定稿妊娠期糖尿病病例讨论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,妊娠期糖尿病病例讨论,2,内容,妊娠期糖尿病相关知识,病例汇报,病例分析,总结,妊娠期糖尿病相关知识,糖尿病治疗管理技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,连续血糖感应器,人工胰腺,1999,1978,1922,1900,1977,验尿,1776,血糖仪,胰岛素泵疗法,OGTT,诊断,GDM,1964,4,分类与分级,6,糖尿病分类,分 类,特 性,型糖尿病,胰岛,B,细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,型糖尿病,从显著的胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足到,显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗,其他特异型,继发于其他疾病后发生的糖尿病,妊娠期糖尿病,妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,WHO,1999,7,妊娠合并糖尿病,妊娠前 妊娠后,糖代谢异常,糖代谢正常,显性,诊断,DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,8,妊娠合并糖尿病分级,A,级：妊娠期出现或发现的糖尿病,A1,级：经饮食控制，空腹血糖,5.8mmol/L,，餐后,2,小时血糖,6.7mmol/L,A2,级：饮食控制不满意，需胰岛素治疗,B,级：显性糖尿病，,20,岁以后发病，病程,10,年,C,级：发病年龄,10-19,岁，病程,10-19,年,D,级：,10,岁前发病，病程,20,年，或合并单纯性视网膜病,F,级：糖尿病性肾病,R,级：眼底增生性视网膜病变或玻璃体出血,H,级：冠状动脉粥样硬化性心脏病,T,级：有肾移植史,White,分级法,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,术语和定义,10,缩略语,GDM:,妊娠期糖尿病,（,gestational diabetes mellitus,）,DM:,糖尿病,（,diabetes mellitus,）,OGTT:,葡萄糖耐量试验,（,oral glucose tolerance test,）,BMI:,体质指数,/,体重指数,（,body mass index,）,FPG:,空腹血糖,（,fasting plasma glucose,）,GHbA1c:,糖化血红蛋白,（,glycosylated hemoglobin alc,）,NGSP:,美国国家糖化血红蛋白标准化计划,（,national glycohemoglobin standardization program,）,DCCT:,糖尿病控制和并发症试验,（,diabetes control and complications trial,）,PCOS:,多囊卵巢综合征,（,polycystic ovarian syndrome,）,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,11,葡萄糖耐量试验,OGTT,进行,OGTT,前一天,晚餐后,禁食,8h,l4h,至次日晨,(,最迟不超过上午,9,时,),。试验前,连续,3d,正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于,150g,，,检查期间禁食、静坐、禁烟,。,检查方法,:,先测定,空腹血糖,然后口服,75g,无水葡萄糖,(,溶于,300mL,水中，,5min,内服完,),，再分别测定,服糖后,1h,、,2h,的,静脉血糖,(,从饮糖水第一口开始计算时间,),。,采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,氟化钠,抗凝管,12,血糖轮廓试验,blood glucose profile,GDM,孕妇空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，因此单独用空腹血糖并不能准确反映孕妇平均血糖水平，为了严密监测血糖，多采用,24,小时血糖测定即血糖轮廓试验，包括,0,点、三餐前半小时及三餐后,2,小时（,简称大轮廓试验,）。,鉴于餐后,2,小时血糖与下一餐前血糖密切相关，在指导胰岛素用量调整时可仅测定,0,点、空腹及三餐后,2,小时血糖（,简称小轮廓试验,）以减少多次取血的痛苦。,采用末梢微量血糖测定法，方法简单，孕妇可在家自行监测血糖。,妊娠合并糖尿病临产实践指南,人民卫生出版社,13,糖化血红蛋白,GHbA1c,GHbA1c,为血红蛋白两条,链,N,端的缬氨酸与葡萄糖化合而成，为不可逆反应，其量与血糖浓度呈正相关。红细胞在血循环中的平均寿命约,120,天，,GHbA1c,在总血红蛋白中所占比例可反映,取血前,2,3,个月的平均血糖水平,，是监测血糖控制的金指标。,妊娠合并糖尿病临产实践指南,人民卫生出版社,14,通常情况下，血液里的葡萄糖浓度在一个正常范围波动，这时候的血红蛋白，很少遭遇葡萄糖，只有,4%,6%,的血红蛋白变成了糖化血红蛋白。,一旦血中葡萄糖水平升高，血红蛋白遭遇葡萄糖被糖化的机会就大大增加，糖化血红蛋白的比例可以高达,10%,以上。,糖化血红蛋白,GHbA1c,15,糖化血红蛋白,GHbA1c,正常值：,4,6%,妊娠期期应每,1,2,个月测定一次，最理想的目标是,5.5%,由于血糖轻微升高时，,GHbA1c,维持在正常水平，连续血糖测定也发现,GHbA1c,值与血糖水平之间缺乏密切的相关性，所以不能单独使用,GHbA1c,进行,GDM,的筛查和诊断。,妊娠合并糖尿病临产实践指南,人民卫生出版社,16,体重指数,BMI,体质指数,/,体重指数,反映机体肥胖程度的指标,计算公式,:,体重,(kg)/,身高,(m),2,中国成人按照体质指数分为四种体重类型：,低体重,BMI,18.5kg/m,2,理想体重,BMI(18.5kg/m,2,-23.9kg/m,2,),超重,BMI(24kg/m,2,-27.9kg/m,2,),肥胖,BMI28kg/m,2,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,病 理 变 化,18,胰岛素,人体胰腺,B,细胞分泌的一种蛋白质激素,体内,唯一,能降低血糖的物质,帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,19,病理变化,糖尿病,胰岛,B,细胞数目或功能不足时，产生的代谢性疾病。影响机体无法代谢及利用糖，血中糖分高，但细胞内欠缺糖供应，机体必须代谢脂肪及蛋白质以产生能量，供细胞使用。,这种糖代谢紊乱使病人呈现,多食,的现象，但体重仍然降低（,消瘦,），且血糖很高，最后由肾脏代谢出去，尿中有多余糖分。通常需要大量水分（尿液）才能将大量糖分排除，故病人也表现口渴（,多饮,）及,多尿,的症状。,身体代偿性以脂肪及蛋白质产生热量，会制造出大量的酮体及脂肪酸，不断累积，导致酮症酸中毒。,当有压力或激素水平改变：怀孕、肥胖、感染、手术、情绪压力、胰腺炎或肿瘤等，病情会加剧。,实用产科护理,第五版 台湾华杏出版机构,20,病理变化,妊娠期糖尿病,正常怀孕早期，雌激素及孕激素加速刺激,B,细胞增生及胰岛素增加，以促进组织对肝糖原的储存及末梢葡萄糖利用率增加，从而达到供应胎盘及胎儿足够养分的目的，因此,降低了空腹血糖值,。妊娠期孕妇长时间空腹极易发生低血糖，出现酮症。,妊娠中晚期，胎盘分泌的,人胎盘催乳素HPL,增加，胎盘胰岛素酶活性增加，产生了明显的,胰岛素拮抗作用,，以保护胎儿免受血糖过低的威胁。但糖尿病的母亲，这些机制无法正常运作，影响母婴安全。,实用产科护理,第五版 台湾华杏出版机构,21,妊娠期胰岛素抵抗,正常妊娠时，胰岛素敏感性较孕前下降,50,60%,，胰岛素糖处理能力下降约,50%,，同时胰岛素分泌代偿性增加,2,2.5,倍，以维持正常血糖水平，,妊娠是一种生理性胰岛素抵抗状态。,当机体不能分泌足够的胰岛素来代偿异常加重的胰岛素抵抗时，即发生妊娠期糖尿病。,妊娠合并糖尿病临产实践指南,人民卫生出版社,22,型糖尿病的发展过程,型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病,30%50-100%50%,50%70-150%40%,70%150%10%,100%100%,Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156,筛查与诊断,24,糖尿病合并妊娠的诊断,具有,DM,高危因素者,需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括,:,肥胖,(,尤其是重度肥胖,),一级亲属患,2,型糖尿病,GDM,史或大于胎龄儿分娩史,多囊卵巢综合征,反复尿糖阳性,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,25,糖尿病合并妊娠的诊断,符合下列条件之一者诊断为,DM:,a)GHbA1c 6.5%(,采用,美国国家糖化血红蛋白标准化计划,/,糖尿病控制和并发症试验,标化的方法,),b)FPG7.O mmol/L(126mg/dL),c)OGTT2h,血糖,11.1mmol/L(200mg/dL),d),伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖,11.1mml/L(200mg/dL),。,注,:,如果没有明确的高血糖症状,a),c),需要在另一天进行复测核实。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,26,GDM,诊断一步法,妊娠,24,周,28,周,直接行,75g OGTT,。一步法适用于,有,GDM,高危因素,的孕妇或,有条件的医疗机构,进行。,GDM,的高危因素,孕妇因素,:,年龄,35,岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。,家族史,:,糖尿病家族史。,妊娠分娩史,:,不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、,GDM,史。,本次妊娠因素,:,妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多,;,反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,27,75g OGTT,的正常值,International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy.diabetes carc.2010,33:676-682,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,糖负荷,g,空腹,1,小时,2,小时,3,小时,NDDG,100,5.8/105,10.6/190,9.2/165,8.1/145,ADA(2001),75,5.3/95,10.0/180,8.6/155,WHO,75,7.0/126,7.8/11.1,140/200,IADPSG,*,75,5.1,10.0/180,8.5/153,单位：,mmol/l(mg/dl),*,任意一点血糖值异常者应诊断为,GDM,28,GDM,筛查诊断流程,首次产检查空腹血糖,1.FPG7.O mmol/L,2.,或,GHbA1c 6.5%,3.,或,OGTT2h,血糖,11.1mmol/L,4.,或任意血糖,11.1mml/L,且伴有糖尿病典型症状,符合以上条件之一者,检查结果正常,诊断,DM,孕,24,28,周,75g OGTT,任一项异常,有,GDM,高危因素,无高危因素,有条件的医疗机构,诊断,GDM,妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部,2011-12-01,实施,FPG7.O mmol/L,，且除外,DM,高危因素,29,GDM,治疗流程,GDM,诊断成立,饮食和运动疗法,检查轮廓血糖,3-5,天,达标,不达标,胰岛素治疗,严密监测胎儿,孕,38-39,周引产,饮食控制后出现饥饿性酮体,增加热量摄入血糖又超标,无其他高危因素,测定血糖，胎儿监测,等待至预产期计划分娩,2011,年,ADA,妊娠期糖尿病指南,问题一,GDM,产妇的健康教育及依从性,?,31,提高,GDM,产妇依从性,确定健康教育的内容,糖尿病对母婴的影响,（干预的必要性）,血糖控制的方法及意义,（干预的可行性）,选择实施健康教育的方法,易理解,(,讲解疾病相关知识,),易接受,(,控制血糖的方法,),易操作,(,饮食指导具体化直观化,),32,1995,至,2004,年北京大学第一医院妇产科分娩的产妇，妊娠合并糖代谢异常的发生率为,7.3%,。,而应用新标准对,2005,至,2009,年数据分析，,GDM,发生率为,14.6%,。,Pedula2009,年发表对不同种族妇女进行的研究表明，,GDM,患病率具有种族差异，华裔患病率高达,15.0%,仅次于印度人的,16.7%,，白人患病率最低。,我国妊娠期糖尿病患病率高,1.杨慧霞.The 6th international symposium on diabetes and pregnancy,2011,oral presentation,2Pedula KL,Hillier TA,Schmidt MM,et al,Ethnic differences in gestational oral glucose screening in a largeUS population.Ethn Dis,2009,19:414-419,33,糖尿病对母体的影响,羊水过多：发病率,10,，为一般孕妇的,20,倍,妊娠期高血压或子痫前期：非糖尿病孕妇的,3,5,倍,酮症酸中毒：可导致胎死宫内,感染,巨大胎儿导致手术产率增加,能量代谢障碍导致宫缩乏力、产程异常,34,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,孕前/早孕,中、晚孕,远期,不同时期血糖升高对胎儿影响,35,糖尿病对胎儿的影响（,1,）,早期酮症及高血糖,-,胎儿畸形，发生率,6-8%,心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾,多囊肾,双子宫,消化系统,气管食管瘘,肠闭锁,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂,36,糖尿病对胎儿的影响（,2,）,巨大胎儿，发生率,25-42%,，,高血糖高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,37,糖尿病对胎儿的影响（,3,）,新生儿呼吸窘迫综合征,糖代谢异常及血管病变,死胎或新生儿死亡,新生儿低血糖、低血钙,新生儿红细胞增多症,黄疸,38,GDM,对胎盘的影响,高血糖早期导致胎盘滋养叶细胞增生，晚期导致胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降,糖尿病血管病变导致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化,-,胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,问题二,GDM,产妇的饮食控制,40,妊娠期间体重增加建议,孕前体重,BMI,Kg/m,2,70,）,食物，进入胃肠后消化快、吸收率高，葡萄糖释放快，葡萄糖进入血液后峰值高。,低,GI,（,8,小时,餐前血糖,96,各时间点血糖监测的意义,餐后,2,小时血糖,反映胰岛,B,细胞储备功能的重要指标,很多,2,型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。说明基础分泌尚可，餐后的大剂量释放欠佳。反映人体在进餐后追加胰岛素分泌的水平,帮助调整饮食计划，调整药物种类,从吃第一口饭时起计时；常规饮食与用药,97,睡前血糖,反映胰岛,B,细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力,是指导夜间用药或注射胰岛素剂量的依据预防夜间低血糖，保证夜间的安全性,随机血糖：,24,小时内任何时候测定的血糖值,各时间点血糖监测的意义,98,血糖检测操作规范流程,99,100,快速血糖监测仪质控管理,1,病区护士长：管理质控,（仪器质量,、售后服务、专业人员培训）,2,全科室统一型号：避免偏差,3,感染控制：及时处理污物,101,快速血糖监测仪质控管理,每月由厂商专员对血糖仪进行质控测定一次,102,快速血糖监测仪质控管理,使用过的一次性采血针、试纸条、棉签按医疗废物处理；,洗手或手消毒后，再做下一位患者或其它操作。,103,试纸条过期,试纸保存不当,操作方法不正确,采血方法不当,血糖仪不清洁,血糖值误差的原因与对策,血糖仪代码与试纸条代码不一致,取血部位消毒后残留酒精,长时间不进行血糖仪校准,误差,病人自身因素,104,1,血糖仪代码与试纸条代码不一致,测试前应核对、调整血糖仪显示的代码与试纸,条包装盒上的代码相一致。,注意每台仪器与其相对应的试纸条配套使用。,105,2,、试纸过期,使用前均应注意检查试纸条包装盒上的有效期。,开罐三个月后不可使用,106,温度,湿度,化学 物质,其它,影响结果,保存要求,干燥、,阴凉、,避光、,密封,3,、试纸保存不当,107,1.,试纸条没有完全插到测试孔的底部；,2.,滴血超过,2,分钟后再将试纸条插进血糖仪；,3.,检测时试纸条发生移动等情况,。,拔出重插,重新监测,血糖仪置于平稳、安全之处,4,、操作方法不正确,108,酒精能与试纸条上的化学物质发生反应；,酒精没有完全挥发时进针，疼痛感会增加。,5,、取血部位消毒后残留酒精,109,采血量不足；,血滴过大，溢出测定区。,血量确认圆点完全变色,6,、采血方法不当,血滴大小合适？,110,血糖仪要定期检查、清洁、校准。,测试区的清洁：擦拭时不用酒精或其它有机溶剂，以免损坏仪器。,正确方法？,用棉签或软布蘸清水擦拭，再用干棉签擦干。,7,、血糖仪不清洁,111,第一次使用新购买的血糖仪；,每次使用新的一瓶试纸条时；,若怀疑血糖仪或试纸条出现问题时；,血糖仪摔跌后。,利用模拟血糖液检查血糖仪和试纸相互间运作是否正常。,模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。,需作校准的情况,校准原理,8,、长时间不进行血糖仪校准,112,9,、电池电量不足,113,10,、病人自身因素,红细胞增多症,贫血,水肿,脱水,不知道自己血糖状况的糖尿病人，,就像没带武器上战场的士兵，,二者的危险程度相似,。,美国糖尿病教育者协会,（AADE）,115,当怀疑血糖仪不准确时怎么办？,与另一牌子血糖仪对比？,与生化血糖比？,一般微型血糖仪与生化结果差别不应,20%,，如果,20%,应寻找原因,.,问题五 胰岛素使用护理,117,胰岛素的发现,1921,年,benting,和,best,成功的提取了胰岛素。,挽救了千百万糖尿病患者的生命。,118,14,岁的男孩，处于死亡边缘,1922,年,1,月,1,日接受胰岛素注射,-,注射部位形成脓肿,1,月,23,日再次接受,Collip,提取的胰岛素注射,-,血糖正常，尿糖及尿酮体消失,生存到,27,岁,历史上第一位接受胰岛素注射的患者,119,胰岛素是中国,妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南,的唯一推荐药物,妊娠期建议应用人工基因重组胰岛素，以避免动物胰岛素结合抗体的产生,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘,，妊娠期应用不会对胎儿造成不良影响,妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造成远期影响，所以饮食控制后血糖控制不理想者，必须及时加用胰岛素,杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社,120,正常胰岛素分泌模式,121,胰岛素的分类,A,动物胰岛素,B,人胰岛素,C,胰岛素类似物,按照来源分类,122,动物胰岛素,胰岛素的分类,123,诺和灵,R,诺和灵,N,诺和灵,30R,诺和灵,50R,人胰岛素,胰岛素的分类,124,诺和锐,诺和锐,30,胰岛素类似物,胰岛素的分类,甘精胰岛素,地特胰岛素,125,胰岛素的分类,按作用时间长短可分为：,速效胰岛素：,赖脯胰岛素（优泌乐）、门冬胰岛素（诺和锐）,短效胰岛素：,优泌林,R,、诺和灵,R,中效胰岛素：,优泌林,N,、诺和灵,N,预混胰岛素：,优泌林,70/30,、诺和灵,30R(50R),、优泌乐,25,、诺和锐,30,长效胰岛素：,甘精胰岛素,126,几种胰岛素比较,短效胰岛素,门冬胰岛素,速效胰岛素类似物,中效胰岛素,起效时间,30,分,10-20,分,2-4,小时,峰值,2-3,小时,40-60,分,6-10,小时,有效时间,7-8,小时,3-5,小时,14-18,小时,临床应用,餐前半小时注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的,10,20,餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的,10,20,早餐前及睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹血糖，全天约占胰岛素总量的,50,127,诺和灵,R,中性可溶性人胰岛素,可用于：皮下注射,肌肉注射,静脉点滴,无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时,最大作用时间:1-3小时,作用持续时间:8小时,药物的效用时间(小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,128,起始作用时间:1.5小时,最大作用时间:4-12小时,作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,024,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵,N(NPH),低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,药物的效用时间(小时),129,胰岛素的注射部位选择,130,胰岛素的注射部位选择,优先选择腹部,皮下组织层较厚,易捏起皮肤,胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响,注射方便,最不适合自我注射的部位是手臂,皮下组织较薄，易注射至肌肉层,自我注射时无法自己捏起皮肤,成人患者使用,6mm,针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿,避开大腿内侧,需要捏起皮肤,臀部（不方便）,臀部的皮下组织层厚,无须捏起皮肤,131,胰岛素的注射部位选择短效胰岛素或速效胰岛素,类似物,理想的注射部位,中长效胰岛素,(,例如睡前注射,的中效胰岛素,),或长效胰岛素,类似物,理想的注射部位,如果存在脂肪增生、皮,肤移植或躯体残障（如,关节炎、瘫痪等,腹部,大腿或臀部,可选择臀部,代替大腿,132,注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换,每次的注射点应距离,2-3cm,，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,注射点与注射点之间，距离约,3 cm,133,注射部位的轮换,注射部位的左右轮换,左边一周，右边一周,部位对称轮换,2.,一次左边,一次右边,部位对称轮换,134,注射部位的轮换,间距,2.5cm,(,约两个手指的宽度,),不要在距脐部,5cm,的范围内注射胰岛素,135,正确的注射方法,捏起皮肤注射：使用短细针头，将针垂直刺入，保证正确皮下注射。,注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,136,注射角度诺和针,30G,8mm,儿童,和消瘦成年人,正常体重,成年人,肥胖,成年人,45,角,腹部,或大腿,捏起,皮摺,90,角,腹部,或大腿,捏起,皮摺,90,角,大腿:捏起,皮摺,腹部:不需,捏皮摺,137,如何判断注射是否在皮下,较少痛楚：即使是轻轻摆动针管,较少渗血,138,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬结,影响美观,引起对注射的恐惧或抵抗,容易导致不正确的注射方法,影响胰岛素的吸收,可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。,139,胰岛素使用出现低血糖时怎么处理？,低血糖会出现,虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状,使用血糖仪检测血糖加以证实，立即进食含糖食物,无条件的患者不要强忍，可直接进食含糖食品。,140,胰岛素储存问题,注射针头究竟能不能重复使用？,注射针头需要消毒吗？,胰岛素注射常见问题,141,胰岛素储存问题,未开封的胰岛素,-,冷藏（,2-8,）,使用中的胰岛素,-,室温（低于,30,）,不要把使用中的胰岛素再放入冰箱！,142,胰岛素的保存有效期,所有尚未使用的诺和灵人胰岛素均可在,2-8,C,保存,30,个月,正在使用的,瓶装,不超过,25,C,笔芯或特充,不超过,30,C,诺和灵,R,诺和灵,N,4,周,6,周,诺和灵,30R,诺和灵,50R,6,周,6,周,诺和锐笔芯,/,特充,4,周,143,为什么使用中的胰岛素应放在室温，而不是冰箱中保存？,1,、室温时胰岛素产品的稳定性会更好。,2,、室温时胰岛素产品更容易混匀。,3,、反复的温度高低变化将影响胰岛素的效能。,4,、使用室温状态的胰岛素将使得注射更加舒适。,144,储存温度过高会对胰岛素产生影响,高温可影响胰岛素的化学稳定性，高温时，胰岛素降解产物的生成加速，使得胰岛素效能下降。,高温还会影响胰岛素的物理稳定性，高温时，胰岛素因蛋白质发生变性，可能形成某些结晶、沉淀或丝状纤维。,胰岛素产品未进行过,25C/30C,以上温度时的稳定性实验，因此储存温度超过推荐温度，则应停止使用。,145,胰岛素产品在任何时候都应避免被冷冻,由于低温只会损伤胰岛素本身，而对胰岛素产品中的液体成分不会造成影响，因此不同类型的胰岛素产品冷冻后的表现是不一样的。,玻璃瓶上出现裂纹、笔芯产品的橡皮塞膨出、注射装置的活塞移位、注射装置推不动等情况都可能是由于冷冻造成的。,146,胰岛素的携带,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间震荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带,147,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,注射针头不能重复使用,部分患者一次注射后舍不得把针头丢弃，往往反复使用多次。,148,导致皮下脂肪组织增生,未采用正确的注射部位的轮换模式,重复使用针头,下腹部皮下组织增生,上腹部皮下组织增生,针头重复使用的危害,149,1,）增加注射时的疼痛感。,2,）堵管。,3,）断针机率增加。,4,）增加患者感染机会。,5,）增加胰岛素被污染的机会。,6,）影响血糖控制效果。,7,）可能引起注射局部脂肪肥大或脂肪萎缩。,注射针头不能重复使用,150,注射针头需要消毒吗？,部分患者和医护人员习惯在注射前用酒精擦拭针头，这种做法是不可取的。,酒精擦拭会破坏诺和针表面的硅化层，从而增加注射时的疼痛感。,常用消毒液都可能影响胰岛素的效能，碘制剂具有较强的氧化性，能与蛋白质的氨基部分结合而使其变性。酒精具有固定、脱水作用，可以导致蛋白质失活。在擦拭过程中，消毒液可能通过针尖部分接触胰岛素注射液，带来不利影响。,问题六,GDM,产时、产后的处理,152,分娩时机,GDM A1,级以及,GIGT,，病情控制满意，无合并症,39,周左右收入院，严密监测至预产期,GDM A2,级以及应用胰岛素治疗的孕妇，如血糖控制良好，,37-38,周收入院，孕,38-39,周终止妊娠,如有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全确定胎肺成熟后及时终止妊娠,GDM,伴血管病变者，孕,36,周后入院，促胎肺成熟后终止妊娠。,153,分娩方式,单纯,GDM,不是,C/S,指征,GDM,并发血管病变、合并中毒子痫前期或胎儿生长受限、胎盘功能不良、胎位异常或剖宫产史、既往死胎、死产史,C/S,孕期血糖控制不好、胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征,154,产时处理原则,严密监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在,12,小时内结束分娩，,16,小时易发生酮症酸中毒,产程中血糖监测：每,1,2,小时测一次。,维持血糖正常范围：,4.4-6.7mmol/L,155,产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加,Taylor,等（,2002,年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与,新生儿低血糖发生密切相关,糖尿病孕妇产程中血糖波动大，体力消耗大，进食少，易发生低血糖，因此要停用所有皮下注射,Insulin,，根据产程中血糖值，调整静脉胰岛素,(,采用输液泵更能准确调整胰岛素用量,),产时胰岛素应用,156,胰岛素使用方法,孕期应用胰岛素控制血糖者计划分娩时，引产前一日睡前中效胰岛素正常使用；引产当日停用早餐前胰岛素；给予静脉内滴注生理盐水；,一旦正式临产或血糖水平减低至,3.9 mmol/L,以下时，静脉滴注从生理盐水改为,5%,葡萄糖液并以,100150ml/h,的速度输注，以维持血糖水平大约在,5.6mmol/L,左右；,若血糖水平超过,5.6mmol/L,，则采用,5%,葡萄糖液，加短效胰岛素，按,14U/h,的速度静脉输注；也可按照下表的方法调控血糖。,157,产时低剂量胰岛素点滴参考表,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h),5.6,（,220,）,2.5,生理盐水,500ml+10U,158,产后胰岛素的应用,产褥期，随着胎盘排出，抗胰岛素物质急骤减少，多在产后,1-2,周恢复至孕前水平,产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。,GDM A1,级者，产后复查,FPG7.0 mmol/L,，检查餐后血糖水平决定胰岛素用量，较孕期减少,1/22/3,，并结合血糖水平调整剂量,GDM A2,级者或孕前糖尿病患者，产后输液可按每,3-4,克葡萄糖加入,1U,胰岛素的比例，动态监测血糖水平,产后应用抗生素预防感染,159,新生儿处理,新生儿生后易出现低血糖，出生后,30min,内和产后,2,、,4,小时进行末稍血糖测定,新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等,提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时,10,的葡萄糖缓慢静滴,常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意低血糖、低血钙、高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征的发生,建议母乳喂养,160,GDM,产后随访,所有,GDM,在产后,6,12,周，进行随访,向产妇讲解随访的意义，指导其改变生活方式，合理饮食及适当运动。了解产后血糖恢复情况,1999,年,WHO,标准,FPG6.1,，,2h,血糖,FPG 6.1mmol/L,空腹血糖受损,11.1mmol/L 2h,血糖,7.8mmol/L,糖耐量异常,至少每,3,年进行一次随访,问题七 关于,GDM,酮症酸中毒？,162,GDM,酮症酸中毒,糖尿病最常见的急性并发症，常见于,型糖尿病,是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的临床表现,危及母婴,患者体内有效胰岛素缺乏，组织不能有效利用葡萄糖造成血糖升高，同时，脂肪分解引起高酮血症和酮尿伴代谢性酸中毒及脱水，严重者出现意识障碍、昏迷、甚至死亡,幼龄或高龄、昏迷、低血压的患者死亡率尤其偏高,163,发病诱因,妊娠期间漏诊；未及时诊断、治疗糖尿病；胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素,164,症状和体征,症状：多饮、多尿；恶心、呕吐、纳差；乏力、口渴；少数伴有腹痛；呼吸深而快，呼气有酮臭味；神经系统表现为头晕、头痛、烦躁，病情严重时反应迟钝、表情淡漠、嗜睡和昏迷,体征：皮肤粘膜干燥、弹性减退、眼球下陷，严重时心率快、血压下降、四肢阙冷、体温下降、腱反射减退或消失以及昏迷,实验室检查：高血糖（,13.9mmol/L),尿酮体阳性，血酮体,5mmol/L,，血,PH,值,7.35,165,治疗原则,纠正水和电解质紊乱：易出现低血钾，每日补钾总量,4-6,克，,5-7,天,纠正酸中毒：过早过多纠正有害无益，仅在动脉血,PH,7.1,时，给,5%碳酸氢钠，同时补钾，,PH,7.2,时即应停止,补充胰岛素,寻找和去除诱因，如抗感染；血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入；血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，补充胰岛素促进葡萄糖利用,166,补液是关键,轻、中度失水的患者，最初,2-4,小时内以生理盐水,500,毫升,/,小时的速度静脉滴注，以便快速扩容，以后,250,毫升,/,小时；,重度失水的患者，最初,2-4,小时内以生理盐水,750-1000,毫升,/,小时的速度静脉滴注，以便快速扩容，以后,500,毫升,/,小时；,再根据临床观察及评价指导补液量和速度,合并心脏病患者适当减少补液量和速度，口服补液是一个较好的方式,167补充胰岛素,首次静脉推注胰岛素,0.20.4U/kg,（,10-20IU,）,0.9%NS,十,RI,按胰岛素,0.lU/kg/h,或,46U/h,的速度持续静滴,每隔,1h,测血糖，以血糖下降,3.95.6mmol/L/h,或超过静脉滴注前水平的,30%,为宜。,当血糖降至,13.9mmol/L,时，改为,1:4,或,1:2,胰岛素葡萄糖液静滴,血糖降至,11.1mmol/L,以下、尿酮体阴性后改皮下注射治疗,注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出人量及酸碱、电解质的平衡。,讨 论！,169,总结,妊娠合并糖尿病患病率逐年升高，规范合理的诊断、治疗，护理对孕妇和胎儿健康具有重要意义。,因此,要对有高危因素和家族史的孕妇进行早期血糖筛查,早期发现、早期诊断妊娠期糖尿病,并对其进行监测和控制,采取多种治疗方法,尽可能地使孕妇血糖控制在正常范围,减少围生期并发症的发生。,170,Thank You!,