耐药背景抗生素选择(舒普深2).ppt

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大肠,MDR,肠杆菌科细菌,及,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（,CRE,）,ESBLs,为肠杆菌科当前最主要的耐药机制,CTX-M-15,对头孢他啶的催化能力明显增加，产,CTX-M-15,菌株对头孢他啶高度耐药,研究显示，与其他产,CTX-M,菌株相比，产,CTX-M-15,大肠埃希菌更容易对抗菌药物多重耐药，增加治疗困难,肠杆菌中产,ESBLs,菌株检出率,呈高水平稳定,2005-2013,年,CHINET,耐药监测结果显示肠杆菌中产,ESBLs,菌株的检出率高,1,、汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295.2,、汪复,.,中国感染与化疗杂志,.2008,年,;8(1):1-9.,3,、汪复 等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333.4,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-330.,5,、汪复等,.,中国感染与化疗杂志,.1010;10(5):325-334.6,、朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-330.,7,、胡付品,等,.,中国感染与化疗杂志,.2012;12(5):321-330.8,、汪复 等,.,中国感染与化疗杂志,.2013;13(5):321-330.,研究作者（年份）,产,ESBLs,大肠埃希菌,（,%,）,产,ESBLs,肺炎克雷伯菌（,%,）,Hayakawa K et al(2013),10.9,-,Ling TK et al(2006),16,17,Hawser SP et al(2009)36,15.2,王辉 等（,2012,）,-,38.8,赵德军 等（,2008,）,13.5,-,社区感染产,ESBLs,细菌的比例,Antimicrob Agents Chemother.2013 Aug;57(8):4010-8.,Antimicrob Agents Chemother.2006 Jan;50(1):374-8.,Antimicrob Agents Chemother.2009 Aug;53(8):3280-4.,中华结核和呼吸杂志,.2012,，,35,（,2,）,:113-119,中华医院感染学杂志,.2008,，,18,（,11,）：,1627-1631,近,10,年中国,CTX-M,型占,ESBLs,所有基因型的,70%,以上。,CTX-M-15,型,ESBLs,比例明显上升。,Antimicrob Agents Chemother.2013 Aug;57(8):4010-8.,A.Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.,产,ESBLs,肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡,死亡风险因素,(RR),一项对纳入,16,项相关的研究，对产,ESBLs,肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析,风险,(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P,0.001),既往抗菌治疗,(,尤其是头孢菌素和青霉素治疗,),医院获得性感染,住院时间,14,天,入住,ICU,插管,(,包括胃造口术,/,经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管,),机械通气,Kang CI et al.,Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.,产,ESBL,肠杆菌感染的高危因素,当今对,MDR,肠杆菌科临床有效抗生素的认识,Pitout JDD.,Drugs 2010;70(3):313-333,碳青霉烯类,酶抑制剂复合剂,头孢他啶、头孢吡肟,头霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,替加环素,NDM-1,20142014,碳青霉烯类对产,ESBLs,细菌敏感性很高,，,临床疗效显著,，,在,严重感染,或,其他抗菌药物治疗疗效不佳时,，,可选择碳青,霉烯类抗菌药物。,大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗,产,ESBLs,细菌引起的严重感染,，但迄今,尚无确切临床,研究,证明,。,我国,产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志,2014,年,6,月,24,日第,94,卷第,24,期,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方药物可,首选用于,产,ESBLs,细菌所致的,轻度至中度感染,，,但由于对产,ESBLs,细菌,感染,的临床疗效不够理想,，故,对产,ESBLs,细菌严重感染的患者,，,不宜作为首选药物。,在已上市的内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂复方中,，,以,头孢,哌酮,/,舒巴坦,和哌拉西林,/,他唑巴坦的抗菌作用较强。,当细菌产生大量,内酰胺酶,时，,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制,剂复方的抗菌活性也会降低。,我国,产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志,2014,年,6,月,24,日第,94,卷第,24,期,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择,头孢哌酮,/,舒巴坦,，哌拉西林,/,他唑巴坦,需加大剂量使用：头孢哌酮,/,舒巴坦,2g/3g,，,q8h,；,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5,g,，,q6h,其他,-,内酰胺,/-,内酰胺酶复合制剂不推荐使用,AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83,针对产,ESBL,肠杆菌,其他抗菌药物,氨基糖苷类,可作为产,ESBLs,细菌严重感染时的,联合用药之一,。,喹诺酮类,可用于治疗产,ESBLs,细菌引起的,轻、中度尿路感染,。,头霉素类,抗菌活性并不很强，,可以作为产,ESBLs,细菌的,次选药物,，,需,要注意到是,，,头霉素类易诱导细菌产生诱导,（,AmpC,酶,），,从而出现,耐药。,青霉素类和头孢菌素,均耐药,，,即使体外试验对某些青霉素,类、头孢菌,素敏感,，,临床上也应视为耐药,，,原则上不选用,。,我国,产超广谱,-,内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志,2014,年,6,月,24,日第,94,卷第,24,期,对,CRE,抗生素治疗的选择,碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素,J Infect Control.2013 Feb;41(2)180-2.,风险因素,OR,值,95%CI,P,值,肾功能不全,2.4,(0.8-6.9),0.11,入住,ICU,2.5,(0.9-7.0),0.10,意识障碍,2.9,(0.8-10.4),0.11,居住在长期护理机构,3.2,(0.9-11.5),0.04,90,天内用过碳青霉烯类等抗生素,3.4,(0.7-15.4),0.02,伴有糖尿病,4.0,(1.1-14.7),0.03,入院时，基础功能差,4.1,(0.9-18.5),0.07,伴有神经系统疾病,5.6,(1.7-18.1),0.004,CRE,XDR,KPC-Kp,感染预后的意大利研究,5,个试验中心,罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内,截止到,2013,年,12,月，对,661,例患者进行了分析,院内死亡率为,44%,14,天死亡率为,34%,BSI,为,39%,，其他感染为,24%,Tumbarello M.ECCMID 10-13 May 2014,Barcelona,Souha S.Kanj,Mayo Clin Proc.March 2011;86(3):250-259,两药联合,三药联合,1.,替加环素为基础的联合：,替加环素,+,氨基糖苷类,替加环素,+,碳青霉烯类,替加环素,+,磷霉素,替加环素,+,多粘菌素,2.,多粘菌素为基础的联合：,多粘菌素,+,碳青霉烯类,多粘菌素,+,磷霉素,3.,其他联合：,磷霉素,+,氨基糖苷类,头孢他啶或头孢吡肟,+,阿莫西林克拉维酸,氨曲南,+,氨基糖苷类,厄他培南,+,多立培南,替加环素,+,多粘菌素,+,碳青霉烯类,治疗,CRE,感染的联合方案,2014,中国,XDR,感染诊治专家共识,对肠杆菌科抗生素的选择,抗菌药物 适应人群,碳青霉烯,替加环素,头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,头孢三嗪,头霉素类,重症、免疫抑制、存在,ESBLs,高危因素患者的首选,非重症、非免疫抑制的,ESBLs,高危因素患者,碳青霉烯、替加环素有效后的替换,非,ESBLs,高危因素、社区非重症患者,CRE,：,CRE,高危因素、碳青霉烯类或酶抑制剂复合制剂治疗无效,替加环素,碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素、黏菌素,MDN-1,：,替加环素,黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类、磷霉素,MDR,非发酵菌,及,碳青霉烯,耐药铜绿（,CRPA,）和不动（,CRAB,）,MDR,铜绿假单胞菌感染高危因素,MDR,铜绿假单胞菌感染的单因素分析,参数,MDR,铜绿假单胞菌,(n=40),对照组,(n=212),OR,(95%CI),P,值,化疗,13(32.5),26(12.2),3.44(1.437.93),0.001,皮质激素治疗,19(47.5),27(12.7),6.19(2.7413.80),0.001,中性粒细胞计数,500/mm3,8(20),5(2.3),10.35(2.7442.18),0.001,外科引流,14(35),24(11.3),4.21(1.779.72),0.001,全身营养,14(35),24(11.3),4.21(1.779.72),0.001,住院时间,41 23,20 29,0.001,中心静脉插管,35(87.5),45(21.2),25.97(9.2588.40),0.001,机械通气21(52.5),22(10.3),9.54(4.1421.84),0.001,经鼻胃管,14(35),27(12.7),3.68(1.568.34),0.001,尿路插管,24(60),56(26.4),4.17(1.959.02),0.001,既往接受抗菌治疗,31(77.5),83(39.1),5.35(2.3213.36),0.001,Epidemiol,.Infect.2011;139:1740,1749.,一,项回顾性病例对照研究。病例组患者为,2006-2007,年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中,MDR,铜绿假单,胞 菌,感染患者,40,例，非,-MDR,铜绿假单胞菌感染患者,66,例,；在,评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。,2014,2013,年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,头孢哌酮,/,舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低,舒普深,3.0 q86h,，增加临床疗效,较好的药物经济学,符合治疗原则的作为联合的核心,对,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选和播散压力小,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染,-VAP,术后腹腔感染,-ICU,重症病人等,治疗,多粘菌素,B,、多粘菌素,E,（,colistin,）：,肾毒性、神经系统不良反应,下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差”,亚胺（美罗）培南、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南,新药研发？,合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013;67 0:351-368,MDR,鲍曼不动杆菌感染高危因素,参数,非,MDR-AB(n=25),MDR-AB(n=24),OR(95%CI),P,值,鲍曼不动杆菌定植,4(16),11(45.8),4.42(1.17-16.92),0.02,感染前住院时间,3(0-50),15.5(0-94),1.04(1.002-1.08),0.008,入住,ICU,3(12),9(37.5),4.40(1.02-18.99),0.04,既往使用抗菌药物,14(56)24(100),0.001,抗菌药物数量,2(1-6),4.5(2-9),1.89(1.16-3.07),0.003,经鼻胃管,6(24),16(66.7),6.33(1.81-22.11),0.003,中心静脉插管,3(12),17(70.8),17.81(4.00-79.28),0.001,机械通气,4(16),14(58.3),7.35(1.92-28.14),0.002,APACHE II,评分,17(4-35),24(14-45),1.11(1.02-1.21),0.005,Southeast Asian,J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.,一项前瞻性病例分析，评估,MDR,鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素,2014,头孢哌酮,/,舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高,耐药率最低,临床疗效好,对,ESBLs,、,VRE,的抗生素选择性压力小,舒巴坦对染色体天然携带,AmpC,酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,药 物,方 案,剂量（菌株及严重程度）,舒巴坦,单用,/,联合,4g/d,，可增至,68g,，分,34,次（国外）,头胞哌酮,/,舒巴坦,单用,/,联合,3g,（,2:1,）,q8h,或,q6h,碳青霉烯类,单用,/,联合,IMP,或,EMP 1g q8h,或,q6h,CNS,中,EMP,可加至,2g q8h,多西环素,联合,100mg q12h,静脉或口服,氨基糖苷类（丁卡）,联合,1520mg/kg/d,（国外）,0.6/d,（国内）,严重感染且肾功能正常 加至,0.8/d,多粘菌素,E,联合,2.55mg/kg/d,或,200400,万,u,，分,24,次,替加环素,联合,100mg,首剂，以后,50mg q12h,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志,2012,92(2):76-85,PDR-AB,感染抗生素选择,常见感染,-VAP,术后腹腔感染,-ICU,重症病人,上述病人,-,血流感染,治疗,替加环素、多粘菌素,B,、多粘菌素,E,（,colistin无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物,大剂量联合应用，如：,下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合,头孢哌酮,/,舒巴坦,、碳青霉烯类,为核心,磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平,联合,碳青霉烯类,+,头孢哌酮,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,氨苄西林,/,舒巴坦,合用丙球？,Drugs 2013;67 0:351-368,2013 CHINET,舒普深是唯一一个对院内临床常见,G,-,菌耐药率最低的抗生素,舒普深,亚胺培南,美罗培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,大肠埃希菌,6,1,3,3.9,21.7,28.4,肺炎克雷伯菌,15.8,10,13.5,13.8,20.5,30.6,铜绿假单胞菌,16.6,27.1,25.1,16.7,16.4,24.4,不动杆菌,34.5,59.3,62.5,59,61,70.4,肠杆菌属,9.2,4.3,6.4,9.7,9.1,9.1,嗜麦芽窄食单胞菌,27.3,CLSI,无推荐,CLSI,无推荐,CLSI,无推荐,CLSI,无推荐,44.9,非发酵菌,26.1,46.3,43.5,38.4,40.7,47.2,绿色表示耐药率,40%,CLSI,（,Clinical and Laboratory Standards Institute,）美国,【,临床实验室标准化协会,】,阳性球菌,MRS,、,VRE,2014,2014,MRSA,感染重要的高危因素,长期住院,高龄、营养不良及慢性疾病病人,前期使用多种抗生素,侵袭性治疗,在,ICU,内,机体免疫低下,外科手术、创伤及烧伤,使用呼吸机,MRSA,的鼻部定植,抗革兰阴性抗生素,屏障功能丧失,2014,2014,当今,MRSA,感染抗生素治疗关键,临床,有效性,用药,时效性,脏器,损害性,疾病,复杂性,总体,预后性,而非单纯敏感性,小 结（,1,）,我国院内感染,主要责任菌,是肺克、大肠、铜绿、不动和金葡,肠杆菌,正,从,ESBL,走向,CRE,时代；非发酵菌,已,进入,XDR,、,PDR,时代；金葡菌,早,处于,MRS,年代,更为棘手的问题是上述耐药菌的院,内、外夹攻,针对,MDR,感染抗生素选择的策略是：,既要,抗感染有效，,又要,防止群体耐药,病情评估、参照时间、把握因素、分层选药、尽早针对、有效联合、确定最佳给药方案进行“,精准抗感染,”为当今抗生素治疗的追求目标,头孢哌酮,/,舒巴坦当今使用特点（小结,2,）,不动杆菌的,首选,铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的,最佳选择之一,嗜麦芽窄食假单胞菌的,最佳选择之一,产,ESBLs,肠杆菌科非重症感染的,最佳选择之一,重症混合感染的,最佳选择之一,碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的,最佳转换,减轻碳青霉烯类暴露的,最佳替代药物,浙江大学医学院附属第二医院,感染性疾病科 刘 进,抗感染领域,若 干 老 问 题 与 新 回 答,问题,1,：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？,理论上成立：,抑菌剂（,静止期,）,杀菌剂,（,繁殖期,）,拮抗,杀菌剂与抑菌剂,不能合用,杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？,历史上：治疗脑膜炎双球菌：,青霉素死亡率,16%,磺胺嘧啶死亡率,31%,青霉素联合磺胺死亡率,43%,此后未再有相关文献报告,上世纪,80,年代报道“,-,内酰胺类联合阿奇霉素减低,CAP,死亡率”,问题,2-1,：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？,抗菌药物联合应用的结果,协同作用,1,12,相加作用,1,1=2,无关作用,1,1=1,拮抗作用,1,1MIC,50,a,;70,b,q86h,大环内脂,（阿奇除外）,TMIC,克林霉素,TMIC,氟胞嘧啶,利奈唑胺,AUC/MIC,80 q12h,阿齐霉素,AUC/MIC,30,c,;50,d,替加环素,AUC/MIC,7;20,f,万古霉素,AUC/MIC,400,替考拉宁,氟康唑,长,P,A,E,短,P,A,E,当今回答,问题,9,：雾化吸入抗生素是否提倡？,近来随着耐药菌时代的来临，作为,VAT,或,VAP,的基本或附加治疗而,重新感兴趣并取得阳性结果,针对耐药菌目标抗生素治疗,来自呼吸道标本培养到目标菌,有高的,MIC,值或为生物膜型,对全身抗生素治疗耐药,可考虑雾化给予抗生素,呼吸道气溶胶,吸入抗菌药物的治疗价值一直有分歧传统上只,适用于厚壁肺脓肿或,蜂窝肺、毁损肺、,DPB,、,CF,全身用药不满意的化脓性感染，总体认为应,尽量,避免,使用。,当今回答,问题,10,：抗生素是否可超适应症、超剂量应用？,抗生素不是针对“病”的，是杀灭,/,抑制“菌”来治疗,“病”的,只要责任菌对该抗生素是敏感的,同时,不超过说明书或具有研究进展,权威文献推荐剂量给予时，其感染部位具有有效组织浓度,同时,临床无,或有可接受的不良反应，,理论上就为该抗生素的适应症和有效剂量,说明书往往这样写：用于敏感菌菌的,部位感染,目前临床实践情况：在对其他抗生素无法选择时，若培养菌对该抗生,素药敏感（实际）,，该部位具有浓度（文献）；或不敏感（实际上增,加剂量有可能有效，文献或曾有病例），可考虑为“适应的”,当今回答,阿米卡星,0.8 1.6,环丙沙星,0.8 1.2,左氧氟沙星,750mg 1000mg,万古霉素,3.0,舒巴坦,6.0 9.0,替加环素,200mg,链霉素：非结核分枝杆菌感染,红霉素：,COPD,莫西沙星：,结核性脑膜炎,替考拉宁：,CD,致伪膜性肠炎,利奈唑胺：耐药结核分枝杆菌感染,替加环素：,HAP,（,VAP,）,甲硝唑：,HP,感染,超适应症,超剂量（每天）,祝大,家新年快,乐！,