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肠系膜血管缺血性疾病讲义.ppt

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2、辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,资料仅供参考,不当之处,请联系改正。,临床表现:,诊断根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急,临床表现各有差别。,肠系膜上动脉栓塞和血栓形成的临床表现大致相仿。,发病急骤,早期表现为突然发生剧烈的腹部绞痛,恶心呕吐频繁,腹泻。,腹部平坦、可有轻度压痛,肠鸣 音活跃或正常。全身改变也不明显。,其特点是严重的症状与轻微的体征不相称,。,如血管闭塞范围广泛,可出现休克,肠坏死和腹膜炎。,腹胀渐趋明显,肠鸣音消失,腹

3、膜刺激征。,呕出暗红色血性液体,或出现血便;,腹腔穿刺抽出液也为血性。,白细胞在病程早期明显升高,,常达20109/L以上。,肠系膜上动脉血栓形成,:,常先有慢性,肠系膜上动脉缺血的征象,。表现为饱餐后腹痛,不敢进食而消瘦,伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。,当完全性血管阻塞时,则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。,肠系膜上静脉血栓形成,:症状发展较慢,多有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。,数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐,呕血和便血更为多见,腹腔穿刺可抽出血性液体,常有发热和白细胞计数增高。,诊 断,主要依靠病史和临床表现。,腹部X线平片:受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气,晚期平片显示腹部普

4、遍密度增高。,选择性动脉造影对诊断有重要意义,,早期可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛,并可同时 给予血管扩张剂等治疗。,治 疗,早诊断,早治疗,包括支持疗法和手术治疗。,肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。,血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥”手术。,肠坏死,应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。,急性肠系膜血管缺血性疾病,临床常因认识不足而,误诊,,一旦发生广泛的肠梗塞坏死,预后凶险,死亡率很高。,非肠系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesen-teric ischemia),,其肠系膜动、静脉并无阻塞。,临床表现与急性肠系膜上动脉阻塞极相似,但发病较缓慢,剧烈

5、腹痛逐渐加重。待发展到肠梗死阶段,则出现严重腹痛、呕血或血便,并出现腹膜炎体征。,选择性肠系膜上动脉造影最具诊断价值,,显示其动脉近端正常,而远侧分支变细而光滑。,治疗首先应纠正诱发因素。,发生肠坏死应手术治疗。术后可继续保留肠系膜上动脉插管给药。,结 肠 癌,结肠癌(colon cancer)是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来发病率明显上升。,病因看半数以上来自,腺瘤癌变,,从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段(图386)癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。,结肠癌的,病因虽未明确,,但有相关的,高危因素,过多的动物脂肪及动物蛋白饮食;缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品

6、缺乏适度的体力活动。,遗传易感性,在结肠癌的发病中具有重要地位,家族性肠息肉病,已公认为癌前期疾病;结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿,与结肠癌的发生有较密切的关,系。,病理与分型,根据肿瘤的大体形态可区分为:,1,肿块型,(图387)肿瘤向肠腔内生长,好发于右侧结肠,特别是盲肠。,2,浸润型,(图388)沿肠壁浸润,容易引起肠腔狭窄和肠梗阻,多发生于左侧结肠。,3,溃疡型,(图389)其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润,是结肠癌常见类型,显微镜下组织学分类较常见的为:,腺癌,:占结肠癌的大多数。,粘液癌,:预后较腺癌差。,未分化癌,:易侵入小血管和淋巴管,预后最差。,分期根据我国

7、对,Dukes,法的补充,分为:,A 期,:癌仅限于肠壁内。又分三个亚期。,Al期,:即癌局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层。,A2期,:累及肠壁浅肌层。A3:累及深肌层。,B期,:穿透肠壁但无淋巴结转移者。,C期,:有淋巴结转移者。,Cl期,:淋巴结转移仅限子癌肿附近如结肠壁及 结肠旁淋巴结者。,C2期,:转移至系膜和系膜根部淋巴结者。,D期,:已有远处转移或腹腔转移,或广泛侵及邻近脏器无法切除者。,,。,淋巴转移,:主要途径,经结肠壁和结肠旁淋巴结,再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结。,血行转移:,多见于肝,其次为肺、骨等。,直接浸润:,到邻近器官。,如乙状结肠癌常侵犯膀胱、子宫、

8、输尿管。,横结肠癌可侵犯胃壁,甚至形成内瘘。,脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移。,结肠癌的转移,临床表现,早期常无特殊症状,,发展后主要有下列症状:,1,排便习惯与粪便性状的改变,常为,最早出现的症状,。,2,腹痛,也是早期症状之一,常为定位不确切的持续性隐痛,出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。,3,腹部肿块,。有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬,呈结节状。如为,横结肠和乙状结肠癌,可有一定活动度。如,癌肿穿透并发感染,时,肿块固定,且有明显压痛。,4,肠梗阻症状一般属结肠癌的晚期症状,。,左侧结肠癌,有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。,5全身症,状:贫血、消瘦、乏力、低

9、热等。,晚,期:出现肝肿大、黄疽、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。,由于癌肿病理类型和部位的不同,临床表现也有区别。,右侧结肠癌:全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现,,左侧结肠癌:肠梗阻、便秘腹泻交替、便血。,诊断结肠癌早期症状多不明显,易被忽视。,凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群:,I级亲属有结直肠癌史者;,有癌症史或肠道腺瘤或息肉史;,大便隐血试验阳性者;,以下五种表现具二项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查,以及纤维结肠镜检查,不难明确诊断。,B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结

10、发现肝内有无转移等均有帮助。,血清癌胚抗原(CEA)值约60的结肠癌病人高于正常,但特异性不高。,术后判断预后和复发,有一定帮助。,治疗原则是以手术切除为主的综合治疗。,1结肠癌根治性手术它的,切除范围,:包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。,(1)右半结肠切除术:适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。(图3810)。,(2)横结肠切除术(图3811):适用于横结肠癌。,(3)左半结肠切除术:适用于结肠脾曲和降结肠癌。图3812)。,(4)乙状结肠癌的根治切除术:(图3813)。,2结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后,早期施行手术。,右

11、侧结肠癌,可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可,则先作盲肠造口解除梗阻,二期手术行根治性切除。,左侧结肠癌并发急性肠梗阻时,一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口,在肠道充分准备的条件下,再二期手术行根治性切除。,结肠癌手术的术前准备,十分重要。,术前肠道准备措施可使结肠排空,并尽量减少肠腔内细菌数量,减少手术后感染。,常用是口服肠道抗菌药物、泻剂及多次灌肠办法。,口服甘露醇法,因甘露醇在肠道内被细菌酵解,可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体。应予注意,,对年迈体弱、心功能差者,也应慎用。,3化学药物治疗化学药物治疗:,不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5FU为基础用药。辅助化疗适用于根治术后,Dukes B及C期病人。,常用方案:,5FU与左旋眯唑连用1年。,CF/FU方案:CF(亚叶酸钙)。,口服FT207(呋氟尿嘧啶)。,结肠癌的预后较好,经根治手术治疗后,Dukes A、B及C期的5年生存率约分别可达80、65及30。,

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