肠镜检查在IBD中的重要作用优质PPT课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/9/21,#,肠镜检查在IBD中的重要作用,炎症性肠病与肠镜检查,炎症性肠病（,UC,和,CD,）,病因,尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性,疾病,IBD-UC/CD,诊断标准,缺乏,诊断的金标准,；,临床表现,+,内镜,+,病理学,+,排除,其他疾病,疾病,在内镜下特征是鉴别的核心,(,之一,),1.,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,.,炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（,2012,年，广州）,.,中华消化杂志，,2012,32,（,12,）：,796-813.,2,肠镜检查是,IBD,诊断中最常用的检查方法,3,一项从,2012,年,开始在东亚国家进行的,IBD,诊断和治疗情况问卷调查，共有,48,位医生参加了调查，其中,19,位来自日本，,10,位来自韩国，,9,位来自菲律宾，,6,位来自中国，,4,位来自印尼。,58%,受访者是,IBD,专家。调查结果显示：结肠镜（,100%,）和组织病理学检查（,63%,）最常用于溃疡性结肠炎（,UC,）的诊断；,90%,的医生,选择回肠结肠,镜用于,CD,的诊断，其次是组织病理学（,60%,）。,回肠结肠镜检查,组织病理学,上消化道内镜检查,X,线小肠钡餐检查,CT,小肠成像,/,小肠灌肠,双,/,单气囊小肠镜,胶囊内镜,检查,粪便微生物检查,钡剂灌肠,超声检查,核磁共振成像,粪钙卫蛋白,9,0%,60%,50%,27%,23%,21%,13%,13%,13%,13%,8,%,6,%,接受调查者（,%,）,2.Hida N,Nakamura S,Hahm,KB,et al.A Questionnaire-Based Survey on the Diagnosis and Management of Inflammatory Bowel Disease in East Asian Countries in 2012.Digestion.2014;89(1):88-103.,结肠镜,组织病理学,粪便,微生物检查,超声检查,核周抗中性粒细胞胞浆抗体,粪钙卫蛋白,钡灌肠,CT/MR,结肠成像,100%,63%,23%,21%,13%,10%,6%,6%,接受调查者（,%,）,用于,UC,诊断和疾病活动度评估的检查,用于,CD,诊断和疾病活动度评估的检查,肠镜检查是,IBD,活动期诊断的首要流程,4,对于,疑似,IBD,，回结肠镜活检是,确定诊断,和病变范围的,首要流程,。,当,诊断仍有疑问,时，重复做内镜和组织学评估是适当的。,ECCO,（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）,2013,年,欧洲,IBD,内镜循证共识,结肠镜检查并活组织检查是,UC,诊断,的,主要依据,。,结肠镜检查和活检应列为,CD,诊断,的常规,首选检查,。,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,2012,年 炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见,3.Vito Annesea,Marco,Dapernob,Matthew D.,Rutter,et,al.European evidence based consensus,for endoscopy,in inflammatory bowel disease.,J Crohns Colitis.2013 Dec 15;7(12):982-1018,.,1.,中华,医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,.,炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见（,2012,年，广州），,.,中华消化杂志，,2012,32,（,12,）：,796-813,.,肠镜检查是,IBD,疗效评估,的常规检查,5,复发，难治，出现新的症状，或考虑手术时,应考虑,内镜复查,评估。,回结肠镜是,术后复发诊断,的,金标准,，可确定病变的严重程度和预测临床病程。,ECCO,（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）,2013,年,欧洲,IBD,内镜循证共识,通过症状和,内镜复查,肠,黏膜愈合情况可,评估,UC,是否完全缓解,。,内镜复查有助,监测,CD,是否复发,及制定防治方案。,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,2012,年 炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见,3.Vito Annesea,Marco,Dapernob,Matthew D.Rutter,et,al.European evidence based consensus,for endoscopy,in inflammatory bowel disease.,J Crohns Colitis.2013 Dec 15;7(12):982-1018,.,1.,中华,医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,.,炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见（,2012,年，广州），,.,中华消化杂志，,2012,32,（,12,）：,796-813,.,肠镜检查应用于,UC,和,CD,的结直肠癌监测,6,与一般人群相,比，长,期溃疡性结肠炎和克罗恩结肠炎患,者，发生结,直肠癌的风险增,加结肠镜用于检查肠道上皮,异常,增生，以及,结直肠癌的早期筛查,，可改善患者,预后,。,ECCO,（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）,2013,年,欧洲,IBD,内镜循证共识,UC,癌变监测的时间,：,起病,8,10,年的所有,UC,患者均应行,1,次肠镜检查，以确定当前病变的范围,。,如为溃疡性广泛结肠炎，从此隔年肠镜复查，达,20,年后每年肠镜复查；如为溃疡性左半结肠炎，从起病,15,年开始隔年肠镜复查；如为溃疡性直肠炎，无需肠镜监测。如,为合并原发性,硬化性胆管炎（,PSC,）者,，从该诊断确立开始每年肠镜复查。,小肠,CD,炎性反应部位可能并发癌肿，应重点监测小肠；,结肠,CD,癌变危险性与,UC,相近,，监测方法相同。,中华医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,2012,年 炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见,3.Vito Annesea,Marco,Dapernob,Matthew D.,Rutter,et,al.European evidence based consensus,for endoscopy,in inflammatory bowel disease.,J Crohns Colitis.2013 Dec 15;7(12):982-1018,.,1.,中华,医学会消化病学分会炎症性肠病学,组,.,炎症,性肠病诊断与治疗的共识,意见（,2012,年，广州），,.,中华消化杂志，,2012,32,（,12,）：,796-813,.,肠镜诊断准确性和治疗安全性,很大程度取决于肠道准备质量,7,4.,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，,2013,，,33,（,9,）：,705-707,肠道准备,是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道,CT,等）检查前。,结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其,诊断的准确性和治疗的安全性,很大程度上取决于,肠道清洁的质量,。,中华医学会消化内镜学分会,肠道准备质量的,重要性,8,肠道准备质量对肠道检查结果,准确性有,重大影响,9,盲肠插管率与肠道准备质量密切相关,结肠镜检查质量的,2,个关键指标为,盲肠插管率和息肉检出率,，均与清肠质量,相关。,欧洲胃肠内镜学会（,ESGE,）,2013,年肠镜检查肠道准备指南,盲肠插管率,高年资,内,镜专家,培,训期内镜医师,肠道准备满意,肠道准备不佳,一项前瞻性、横断面研究，共纳入,501,位进行结肠镜检查的患者，以确定肠道准备不佳的相关风险因素，以及肠道准备不佳,对,肠,镜检查和,患者舒,适度的,影响。结果显示：不管内镜医师的资历如何，肠道准备不佳的患者，其盲肠插管率均显著降低。,5.Hassan,C et al.Bowel preparation for colonoscopy:,European,Society of,Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline,.,Endoscopy,2013;45:,142150.,6.Wah-Kheong Chan,Arjunan Saravanan,Jeeta,Manikam,et al.Appointment waiting times and education,level influence,the quality of bowel preparation,in adult,patients undergoing,colonoscopy.,BMC Gastroenterol.2011 Jul 28;11:86.doi:10.1186/1471-230X-11-86.,2014,美国结直肠癌多学会工作组：,结肠镜检查肠道准备充分成功率应达到,85%,10,有效的肠道准备，,撤镜时的严格观察，使用,高分辨率结肠镜设备,，,对,于优,化肿瘤检查至,关重要。,ECCO,（欧洲克罗恩病和结肠炎组织）,2013,年,欧洲,IBD,内镜循证共识,每位内镜医生在结肠镜时，肠道准备充分的成功率应至少达到,85%,。,US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,（,USMSTF,）,美国结直肠癌多学会工作组,2014,年 结肠镜检查优化充分的清肠工作,3.Vito Annesea,Marco,Dapernob,Matthew D.,Rutter,et,al.European evidence based consensus,for endoscopy,in inflammatory bowel disease.,J Crohns Colitis.2013 Dec 15;7(12):982-1018,.,7.David,A.,Johnson,Alan,N.,Barkun,Larry,B.,Cohen,et,al.Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for,Colonoscopy:Recommendations,From the US,Multi-Society,Task Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology.2014 Oct;147(4):903-24.,调查显示肠道准备不充分的情况普遍存在,11,肠道准备不充分的比例,20%,30,%,8.Harewood GC,，,Sharma VK,，,de Garmo P,Gastrointest Endosc,，,2003,，,58,（,1,）：,76-79,9.,Cesare Hassan,Lorenzo Fuccio,Mario Bruno,et al.A Predictive Model Identies Patients Most Likely to Have Inadequate Bowel Preparation for Colonoscopy.Clin Gastroenterol Hepatol.2012 May;10(5):501-6.,10.,宁景,湛,岑孔 兰,杨,廉,泽,.,结肠镜检查前不同方式肠道准备的清洁效果,比较,.,广东医学，,2006,27,（,10,）：,1587-8.,此图根据以下参考文献制图,N=93004,N=2811,N=152,23.1%,33.0%,25.0%,肠道准备,质量标准,必须达到检出超过,5mm,大小,的息肉,12,US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,（,USMSTF,）,美国结直肠癌多学会工作组,2014,年 结肠镜检查优化充分的清肠工作,肠道准备质量初步评估应,在直肠乙状结肠进行。,如果在筛查,或,监测中，肠道准备工作明显不足，无法检查出大于,5 mm,的息肉时，肠,镜检查工作应中断,并改期进行；或者,在不取消当天肠道检查安排的情况下，,尝试追加清肠。,7.David A.Johnson,Alan N.Barkun,Larry B.Cohen,et al.Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy:Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology.2014 Oct;147(4):903-24.,肠道准备质量对肠镜诊治的影响,13,5.Hassan C,，,Bretthauer M,，,Kaminski MF,，,et al,；,European Society of Gastrointestinal Endoscopy,Endoscopy,，,2013,，,45,（,2,）：,142-150,11.Wexner SD,，,Beck DE,，,Baron THet al,；,American Society of Colon and Rectal Surgeons,；,American Society for Gastrointestinal Endoscopy,；,Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,Gastrointest Endosc,，,2006,，,63,（,7,）：,894-909,12.Froehlich F,，,Wietlisbach V,，,Gonvers JJ,，,et al,Gastrointest Endosc,，,2005,，,613,）：,378-384,遗漏病变、并发症发生率增加,操作时间,和难度增加，操作常不能完成,增加重做肠镜检查花费,肠道准备质量差,肠道准备质量不佳,可能,会漏诊肠道腺瘤和肿瘤,肠道准备质量不佳与,低的,腺瘤性息肉检出率,有关，影响假性息肉，小息肉和大息肉（,10mm,）的检查,结果,上一次,结肠镜检查时肠道准备不充分，,3,年内进行,再次复查，,42%,的全部腺瘤和,27%,进展性腺瘤在复查时被,发现,在初次肠道准备不充分的情况下进行早期检查的患者中，,6.5%,有高危,腺瘤，,1.9,%,有高,度,不典,型增生或癌,1,3,.Andrew Nett,Fernando,Velayos,Kenneth McQuaid.,Quality,Bowel Preparation for Surveillance Colonoscopy,in Patients,with Inflammatory,Bowel Disease Is,a,Must.Gastrointest Endosc Clin N Am.2014 Jul;24(3):379-92.,14,肠道准备,质量不佳可能导致并发症,发,生,穿孔是结肠镜检,查严,重的并发症，据文献报道发生率为,0.1%-0.6%,若清肠准备不佳，肠镜检查时，可能看不清肠腔走向,，影响操作，造成对肠壁的机械性损伤，引发肠,穿,孔,1,4,.Hendrikus,JM Pullens,Peter D,Siersema,.Quality indicators for colonoscopy:Current insights and caveats.World J Gastrointest Endosc 2014 December 16;6(12):,571-583,.,15,肠道准,备质量不佳使,肠镜检查操作时间和难度,增加,操作,常不能完成,肠道准备质量不佳导致,检查中断或不完全的情况超过,7%,，并导致,12.5,%,20,%,的病,例需提前复查,肠道准备不充分对,结肠镜检查效果有负面影响，与盲肠插管时间延长有关，降低盲肠插管率，增加内镜撤出时,间和操作难度,13.Andrew Nett,Fernando,Velayos,Kenneth McQuaid.,Quality,Bowel Preparation for Surveillance Colonoscopy,in Patients,with Inflammatory,Bowel Disease Is,a,Must.Gastrointest Endosc Clin N Am.2014 Jul;24(3):379-92.,16,肠道准,备,质,量不佳导致肠镜检查相关费用增加,肠道准备质量不佳，需重新肠道准备、或者再次预约肠镜检查，增加了患者的治疗成本,15.Rex,DK,Imperiale TF,Latinovich DR:Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy.,Am,J Gastroenterol 2002,97:1696-1700.,17,一项队列研究，连续入组了,200,例肠镜检查患者。评价肠道准备质量对于肠镜检查成本，检查时间等的影响。,11.8%,21.5%,推荐,PEG,电解质溶液用于,IBD,或有,IBD,风险的患者进行肠道准备,18,4.,中华,医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，,2013,，,33,（,9,）：,705-707,11.Wexner,SD,Beck DE,，,Baron TH,，,et al,；,American Society of Colon and Rectal Surgeons,；,American Society for Gastrointestinal Endoscopy,；,Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,Gastrointest Endosc,，,2006,，,63,（,7,）：,894-909,理想清肠药物的选择,快,速起效，彻底清肠,不引起结肠黏膜的改变,不引起患者不适，依从性好,不导致水电解质的紊乱,价格适中,中华医学会消化内镜学分会,中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）,2013,美国胃肠内镜学会,结肠镜检查前肠道准备共识,2006,19,PEG,电解质溶液,：广泛使用的清,肠药物,最常见的,两种清肠药物,聚乙二醇电解质溶液（,PEG,-ELS,）,口服磷酸钠,（,NaP,）,其它清肠药物,低剂量,PEG+,额外的泻剂,口服复方硫酸盐,匹,克硫酸钠联合枸橼酸镁,16.Johnson,DA,Barkun AN,Cohen LB,et al.Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy:recommendations from the US.multi-society task force on colorectal cancer.Gastrointest Endosc.2014 Oct;80(4):543-62.,20,国内临床常用内镜检查清肠药物的特点,种类,特点,清洁效果,耐受性,安全性,费用,聚乙二醇电解质溶液（,PEG-ELS,）,等渗,硫酸镁,高渗,磷酸钠,高渗,匹可硫酸钠,高渗,甘露醇,高渗,中药,抑制吸收,依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、费用（便宜较贵）,。,“,”为国内未上市。,4.,中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志，,2013,，,33,（,9,）：,705-707,PEG电解质溶液,：,广泛使用,的,清肠药物,21,PEG,电解质溶液是国内最常用的清肠药物,PEG,是目,前国内应用最普遍的肠道清洁剂。,2013,年 中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识意见,4.,中华,医学会消化内镜学分会,.,中国消化内镜诊疗相关肠道准备共识,.,中华消化内镜杂志,2013,30(10):541-9.,22,使用,OSP,（磷酸钠）,可,能,导,致结肠黏膜异常的发生,。,一项报道在,730,名,结肠镜检查,患,者,中,，有,24,名,(3.3%),出现,内,镜,下可,能,与,OSP,相关的黏膜病变（,3,名为糜烂、,21,名阿弗他溃疡、,1,名为溃疡,）。,多见于远端乙状结肠和直肠。,5.Hassan,C,，,Bretthauer M,，,Kaminski MF,，,et al,；,European Society of Gastrointestinal Endoscopy,Endoscopy,，,2013,，,45,（,2,）：,142-150,ESGE,建议,使用,PEG,对患有炎症性肠病或有炎症性肠病风险的患者进行肠道准备。,其他药物可能引起炎症性肠病样黏膜异常,。,肠道准备指南：对于炎症性肠病,23,2013,年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南,PEG,电解质溶液对于,IBD,患者肠道黏膜影响小于磷酸钠和匹克硫酸钠,24,一项前瞻性、随机、单盲研究，评估,PEG,电解质溶液、磷酸钠与匹克硫酸钠肠道准备所致黏膜炎症的差异，共纳入,634,名需行结肠镜检查的社区门诊患者，随机使用,PEG,电解质溶液,(n=284),、磷酸钠,(n=179),或匹克硫酸钠,(n=171),进行肠道,准备。,17.Lawrance,IC et al.Bowel cleansing for colonoscopy:,prospective randomized,assessment of efficacy and of,induced mucosal,abnormality with three preparation agents.Endoscopy 2011;43:412418.,磷酸钠（,NaP,）引起的肠道黏膜,异常,3.3,%,的患者存在黏膜病灶,(24/730,名患者,),NaP,相关的病灶主要位于乙状结肠和直肠,磷酸钠可使肠道黏膜产生类似,IBD,病灶,5.Hassan C,，,Bretthauer M,，,Kaminski MF,，,et al,；,European Society of Gastrointestinal Endoscopy,Endoscopy,，,2013,，,45,（,2,）：,142-150,25,磷酸钠可引起电解质紊乱甚至致死,其它,NaP,的严重并发症：,磷酸盐肾病,高磷血症，低钙血症，低钾血症，高或低钠血症,5.Hassan C,，,Bretthauer M,，,Kaminski MF,，,et al,；,European Society of Gastrointestinal Endoscopy,Endoscopy,，,2013,，,45,（,2,）：,142-150,26,推荐,PEG,电解质溶液,4L,分次方案,进行高质量肠道准备,27,美国,ASGE,内镜,指南,推荐,PEG,电解质溶液分次服用方案,Divided-dose PEG regimens(23 liters given the night before the colonoscopy and 12 liters on the morning of procedure)are acceptable alternative regimens that enhance patient tolerance(Grade IIB).,28,PEG,电解质溶液分次方案（,结肠镜检查前一晚给予,2,3L,，检查当天早上,1,2L,）,能提,高患者耐受,性，是可选的肠道准备方案。,美国胃肠内镜学会,American Society of Gastrointestinal Endoscopy,11.Wexner,SD,，,Beck DE,，,Baron TH,，,et al,；,American Society of Colon and Rectal Surgeons,；,American Society for Gastrointestinal Endoscopy,；,Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons,Gastrointest Endosc,，,2006,，,63,（,7,）：,894-909,欧洲,ESGE,内镜,指南,推荐,PEG,电解质溶液,4L,分次方案,The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution(or a same day regimen in the case of afternoon colonoscopy)for routine bowel preparation.,29,ESGE,推荐,PEG,电解质溶液,4L,分次方案,（或下午行结肠镜检查者当天方案）进行常规肠道准备。,5.Hassan,C,，,Bretthauer M,，,Kaminski MF,，,et al,；,European Society of Gastrointestinal Endoscopy,Endoscopy,，,2013,，,45,（,2,）：,142-150,2013,年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南,美国,USMSTF 2014,年指南,推荐使用,PEG,电解质溶液,4L,分次方案用于高质量肠道准备,30,A split-dose regimen of 4 l PEG-ELS provides high-quality,bowel,cleansing(Strong recommendation,high-quality,evidence,).,US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer,（,USMSTF,）,美国结直肠癌多学会工作组,2014,年 结肠镜检查优化充分的清肠工作,PEG,电解质溶液,4L,分次方案,提供了高质量清肠效果。（,强烈推荐,，高质量证据）,7.David A.Johnson,Alan N.Barkun,Larry B.Cohen,et al.Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy:Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology.2014 Oct;147(4):903-24.,福静清,规范应用，彻底清,肠,31,20,福,静,清产品说明书，博福,-,益普生工业公司，修订日期：,2014,年,7,月,28,日,【,药品名称,】,通用,名称：复方聚乙二醇电解质,散（曾用名称：复方聚乙二醇电解质散,商品,名称：福静,清,fortrans,【,适,应 症,】,用于,以下情况之前患者结肠准备：,1,.,内窥镜或放射检查前。,2,.,结肠手术前。,【,用法,用量,】,只限,成人。口服。,将,每袋内容物溶于,1,升水中，搅拌直到粉末完全溶解。,每,15,20kg,体重约需,1,升溶液，即平均剂量为,3,4,升,。,该,药可以一次,服用（检查,前一天晚上服,4,升）或分次服用（检查,前一天,晚上,服,2,升和检查,当天早上,服,2,升；通常建议在,检查前,3,4,小时服用完,最后,一,次）,。或,遵医嘱,。,【,包 装,】,每盒,4,袋,简短,处方信息,32,福静清,产品说明书博福,-,益普生工业公司修订日期：,2014,年,7,月,28,日,福静,清,4L,分次方案清肠效果,显著优于一次方案,19 Rey,JF,，,Souquet JC,Medecine et Chirurgie Digestives,，,1990,，,19,（,8,）：,507-511,福静清,分次方案,对各肠段的清肠效果均显著优于一次方案，差异具有统计学意义。,33,*分数,越高，清肠效果越差,*,福静清,分次方案,可接受度和满意度,优于一次方案,20,Rey JF,，,Souquet JC,Medecine et Chirurgie Digestives,，,1990,，,19,（,8,）：,507-511,福静清,分次方案较一次方案的可接受度和满意度显著更高（,89,vs.,77%,；,73,vs.59,），差异均具有统计学意义（,P,=0.018,、,P,=0.039,）。,34,对服药方案的可接受度,对服药方案的满意度,可接受的判断标准是患者至少服用完,3.5,升,PEG,。,福静清,推荐,方案,分,次,方,案,和一次方,案,35,36,福静清,推荐方案,分次方案和一次方案,福静,清,值,得信赖,法国原研产品,20,余年全球临床应用，,具有良好的长期安全性,37,谢 谢,38,