-9,）；,死的,P,.acne和活的表皮葡萄球菌并不引起痤疮炎症反应；,针对,P.,acne的IgG亚类滴度与痤疮存在显著的相关性；,只有活的,P.,acne与痤疮炎症反应的扩大密切相关。,P.,acne,的生物学特性,革兰阳性无芽孢厌氧杆菌；,嗜脂性菌；,主要定植于人皮肤粘膜中；,通常存在于毛囊皮脂腺、眼睑、口腔、肠道、泪管和结膜囊内；,属条件性致病菌，可引起包括痤疮等多种内源性感染。,结 论,P.,acne是导致痤疮炎症形成的主要致病菌,其他微生物如表皮葡萄球菌、糠秕马拉色菌等的过度繁殖，有可能加重炎症反应过程,痤疮丙酸杆菌（P.acne),脂酶,甘油三酯,游离脂肪酸,刺激毛囊及周围发生非特异炎性反应。,作用于,分解成,毛囊皮脂腺导管壁破坏,游离脂肪酸进入附近真皮,细菌繁殖引起炎症.,出现丘疹、脓疱、结节和脓肿。,P.,acne,在痤疮发病中的致病作用,内 容,如何评价微生物在痤疮发病中的作用？,如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？,如何应对细菌耐药性的产生？,如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？,抗生素选择的依据,抗菌效应,是保证疗效的关键；,有效到达毛囊、皮脂腺部位,是保证抗菌效应的前提；,选用的抗生素应对,P,.acne分泌的,酯酶有抑制作用,；,药物不良反应限制抗生素治疗痤疮,慎用常用于系统感染性疾病抗感染治疗的抗生素,郝飞。临床皮肤科杂志，2019,9,抗菌效应是保证疗效的关键,抗菌作用,抗菌疗法,非特异性抗炎效应,抑制中性粒细胞趋化,减少细胞因子分泌,降低基质金属蛋白酶的活性,直接抑制淋巴细胞有丝分裂,细菌产生耐药就很大程度上失去治疗作用,抗生素选择的依据一,有效到达毛囊、皮脂腺部位,药物的分子量及亲脂性,是决定药物在毛囊、皮脂腺中的分布浓度的关键；,青霉素类、头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺,因此即使体外显示头孢菌素类抗生素有显著抑制,P,.acne的生长，但临床上应用青霉素类包括头孢菌素类药物治疗痤疮疗效不佳；,研究发现，米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最高，其次是多西环素和红霉素,抗生素选择的依据二,抗生素对,P,.acne分泌的酯酶的抑制作用,P,.acne分泌的酯酶在痤疮发病过程中起重要作用；,比较发现，不同的抗生素对酯酶的抑制作用有差别，,四环素类药物抑制作用最强，,其次是红霉素类药物，,青霉素类药物、链霉素等无抑制作用，,这也可以解释不同的抗生素临床疗效的差别。,米诺环素对所有生物型的,P,.acne均有抑制作用，因此在痤疮治疗中可发挥更好的疗效。,抗生素选择的依据三,四环素类和红霉素类药物不良反应比较,四环素类,红霉素类,胃肠道反应,常见，,常见，,肝功能损害,常见，,常见，,光敏现象,少见，,少见，,色素沉着,少见，,少见，,前庭症状,少见，,无,颅压增高,少见，,无,抗生素选择的依据四,慎用常用于系统感染性疾病治疗的抗生素,痤疮是一种非感染性炎症性疾病，,P,.acne仅在痤疮炎性损害形成中起一定的作用；,新型大环内酯类抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟喹诺酮类抗生素用于治疗痤疮有效，但由于这些抗生素目前仍作为治疗全身感染时主要的选择药物，故不宜作为首选或常规用于治疗痤疮抗,P,.acne治疗，以免经常使用,诱导多种其他细菌耐药,而影响这些抗生素治疗系统性感染性疾病的疗效。,抗生素选择的依据五,国际痤疮治疗共识（）抗生素治疗,内 容,如何评价微生物在痤疮发病中的作用？,如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？,如何应对细菌耐药性的产生？,如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗中的地位？,如何应对细菌耐药性的产生？,避免单独应用抗生素治疗痤疮，特别是单独外用；,初始量要足，有效后不宜减量维持；,疗程要足，一般612周；,一种抗生素治疗23周后无效，应及时更换；,不能无原则的加大剂量或延长疗程；,不能把抗生素治疗作为维持治疗或防止复发的措施；,强调患者用药的依从性，避免间断用药；,联合局部非抗生素抗菌治疗，特别是抗耐药,P,.acne的治疗。,国际痤疮治疗共识（）抗生素治疗,Acne Guideline 2019 Update,November 2019,Vol.95,No.11,SAMJ,抗生素剂量,国际痤疮治疗共识（）抗生素治疗,Acne Guideline 2019 Update,November 2019,Vol.95,No.11,SAMJ,中国痤疮治疗共识：612周,抗生素疗程,为什么有效后不要减量维持？,低剂量成为诱发P.acne耐药的第一因素！,内 容,如何评价微生物在痤疮发病中的作用？,如何规范系统抗生素疗法治疗痤疮？,如何应对细菌耐药性的产生？,如何评价抗菌治疗在系统性药物治疗痤疮中的地位？,个体化原则,治疗的选择是以发病机制为基础；,治疗的策略是以个体化为准则；,1.皮损的类型,2.分级的参考,3.患者的病理生理,4.不良反应的考虑,5.价格与价值,6.患者的特殊需求,如何合理选择3种系统治疗药物？,抗生素,异维A酸,性激素,异维A酸,13顺维A酸（13-,cis,-retinoic acid）,使用治疗痤疮有近30年历史（1982,FDA）,临床还可以用于非痤疮类皮肤病或非皮肤病范畴,疗效肯定，副作用也很突出,正确把握适应证，避免不良反应发生,异维A酸痤疮治疗的适应证,绝对适应证,重度囊肿结节性痤疮,相对适应证,1.,累及面部和躯干的,广泛性,痤疮,2.痤疮伴有,瘢痕,形成,3.常规治疗失败或,不能耐受系统抗生素,或激素疗法的,4.因痤疮产生严重的,心理障碍,需要及时控制病情的,5.痤疮的,变异型,革兰阴性杆菌毛囊炎、爆发性痤疮、面部脓皮病,Clinics in Dermatology,2019;22:412418,重度囊肿结节性痤疮,异维A酸的副作用,致畸胎性,皮肤粘膜干燥,对眼睛的影响,对骨骼的影响,高脂血症对肝脏的影响,肌肉疼痛,脱发、脆甲、甲裂,胰腺炎,假脑瘤,Semin Cutan Med Surg 2019;27:197-206,雌孕激素治疗痤疮适应症选择,女性中重度痤疮,患者，同时伴有雄激素水平过高雄激素活动旺盛的表现,皮脂溢出痤疮多毛雄激素源性脱发（SAHA）,多囊卵巢综合征（PCOS）,迟发型痤疮,及在月经期前痤疮显著加重的女性患者,常规治疗效果不好者,主要药物：达英-35,（醋酸环丙孕酮2mg，炔雌醇35ug）,避孕药,美国FDA批准避孕药用于治疗15岁以上女性痤疮,口服避孕药的不良反应,少量子宫出血,乳房胀痛,上腹部不适,头疼,面部皮肤发红,体重增加,深静脉血栓,黄褐斑,如何合理选择3种系统治疗药物？,中度；,炎性损害为主,重度；囊肿结节,女性；成人痤疮等,抗生素,异维A酸,性激素疗法,玫满,治疗寻常痤疮的优势,米诺环素 ,耐药率低,Tipper JL,Jones CE,Cove JH,et al:The continuing evolution of antibiotic-resistant P.acne,s:An emerging clinical Problem.J Invest,Derm,98:521,1992,仅1%的痤疮丙酸杆菌对米诺环素耐药,*,耐药率,抗菌效应,米诺环素,半衰期长，药效持久,米诺环素口服用药,12小时后的血浆浓度仍高于重要病原体的最低抑菌浓度MIC,90,米诺环素半衰期长达15.5小时，,用药12小时后仍能保持有效的抗菌活性,1.0脆弱类杆菌,1.0金黄色葡萄球菌,0.25痤疮杆菌,0.20肺炎链球菌,0.02沙眼衣原体,12 15.5 24,给药后时间（小时）,药物浓度,g/ml,米诺环素100mg给药后的,血浆浓度曲线,各病原体MIC,90,值（,g/ml）,3,2,1,3,0,Data on File,Lederle Laboratories.Pearl River,NY,抗菌效应,米诺环素在皮肤中的分布,有效到达毛囊、皮脂腺部位,米诺环素 ,有效抑制痤疮病原菌,Jonas M,Cunha BA:,Minocycline,.,Ther,Drug,Monit,1982;4:137-145,Goldstein EJC,Citron DM,Vagvolgyi,AE,et al:Susceptibility of bite wound bacteria to seven oral antimicrobial agents,including RU-985,a new erythromycin:Considerations in choosing empiric therapy,Antimicrob,Agents,Chemother,1986;29:556-559,玫满能有效抑制痤疮病原菌,主要病原菌的MIC,90g/ml),米诺环素在皮肤组织中浓度超过常见病原菌的MIC,90,值,*,玫满,治疗寻常痤疮,非仅是抗感染！,抑制细菌脂肪酶,，减少皮肤表面游离脂肪酸,降低角质素产生，,防止皮肤异常角质化,有效抗菌,，抑制毛囊发炎、化脓,具有,高度亲脂性,，易渗透入皮肤皮脂达到高而持久的有效药物浓度,应对,P,.acne分泌的酯酶有抑制作用,米诺环素,吸收良好,米诺环素口服后的血浆浓度,小时,牛奶,水,可乐,食物,一般认为美满霉素在胃、十二指肠和回肠吸收,100mg,米诺环素极易被机体吸收，,与其他食品一同服用药效不受影响,玫满治疗痤疮推荐剂量,玫满,（盐酸米诺环素微丸胶囊Minocycline),50mg，bid；早晚饭后服用,推荐疗程：不少于6周，最佳疗程为12周,（用法用量详见说明书）,注意事项：不能和口服异维A酸同时服用，易增加假性脑瘤的发生率。,米诺环素（玫满）治疗痤疮,对痤疮丙酸杆菌敏感率,最高,只有1%PA对玫满耐药,足疗程（6-12周）：降低耐药,具有,独特的高脂溶性,玫满在表皮、真皮中的浓度是血清的20倍以上,具有独特的生物学特性-,非仅抗感染,抗炎对中性粒细胞趋化的作用,对脂酶的作用,对免疫调节的作用,用法：50mg，bid,最佳疗程不超过12周,谢谢,