置换液和枸橼酸的应用.ppt

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style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Company,Logo,置换液和枸橼酸的应用,主要内容,1,置换液的,基本信息与应用,2,CRRT,的基本认识,3,枸橼酸的基本信息与应用,血液滤过置换基础液,主要内容,1.,置换液的基本概念,2.,置换液的配方选择,3.,国内置换液现状,4.,青山利康公司的置换液,5.,置换液的应用,置换液的基本概念,置换液的概念：,就是血液净化时，经滤器前或滤器后输入的液体，以替代出血液内有毒物质的超滤液，保证体内各种物质在正常范围内。,是连续血液净化专用药物，用于血液滤过治疗时置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能。,CBP治疗中透析液和置换液的配置及要求相同，可以统一由置换液代替。,置换液的基本概念,血液净化的概念：,血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称,；,血液净化包括RRT、血液灌流（HP）及血浆置换（PE）等,；,RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,1,，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）,；,单次治疗持续时间 5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点,19,级证据。,摘自,ICU,中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,乳酸盐配方：,乳酸盐配方经肝脏代谢产生HCO,3,-,，间接补充RRT过程丢失的HCO,3,-,，乳酸盐配方仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估,20,级证据。,摘自,ICU,中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,柠檬酸盐配方：,柠檬酸盐溶液经肝脏代谢产生HCO,3,-,，间接补充RRT过程中丢失的HCO,3,-,，可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗,21,级证据。,摘自,ICU,中血液净化的应用指南,置换液的配方选择,置换液的无菌要求：,因与血液直接接触-细菌学（内毒素）质量要求；,置换液的无菌包括：液体生产过程的无菌、置换液配制过程的无菌；,商品化的成品置换液其细菌学质量可能较自行配制液体好；,CRRT治疗过程中使用自配置换液时，若出现发热、寒颤等不良反应，可能是被细菌感染，当立即更换置换液，对剩余置换液进行封存和细菌学检查。,摘自,临床输液药品的生产标准,生理浓度和若干置换液的配方浓度对比（,mmol/L,）,血液滤过置换基础液,说明书,葡萄糖,钠离子,钾离子,钙离子,镁离子,乳酸盐,醋酸盐,碳酸盐,氯离子,磷酸盐,生理浓度,下限,3.86,135,3.5,1.05,0.75,-,-,25,102,0.8,上限,6.11,145,5.5,1.30,1.25,-,-,35,116,1.5,乳酸钠林格,-,130.33,4.03,1.36,-,27.66,-,-,109.42,-,Port,69.44,153,-,1.7,0.81,-,-,-,-,-,文献配方*,-,135145,3.0,1.75,0.75,-,8,30,106.5,-,青山利康配方*,10,141,05.5,1.5,0.75,-,-,35,110,01.5,*:,为公告号,CN1173709C,的中国专利血液透析液的配方组成；,*,:,是与,250ml,碳酸氢钠配合使用时形成的最终离子浓度；,置换液的配方选择,国内置换液的现状,1,商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。有国药准字号批文。,2,血液透析滤过机在线生产的,online,置换液。无国药准字号批文。,3,医院制剂室配置或临床科室营养袋自配。无国药准字号批文。,国内置换液的现状,自行配置和,online,生产的置换液保存时间短，一般都,8min);,无热原：细菌内毒素0.1EU/ml(普通输液产品细菌内毒素5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾。,为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L。,置换液的应用,置换液的成分精细调整钠：,正常生理浓度（钠）：135155mmol/L。,本品配合5%碳酸氢钠250ml后钠离子终浓度为：141mmol/L。（两者不能直接混合使用）,调整置换液中的钠浓度：每增减,5%,碳酸氢钠50ml后可改变置换液中钠浓度约6mmol/L。,置换液的应用,置换液的成分精细调整钙：,正常生理浓度（钙）：,1.05,1.30,mmol/L。,本品置换液配合5%碳酸氢钠250ml后钙离子终浓度为：1.5mmol/L。,使用本品置换液时一般不需补充离子钙。若血液净化前游离钙12h,超滤量：个体化定制,置换液的应用,用于,4%,枸橼酸钠抗凝时：,血流量：,130180ml/min,置换液量：,20004000ml/h,4%,枸橼酸用量：,130220ml/h,10%KCL,用量：,1014ml/4L,5%,碳酸氢钠用量：,0350ml/h,治疗时间：,12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：,10003000ml/h,CRRT,的基本认识,主要内容,1.,CRRT,的原理,2.,CRRT,的抗凝选择,3.,CRRT,的监测,CRRT,原理,CRRT,主要模式,缓慢连续超滤（,SCUF,）,连续性静静脉血液滤过（,CVVH,）,连续性静静脉血液透析（,CVVHD,）,连续性静静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,CRRT,模式选择,SCUF,：主要用于清除过多水分,CVVH,：主要用于清除中分子物质,CVVHD,：主要用于清除小分子溶质,CVVHDF,：兼顾清除中小分子溶质,CRRT,抗凝的选择,1,全身抗凝,2,局部抗凝,3,无抗凝剂,全身抗凝,肝素抗凝,优势,可以监测（,APTT,）,可以拮抗（鱼精蛋白）,劣势,存在,HIT,（肝素相关性血小板减少症）发生风险,低分子肝素抗凝,优势,比较安全,劣势：,监测相对困难（,Xa,因子）,无明确的拮抗剂,局部抗凝,枸橼酸局部抗凝,机理,体外：螯合钙离子后降低钙离子浓度,体内：钙离子浓度正常,监测与调节：,滤器后钙离子浓度：离子钙,0.2,0.4mmol/L,调节方式：枸橼酸流速、血流速,血钙浓度：离子钙,1.0mmol/L,调节方式：静脉泵钙速度,无抗凝,无奈的选择,需关注的几个问题,液体平衡的把控,滤器寿命的延长,加大前稀释的量,盐水冲洗滤器冲进去的盐水要超滤出来）,CRRT,过程中的监测,基本生命体征和血流动力学监测,体液量的监测,电解质、酸碱平衡和血糖的监测,管路凝血状况和凝血功能监测,CRRT,机器安全监测,CRRT,的优点（与,IHD,相比）,血流动力学稳定，临床耐受性,好,等渗性清除水分，溶质浓度不会反,跳,可根据病人的情况调节置换液和透析液的浓,度,降低体,温,可清除中大分子炎症介,质,膜生物相容性好、吸附能力强。,抗凝血用枸橼酸钠溶液,主要内容,1.,枸橼酸抗凝原理,2.,青山利康公司的枸橼酸,3.,枸橼酸的应用,钙浓度与凝血关系,枸橼酸的体内代谢原理,成都青山利康药业有限公司,成都青山利康药业有限公司,Company,Logo,枸橼酸的应用,4%,枸橼酸,B,E,C,D,A,用于,CRRT,抗凝,用于,SLED,抗凝,用于,IHD,抗凝,用于封管液,用于,DFPP,抗凝,枸橼酸的应用,用于,CRRT,抗凝,通普肝素,低分子肝素,无肝素,其它,枸橼酸,CRRT,主要抗凝方式,CRRT,不同抗凝技术的比较,抗凝剂,优点,缺点,肝素,价格便宜，抗凝效果确切,易检测-特异拮抗剂,CRRT过程中不易被清除,高出血风险,血栓性血小板减少,药代动力学多变,低分子,肝素钠,HIT/出血风险降低,拮抗剂不易中和,潜在出血风险,无肝素,抗凝,出血风险低,超滤未达标,血液丢失多,护士工作强度大,枸橼酸钠,不易出血,抗凝效果稳定持久,滤器管路寿命较长,抗凝监测方便,增加生物相容性,操作复杂,存在不良反应风险,滤器管路凝血,一直是,CRRT,停机的主要原因,CRRT,抗凝方式的选择,CRRT,抗凝方式的选择,CRRT抗凝的选择,枸橼酸抗凝,文献、指南首选,普通肝素,低分子肝素,无抗凝剂,枸橼酸,对于,CRRT,的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,KDIGO,指南推荐,CRRT,抗凝首选枸橼酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在,有增加出血风险,时，应采用局部枸橼酸钠抗凝；,与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著,延长滤器使用寿命，降低出血发生率,；,英国重症监护协会,指南推荐枸橼酸钠,Standards and Recommendation for the Provision of Renal,Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,国内指南推荐,CRRT,抗凝首选,枸橼酸,挤压综合征诊治方案的专家共识,解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美,华西医院的,CRRT,抗凝选择,枸橼酸,低分子肝素,或肝素,联合抗凝,无抗凝剂,78%,12%,7%,3%,CRRT,抗凝方式的选择,国内CRRT抗凝使用枸橼酸商品主要有：,4%,抗凝血用枸橼酸钠溶液（纯枸橼酸钠）；,ACD-A,液（含枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖）；,3%,、,4%,两种。,国际通用标准浓度：,4%,枸橼酸钠,CRRT,抗凝方式的选择,不建议使用,ACD-A,液，因为：,4%,抗凝血用枸橼酸钠（纯枸橼酸钠）是国际推荐的标准浓度；,ACD-A,液主要用途是血液保存；,ACD-A,液含有枸橼酸钠、枸橼酸、葡萄糖，计算和调节离子成分（如钠离子、钙离子、碱基等）非常繁琐，不利于临床操作；,ACD-A,液是器字号品种，属于医疗耗材，非药准号，不是药品，直接入血使用不符合医疗规范，存在潜在医疗纠纷风险；,CRRT,治疗时置换液,/,透析液已经配有符合生理浓度的葡萄糖，,ACD-A,液中的葡萄糖会增加肝脏代谢负荷，特别是对术后及重症患者；,ACD-A,液中的枸橼酸可能引起酸碱失衡、代谢紊乱；,本品4%抗凝血用枸橼酸钠溶液在湖北属于医保乙类药品,。,STEP 2,：常规药品准备：,抗凝血用枸橼酸钠溶液（,200ml:8g/,袋）,10%,葡萄糖酸钙（,Ca-GS,）,血液滤过置换液,枸橼酸抗凝准备工作,STEP 1,：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通,患者2个小时内的血气分析单,管路预冲,-,通常肝素盐水预冲,用于,4%,枸橼酸钠抗凝时：,血流量：,130180ml/min,置换液量：,20004000ml/h,4%,枸橼酸用量：,130220ml/h,10%KCL,用量：,1014ml/4L,5%,碳酸氢钠用量：,0350ml/h,治疗时间：,12h,超滤量：个体化定制,治疗模式：,CVVH/CVVHD/CVVHDF,置换方式：前置换、后置换、前后置换,透析量：,10003000ml/h,枸橼酸的应用,65,枸橼酸抗凝中的碱基调整,5%,碳酸氢钠,4%,枸橼酸,1,分子枸橼酸可以代谢成,3,分子碳酸氢跟,10ml 4%,枸橼酸可以代谢成,5 ml 5%,碳酸氢钠,200ml/h,枸橼酸相当于,100ml 5%,碳酸氢钠,枸橼酸的应用,用于SLED抗凝,SLED,的概念和特点,1,、血流动力学较,IHD,稳定,2,、溶质清除比,CRRT,迅速,3,、对抗凝要求较,CRRT,低,4,、费用相对更低，易于维护,持续性低效率透析（,SLED,）,1988,年首次由堪萨斯医科大学提出。,SLED,是将传统,IHD,与,CRRT,“杂合”，,形成一种介于二者之间的新型持续性血液净化模式,。,SLED,枸橼酸抗凝的华西模式,推荐用量：置换方式：前置换,血流量：,150200ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%,枸橼酸用量：,130180ml/h,10%KCL,用量：,010ml/h,10%,葡萄酸钙用量：,40ml/h,治疗时间：,8h,超滤量：个体化定制,透析液量：,200250ml/min,枸橼酸的应用,用于IHD抗凝,枸橼酸抗凝应用与,IHD,4%,枸橼酸钠,透析液含钙有：,1.25,、,1.5,、,1.75mmol/L,几种均有用于枸橼酸抗凝案例，但目前还没有权威性指导方案，需要根据自身经验及设备条件，个体化定制用量方案。,推荐用量：,血流量：,200250ml/min,血液透析器：低通或中通，不推荐高通,4%,枸橼酸用量：,280330ml/h,10%KCL,用量：,010ml/h,治疗时间：,4h,超滤量：个体化制定,透析液量：,500ml/min,枸橼酸的应用,用于DFPP抗凝,枸橼酸用于,DFPP,适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，,DFPP,可能优于,PE,。相对于,PE,，其优势在于：,每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应,；,治疗效率较高（治疗血浆量优于,PE,）,；,可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性,；,注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的,TMP,，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松,5mg iv,避免过敏反应,。,枸橼酸用于,DFPP,机器选择：旭化成的,ACH-10,或者,IQ21,；,次级血浆分离器选择：旭化成,EC-20W,，,EC-30W,，,EC-50W,（尾数代表清除分子量的大小，,20W,相当于,20,万道尔顿的,cut-off,）,；,血流量：,80-120ml/min,所需血浆量：,500-800ml,初级血浆分离速度：,1200-2000ml/h,（根据初级血浆分离器的膜面积进行选择，,0.5M2,的血浆分离器流量一般控制在,1200-1500ml/h,，,0.8M2,的血浆分离器的流量可增加至,1500-2000ml/h,；,次级血浆分离速度：一般费浆量的速度为初分浆速度的,10-20%,治疗时间,:3h-5h,抗凝方式：多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式（枸橼酸,100ml/h,，低分子肝素,2000-3000U/200-300U/h,维持）,枸橼酸的应用,用于封管液,肝素钠,是目前应用最为广泛的封管液,肝素相关骨质疏松症,肝素至粥样硬化血管,MPO,释放,肝素致脂质代谢功能紊乱,导致凝血功能障碍，出血风险增加,肝素相关血小板减少症,（,HIT,）,价格相对比较昂贵,枸橼酸封管优于肝素钠封管,枸橼酸钠封管液,肝素钠封管液,凝血功能影响,无影响,APTT,明显延长,出血风险,无影响,明显增加,肝素相关性血小板减少,无影响,有,生物相容性,佳,一般,抗菌效能,高,低,血栓发生几率,相当,相当,导管更换频率,溶栓比例,住院时间,枸橼酸的封管优于传统的肝素,联系人：吴永剑,Thank You!,联系电话：,13871121295,成都青山利康药业有限公司,