肠内营养的医疗护理要点.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,肠内营养的医疗护理要点,2,观念的转变,重症患者肠内营养从2006年“营养支持”的概念-“营养治疗”转变,给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素,肠内营养（EN）vs 肠外营养（PN）,哪一个护理工作量大？,3,肠内营养,座右铭,如果肠道有功能就可以使用肠道，,如果可以有效地使用肠内营养,，,这个重危病人就有救了,。,没有条件创造条件也要用。,从稀到浓，从慢到快，有一节用一节，有一段用一段。,4,护士的责任,在肠内营养治疗的实施过程中，进行周密的监测与护理十分必要，这样可以及时发现或避免并发症的发生，并观察营养治疗是否达到预期的目的。,在肠内营养治疗的实施过程中，护士的责任是,：,对营养治疗过程中的护理工作进行监测,对营养治疗输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测,对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询,蒋朱明肠内营养,5,危重病人,EN,治疗的护理管理,危重病人,EN,途径的选择,危重病人,EN,喂养的方式,危重病人,EN,并发症的预防,6,危重病人,EN,途径的选择,营养途径的改变,20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养,20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养,20世纪90年代：当肠道有功能，使用它,当前：随着EN给予途径的建立、肠内营养制剂和输注技术的进步，使重症患者在胃肠功能障碍的情况下进行EN成为了现实,。,“如果能够使用肠内营养就尽量使用它”,已经成为营养支持治疗的一个格言,7,危重病人,EN,途径的选择,肠内营养可根据病人的具体情况采用以下几种途径进行：,1、经鼻胃管途径,适用于,短期营养支持的病人。,优点,：,简单、易操作,缺点,：,返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的,发生率增加,2、经鼻空肠置管喂养,适用于,有胃反流或肺误吸,风险的病人。,优点,：,使返流与误吸的发生率降低，,病人对肠内营养的耐受性增加。,缺点,：,要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压,不宜过高。,8,危重病人,EN,途径的选择,3、经皮内镜下胃造口（,PEG,）,适用于,昏迷、食道,梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。,优点,：去除了鼻管；,减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症；,可长期留置营养管。,4、经皮内镜下空肠造口（,PEJ,）,适用于,有误吸,风险、胃动力障碍等需要胃肠减压的重症病人。,优点,：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症,外；减少了返流与误吸风险；,在喂养的同时可行胃十二指肠减压；,可长期留置。,9,危重病人,EN,途径的选择,推荐意见：,对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人，宜选择经,空肠营养,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤的病人,中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,10,经空肠肠内营养 理想的途径,鼻空肠管途径,-,需要肠内营养6周以内,空肠造口途径,-手术中或内镜造口置管，长期应用6周,内镜引导下经皮胃造口+空肠置管,-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人,反流、误吸的发生率降低，病人耐受好,11,管饲喂养的方式,推注,-增加护士工作量,间歇性重力滴注,-速度不易控制,营养泵持续输注,12,肠内营养输注方式比较优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,13,大多数情况下建议使用：,营养泵持续输注,方式进行管饲喂养,可以精确控制输注速度和输注量。,避免快速灌注引起的胃肠道并发症。,管饲喂养的方式,14,输注泵显著降低并发症发生率,100,位通过经皮内窥镜下胃造口（,PEG,）进行肠内营养的患者，随机分为两组采用两种方式输注,1,1.Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic,gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9,15,持续性滴注的优点,可以精确控制输注速度和输注量,较低的胃,潴,留和肺误吸风险。,避免快速灌注引起的胃肠道并发症（恶心，,呕吐、腹泻）,更容易提供大量营养液,减少护理工作量,更为安全和容易耐受,16,监测,EN,耐受性,在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠梗阻缓解）开始EN (E级),应当监测患者对EN的耐受性（根据患者疼痛和/或腹胀的主诉，体格检查、排气排便情况确定）；避免不恰当终止。（E级）,胃残余量500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN,（B级）,应当对接受EN的患者评估误吸的危险；应当采取降低误吸危险的措施 （E级）,ASPEN重症患者营养治疗指南2009,17,监测,EN,耐受性,影响耐受性的因素,-,输注速度,-营养液温度,-营养液浓度,提高EN耐受性的措施（速度、温度、浓度）,-,通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。,-开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。,-6小时后，检查病人的耐受性（如胃,潴留,量）。,-如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。,18,肠内营养的并发症,返流、误吸,是肠内营养过程中,最严重,的并发症之一,推荐意见3：,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。（D级）,中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,19,降低误吸危险的措施,床头抬高30-45,你做到了吗？,21,降低误吸的措施,对于所有接受EN的气管插管患者，,床头应抬高30-45,（C级）,对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过,持续输注,给予EN (D级),对于有临床适应症的患者应,使用促进胃肠运动的药物,，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮）（C级）,可以考虑通过,留置幽门后喂养管,进行喂养 （C级）,ASPEN重症患者营养治疗指南2009,22,吸入性肺炎的预防原则,一 正确选择肠内营养的途径,二 营养治疗专职护士科学管理,三 预见性护理发现：,23,一 正确选择肠内营养的途径,原则 管端离幽门越远，误吸的发生率越低,经空肠肠内营养理想的途径,24,二 营养治疗专职护士科学管理,持续使用肠内营养输注泵（控制速度）,遵守管饲药物原则,正确掌握EN时机,定时监测胃残余量（GRV）情况,25,二 营养治疗专职护士科学管理,持续使用肠内营养输注泵控制速度）,-减少并发症（返流、误吸）,-预防腹胀、腹泻,-增强对肠内营养的耐受性,26,二 营养治疗专职护士科学管理,遵守管饲药物原则,通过喂养管给药的步骤,-暂时停止输注营养液。,-用15-30毫升,温开水,冲洗管道。,-用注射器注入药液。,-再次用15-30毫升,温开水,冲洗管道。,-打开调速开关继续喂养。,注意,-不要将药物直接加入营养液中给药。,-药物引起营养液性状改变，凝结，导致堵管。,-药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,27,二 营养治疗专职护士科学管理,正确掌握EN时机,注意观察肠功能恢复的指标,-有无呕吐,-肠鸣音是否恢复,-腹部检查是否有膨隆,-胃内残留物量,28二 营养治疗专职护士科学管理,定时监测胃残余量（GRV）情况,经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。,-GRV200ml，误吸危险增高至25-40%,-GRV200ml，应暂停输入或降低输注速度,-GRV200ml，可维持原速,-GRV100ml，增加20ml/h,中华医学会重症医学分会营养支持指南2006,29,三 预见性护理发现,检查气管插管的气囊是否充足,观察痰液中是否混有营养液,病人出现泡沫痰,30,吸入性肺炎的处理,发现误吸，停止肠内营养,调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物,有气管插管或切开的病人立即从气管内吸出,液体或食物颗粒,31,吸入性肺炎的护理,清醒病人拍背，鼓励咳痰,进行气管镜灌洗，清除食物残渣,同时静脉应用抗生素预防肺炎,密切观察肺部情况,32,小,结 EN的护理原则-输注护理,肠内营养泵输注导管建议,每日要更换,控制,输注速度从低到高,：一般40,-,60ml/hr到 120,-,150ml/h,极其危重患者起始输注速度可,从20-30ml/hr开始,控制输注,浓度也要由低到高,要注意肠内营养液的,温度；最好常温下使用，不建议加热；加热只是局部，可导致蛋白质变性。,并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注,胃内喂养时，病人应取头高30-45卧位，定时,检查胃,潴,留，,以减少误吸发生率,33,EN的护理原则-管道护理,妥善固定管道，防止导管移位、脱出，因此,选择要适合长度的管路,胃造口及空肠造口处的,敷料应每隔2-3日更换1次,定期冲洗管道，连续输注营养液时，,应每4-6小时用温水冲洗喂养管1次,。每日输注完毕，应要冲洗管道。,如需通过管道给药，,给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），,以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。,若需要检查胃潴留,其,前后也要冲洗管路.,如果暂时不用的情况下，,最好不要夹闭管道，可以连接引流袋或负压,器,。,34,肠内营养堵管的原因,营养液中蛋白质凝固,注入药物溶解不彻底,冲洗不及时,堵管造成的后果：,-中断肠内营养,-再建通路，增加病人痛苦,，增加费用。,35,堵管的处理,4-6h温开水冲管（冲、吸、挤、捏交替）,冲管必须是脉冲式,2%SB、可乐、尿激酶冲管,建议：鼻肠管的使用时间最好为42天（6周）,36,提供更自然、全面、均衡的营养；,维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障；,刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；,减少应激状态下的高分解代谢，,促进体内蛋白质合成；,更符合生理需求，更经济、安全。,肠内营养治疗是疾病治疗基础,随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及,了解肠内营养的实施,深入了解并发症的预防，处理,临床喂养泵的配备，,相关喂养管的操作和维护,使复杂操作,简单化,并发症,下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,肠内营养，护理是关键,Nightingale,南丁格尔,1820-1910,信心,耐心,细心,在正确的操作下,肠内营养的并发症都可以得到及时处理.,谢谢您的聆听！,