小儿麻醉的有关问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿麻醉的有关问题,小儿麻醉面临的问题,难以配合麻醉实施！,对麻醉耐受性差，麻醉管理困难,麻醉并发症发生率、死亡率高,容易造成,长期精神创伤,创伤后应激障碍,如何使小儿麻醉人性化、无痛化、舒适化？,创伤后应激障碍,(,PTSD,),又称延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。,它是一种延迟性、持续性的心身疾病。,由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤而导致延迟出现和长期持续的心理障碍。,PTSD的主要症状包括恶梦、性格大变、情感解离、麻木感,(,情感上的禁欲或疏离感,),、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆，易受惊吓，缺乏安全感和自卑等。,PTSD是一种创伤后心理失衡状态。,儿童接受治疗后25,30%出现创伤后应激障碍症状，10,20%达到诊断标准。,创伤后应激障碍,(,PTSD,),医源性PTSD普遍存在,对儿童的影响不可估量蝴蝶效应,固有观念哭哭就好了、哪有不痛的?,对儿童人格完整性、独立性认识不足,对医疗暴力反省不够,与舒适化医疗观念相悖,创伤后应激障碍,(,PTSD,),禁饮食时间过长,口渴、饥饿,肌注术前药,身心痛苦,麻醉前亲子分离,心理创伤,麻醉诱导,精神肉体伤害,苏醒期躁动,身体创伤,术后疼痛,精神肉体创伤,导致创伤后应激障碍,(,PTSD,),的麻醉因素,主要内容,术前禁饮食问题,术前用药问题,亲子分离问题,麻醉诱导与通气管理,困难气道的处理,气管镜,/,支气管镜检查术的麻醉,术后躁动问题,术后镇痛管理,术前禁饮食的目的和注意事项,目的,减少患儿胃内容量及防止胃液,pH,值过低,避免围术期胃内容物返流而导致误吸,注意事项,防止脱水，维持血流动力学稳定,防止低血糖,防止过度禁饮食所带来的饥饿、恶心和易激惹等不适感,国外术前禁饮食时间,国家名称,清饮料,母乳,非母乳,/,配方奶,易消化食物,不易消化食物,ASA,2,4,6,6,8,加拿大,2,4,6,6,8,澳大利亚,2,4,6,8,新西兰,2,4,6,8,墨西哥,2,4,6,6,8,英国,2,4,6,6,8,北欧,2,4,4,6,8,注：单位为小时,摄入种类,禁食时间,(h),清饮料,2,母乳,4,配方奶,6,牛奶,6,固体食物,8,我国术前禁饮食时间,术前禁饮食时间,禁饮食时间过长可造成：,脱水,低血糖,口渴、饥饿、哭闹、焦躁、神志恍惚,家人焦虑，易出现对医疗不满情绪,亲子分离和麻醉诱导困难,注意气温等对体液的影响,重视接台手术患儿的实际禁饮食时间,提倡在病房开放静脉通路,(,留置针,),补液,术前需严格控制禁饮食情况,严格禁饮食,/,延长禁饮食时间,/,按保胃处理,严重创伤,创伤时间至禁食时间不足,6h,消化道梗阻,食管手术、食管功能障碍,肥胖、困难气道,中枢神经系统病变,术前用药,术前用药的目的,术前镇静,/,睡眠,(,最好能配合,),减少呼吸道腺体分泌,抑制应激反射,减少全麻药用量,术前用药,术前用药药物的演变,(,肌注,),阿托品,0.02mg/kg+,哌替啶,1mg/kg,、吗啡,0.080.1mg/kg),阿托品,0.02mg/kg+,咪达唑仑,0.05mg/kg(+,氯胺酮,34mg/kg),阿托品,0.02mg/kg+,复方冬眠灵,1mg/kg,(,呼吸抑制风险,),(,镇静、睡眠过深、过长,),(,镇静后无法配合,),其它抗胆碱药如长托宁,+,a,2,受体激动剂如艾贝宁,(,长效抗腺体分泌、对心率影响小、镇静后可唤醒配合,),？,术前用药,术前用药途径的演变,肌肉注射,滴鼻,口服,(,咪达唑仑,0.250.5mg/kg+,氯胺酮,46mg/kg+,阿托品,0.020.04mg/kg),(,疼痛、不良刺激,),(,味苦，需加糖水,),(,经鼻粘膜吸收,药液进入鼻腔稍有不适感,),舌下含服,(,口腔粘膜血管丰富，药物吸收快,但合作性差,),术前用药,未开放静脉者，可舌下含服,/,滴鼻用药,咪达唑仑、氯胺酮、阿托品等药液有味苦,患儿不易接受。,a,2,受体激动剂右美托咪啶药液口味略甜,可接受,(58,m,g/kg),。,术前开放静脉者,可以静注,/,静滴用药。,麻醉前亲子分离问题,国外情况：,目标：尽量减少患儿肉体痛苦和精神创伤,年龄小者：由家长陪伴患儿入手术室,患儿麻醉入睡后家长离去。,年龄大一些能配合者：持玩具伴玩入室,房间内有温馨装饰和配置。,麻醉前亲子分离问题,国内情况：,目标,:,能顺利接入手术室即可,人性化、无痛苦化、亲子分离观念薄弱,。,年龄较大、能配合者，在语言交流下接入手术室。,年龄小、睡眠深者，由术者或麻醉者接入手术间。,年龄小、睡眠浅不能配合者，肌注氯胺酮，入睡后接入手术间。,肌注会导致患儿肉体痛苦和精神应激；同时给家长造成心疼感受，且不能表达。,目前国内氯胺酮断货,如何顺利接患儿入室成为问题,麻醉前亲子分离问题,解决办法：,营造安静、温馨、亲切的室外交流环境，建立对工作人员的信任。,让家长陪伴患儿入手术室，患儿麻醉入睡后家长离去。或建立麻醉诱导室，患儿入睡后入室。,有静脉通路者,静注适量咪唑安定或右美托咪定。,无静脉通路者,咪唑安定或右美托咪定滴鼻,/,舌下含服,。,麻醉诱导,有静脉通路者,可静注麻醉药、镇痛药,(,和肌松药,),诱导麻醉，也可联合或单独吸入七氟醚诱导麻醉。,无静脉通路者,先吸入七氟醚,(,有条件复合吸入,N,2,O),诱,导麻醉,然后开放静脉通路，并必要时静注麻醉药。,放置通气用具,避免在浅麻醉状态下插管,安放喉罩所致应激反应较气管插管轻,血气分配系数小,(,血溶解度低,),诱导,/,苏醒快,MAC,值较小,(23%),麻醉效能强,芳香气味,(,？,),易于接受吸入,对呼吸道刺激性小,降低气道反应性,一定浓度内呼吸抑制轻、肌松作用弱,便于保留自主呼吸,七氟醚的特点,七氟醚吸入诱导麻醉,逐渐诱导法,:,合作的小儿,(,一般,3,岁以上,),在家长陪同下入手术间,(,现实有困难,),小儿平卧手术床上，家属坐手术床旁陪伴,让小儿做吹气球游戏,将氧气开至,2L/min,、笑气至,3L/min,将面罩轻放患儿脸上,嘱其开始吸气和吹气,将七氟醚开至,1.5%,每呼吸,3,次增加,1.5%,直至,8%,在,8%,浓度吸呼,23,次后意识消失,随后立即将吸入浓度减至,34%,维持,护送家属出手术室,快速,(,潮气量,),诱导法,:,不合作的小儿,(,小于,3,岁,)小儿由家长抱入手术间,(,现实有困难,),婴儿躺在家长怀中，家长背向麻醉机而坐,条件不具备者,由工作人员代替家中轻柔抱入室内,麻醉者手堵面罩,先将七氟醚开至,68%,再将,O,2,开至,2L/min,、笑气,3L/min,将面罩紧扣患儿脸上,患儿在,1min,内意识消失,立即将吸入浓度减至,3%,左右维持。,家长将患儿放手术床上后离开。,七氟醚吸入诱导麻醉,超速,(,肺活量,),诱导法,:,年龄较大、能配合的儿童,患儿平卧在手术床上,告诉其深吸气,憋气,深呼气的方法,将氧气开至,6L/min,，扣紧面罩让患儿先练习数次。,关闭,O,2,排空呼吸囊,先开七氟醚至,8%,堵住面罩或螺纹管接头,再开,O,2,至,23L/min,、笑气,34L/min,将面罩迅速放患儿脸上,嘱其重复深吸气,憋气,深呼气动作,一般吸呼,34,次以后，意识消失,此后立即将吸入浓度减至,34%,左右维持,七氟醚吸入诱导麻醉,七氟醚诱导方法,小儿入室及七氟烷诱导麻醉演示,七氟醚诱导过程中可能遇到的问题,少数小儿出现短暂兴奋现象。,若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入。,喉痉挛为罕见并发症，但建议,常规准备司可林。紧急情况下,没有建立静脉通道时，可肌注,24mg/kg,。,七氟醚麻醉的应用,极短手术全程单纯面罩下七氟醚麻醉,小儿皮肤小包块切除、脐茸切除、尿道探查等数分钟完成手术。,七氟醚辅助不插管静脉麻醉,对一些,1520min,完成的手术如单侧内收肌切断、单侧疝气、隐睾等。,七氟醚麻醉的应用,七氟醚吸入辅助局部麻醉、神经阻滞、骶管阻滞或硬膜外阻滞,尿道下裂、双侧斜疝等,较短手术，在,喉罩通气下,七氟醚麻醉,双侧斜疝、双侧内收肌切断等,气管插管通气下七氟醚复合静脉麻醉,胸腹部大手术等,七氟醚麻醉在可疑气道梗阻的应用,为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识变化的情况，决定气管插管方式。,若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；,若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。,若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻醉，改清醒插管。,小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿表面麻醉时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。,七氟醚麻醉辅助清醒插管,气管,/,支气管镜检查的麻醉方法,麻醉难点：,手术操作所致应激反应极强,(,咳嗽、屏气、心血管反应,),需深麻醉压制,通气和手术操作共用同一气道,无法控制呼吸,麻醉不能过深，需保留自主呼吸,麻醉深度要求：自主呼吸，保证氧合；同时满足手术操作的要求。,麻醉方法：静吸复合麻醉,右美托咪啶滴鼻镇静（抑制手术刺激反应）,七氟醚吸入诱导麻醉,开放静脉通路,静注咪唑安定,0.1mg/kg,、芬太尼,12,mg/kg,、地塞米松,510mg,、,(,阿托品,0.01mg/kg),局部表面麻醉,再次吸入七氟醚,23mim,静注异丙酚,1mg/kg,支气管镜侧孔与麻醉机连接,操作中持续给氧并可吸入七氟醚,也可间断静注异丙酚。,气管,/,支气管镜检查的麻醉方法,患儿入室及麻醉诱导流程,有静脉通道者,静注,12g/kg,右美托咪啶,(,安静环境,),无静脉通道者,滴鼻,/,舌下含服,58g/kg,。,(3,岁良好配合,),可由家长完成,剂量可酌增,约,12min,后入睡,约,1015min,后入睡,七氟醚,(0.62%),或异丙酚,(12mg/kg/h)+,芬太尼,(35g/kg),面罩,(,轻扣,),七氟烷,8%,氧流量,4L/min,约,1520,秒后麻醉,可行静脉穿刺,长时间者,静滴维持,(0.5g/kg/h),诱发因素,年龄,(35,岁小儿易发,),术前焦虑,快速苏醒,(,七氟醚排出过快,),术后疼痛,气管插管刺激,(,喉罩的优越性,),苏醒期躁动,防治措施,术前给药,(,咪唑安定、右美托咪啶,),诱导期或术中适量右美托咪啶,术毕前逐渐排出七氟醚,术毕前静注少量异丙酚,/,氯胺酮,/,芬太尼,尽量选用喉罩通气,呼吸恢复后避免完全清醒后拔管,术后无缝隙接续镇痛治疗,苏醒期躁动,术后镇痛,强化术后疼痛对小儿心身造成创伤的概念,重视对小儿术后疼痛的治疗,采用多模式镇痛方式,加强术后镇痛的管理,避免术后镇痛并发症的发生,术后镇痛,局部麻醉镇痛,切口局部浸润（罗哌卡因、布比卡因,0.0625%0.125%,）,神经阻滞,硬膜外阻滞,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,单次注射,最大剂量,术后持续输注最大剂量,(,区域阻滞,),婴儿,2 mg/kg,0.2 mg/kg/h,儿童,2.5 mg/kg,0.4 mg/kg/h,术后镇痛,术后镇痛,持续硬膜外腔阻滞镇痛,(PCEA),局麻药,/,阿片药,罗哌卡因,0.1,0.2%,布比卡因,0.1%0.125%,左旋布比卡因,0.1,0.2%,氯普鲁卡因,0.81.4%,舒芬太尼,0.5,g,/ml,芬太尼,2,g,/ml,吗啡,10,g,/ml,PCEA,方案,首次剂量：,0.10.3 ml/kg,维持剂量：,0.10.3 ml/kg/h,冲击剂量：,0.10.3 ml/kg,锁定时间：,2030 min,术后镇痛,吗啡的推荐使用剂量,口服：,新生儿,:80,g,/kg/46h;,儿童,:200500,g,/kg/4h,静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）,新生儿,:25,g,/kg,开始；儿童,:50,g,/kg,开始,静脉和皮下连续输注,:1025,g,/kg/h,病人自控镇痛,（,PCA,）,冲击剂量,:1020,g,/kg;,锁定时间,:510min;,背景剂量,:04,g,/kg/h,护士控制镇痛,（,NCA,）,冲击剂量,:1020,g,/kg;,锁定时间,:2030min;,背景剂量,:020,g,/kg/hr(,小于,5kg,不使用,),吗啡皮下置管给药,在皮下置入留置针管,每,3h,往针管中加吗啡,0.1mg/kg(,千万别冲洗留置针管,),术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量,小手术或者小于,6,月的小婴儿减量使用,(0.05 mg/kg),给药后,20min,检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估,术后镇痛,术后镇痛,芬太尼的推荐使用剂量,单次静脉注射,:,0.51.0,g,/kg,按镇痛效果滴定,新生儿减量,连续静脉输注,:,0.30.8,g,/kg/h,PCIA:,负荷剂量,:,0.51.0g,/kg;,背景剂量,:,0.15,g,/kg/h;,单次冲击剂量,:,0.25,g/kg;,锁定时间,:,20min;,最大量,:,12,g,/kg/h,术后镇痛,舒芬太尼的推荐使用剂量,单次静脉注射：,0.050.1,g,/kg,按镇痛效果滴定,连续静脉输注：,0.020.05,g,/kg/h,PCIA:,负荷剂量,:,0.050.1,g,/kg;,背景剂量,:,0.030.04,g,/kg/h;,单次冲击剂量,:,0.01,g,/kg;,锁定时间,:,15min,最大量,:,0.10.2,g,/kg/h,配置时，以按,1.52,g,/kg,配置在,100ml,液体中,使用,48h,背景输注为,2ml/h,单次冲击为,0.5ml,术后镇痛,对乙酰氨基酚静脉给药推荐剂量,体重,(kg),单次剂量,间隔时间,最大日用剂量,10,15mg/kg,46 h,60mg/kg,术后镇痛,非甾体抗炎镇痛药使用剂量,NSAIDs,剂量,(mg/kg,口服,),间隔时间,(h),日最大剂量,(mg/kg/d),使用年龄,布洛芬,10,6-8,40,6,月,双氯芬酸,1,8,3,1,岁,酮洛芬,1,6,4,6,月,塞来昔布,1.5-3,12,6,1,岁,使用,NSAIDs,注意事项,(1),NSAIDS,影响血小板凝集,延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。,NSAIDS,抑制前列腺素介导的肾功能,，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，,NSAIDS,不能与有肾脏毒性的药物合用。,术后镇痛,使用,NSAIDs,注意事项,(2),NSAIDS,可以使,胃激惹,和引起,胃出血。,高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和,H2,受体拮抗剂可以降低风险。,因为,NSAIDS,可使白三烯增加，故,可能加重哮喘,。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过,NSAIDS,药物，重症哮喘患儿禁用,NSAIDS,。,术后镇痛,术后镇痛,使用,NSAIDs,注意事项,(3),动物试验证实大剂量,NSAIDS,类药物可,影响骨发育,，因此,不建议小儿长时间大剂量使用,此类药物。,对于,新生儿,，,NSAIDS,药物可能,影响脑和肺的血流,调节，故,不推荐,使用。,术后镇痛的组织实施,麻醉医生、小儿外科医生观念的转变,医生、护士的培训，家长的教育,急性疼痛服务小组的建立,术后镇痛安全应急方案的建立与实施,术后镇痛,小 结,认识到医疗活动对小儿身心可能造成的创伤及其对成长过程的持久影响。,树立人性化、无痛化和舒适化的围术期麻醉处理观念。,在术前,-,术中,-,术后各个环节做好麻醉处理事宜,尽量减少甚至免除麻醉手术对患儿造成的肉体痛苦和精神伤害。,谢谢,