腰椎间盘突出症的发病机制和治疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一、椎间盘退行性变基本的发病机制,腰椎间盘的退行性变是腰椎间盘突出症的重要原因,腰椎间盘退行性变是由腰椎间盘动力学负荷引起,部分人腰椎间盘退行性变从青年开始，他们腰椎间盘突出症的发生率很高。,髓核含水量是维持功能的基础,出生时：髓核88%,18岁时：髓核含水80%,77岁时：髓核含水69%,髓核吸收保持水对抗脊柱的机械压力,髓核内糖蛋白的电荷密度可调节渗透压和与椎体之间的水交换。,椎间盘的营养供应,椎间盘是体内最大的,无血管,组织。,椎间盘的营养供应及代谢产物排泄通过盘外血管进行。,纤维环：脊椎动脉的小血管供应。,软骨板：与椎体骨髓接触获得营养。,髓核：通过软骨终板渗透获取营养。,椎间盘营养供应障碍导致椎间盘退变。,糖皮质激素局麻药,1、得保松（7mg/1支)2利多卡因3ml+生理盐水到1520m,2、或曲安奈得20mg 2利多卡因3ml+生理盐水到1520ml,3、或强地松龙25mg 2利多卡因3ml+生理盐水到1520ml,椎间盘退行性变,腰椎间盘髓核主要成份是糖蛋白，纤维环是由胶原蛋白组成的。,基质金属蛋白酶,3(,3),可分解糖蛋白和胶原引起基质破坏。,金属蛋白酶,-,特异地与,3,结合使之不活化。,Masakani,发现切除的椎间盘大多数,3,阳性和金属蛋白酶,1,阴性，导致糖蛋白分解，减少髓核的水内容物，引起椎间盘退行性变。,退行性变的的组织学特征,椎间盘边缘区域以新血管形成和巨噬细胞浸润为主的肉芽组织。,局部慢性退行性变引起的非菌性炎症或由髓核组织成份化学刺激引起的化学性炎症或继发于椎间盘组织的免疫反应性炎症，与肉芽炎症反应有关,疼痛症状的组织学基础,椎间盘组织边缘血管增生将增加炎症细胞在局部聚集，而血管壁密布的神经纤细受炎症物质刺激可产生并传导疼痛。,腰椎间盘突出症的过程中，各种炎症反应是最重要的发生机制，炎性介质对神经组织的刺激应是腰椎间盘突出症疼痛的主要机理之一。,二、椎间盘突出引起非菌性炎症及免疫反应,Olmarker等将猪的自体髓核放在骶部硬膜囊，引起明显的马尾神经炎，神经传导速度减慢，神经纤维变性。,髓核组织放入皮下，吸引白细胞聚集和血管通透性升高。,将自体髓核冷冻24小时，其对马尾神经的损害作用明显降低。,髓核组织的致炎症作用,将犬自体髓核组织匀浆注入硬膜外腔，引起邻近组织明显的炎症反应：,1、硬膜及硬膜外腔脂肪水肿,2、纤维蛋白沉积,3、多核细胞、组织细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润,表明自体髓核组织可引起硬膜及神经根化学性非菌性炎症。,髓核组织漏出与临床表现,髓核组织的致炎性物质释放时，虽无椎间盘机械性压迫神经根，影像学检查和手术探查呈阴性，却有明显神经根疼痛。,一组椎间盘造影结果显示，当腰椎间盘只有退行变，无造影剂漏出时，患者多无放射性疼痛。,反之，当造影显示椎间盘结构正常但有造影剂漏出时，患者多有明显的疼痛和体征。,椎间盘内造影,无造影剂漏出：多无放射性疼痛。,造影剂漏出但结构正常者：多疼痛剧烈,此时，影像学检查或手术探查可阴性。,“椎间盘源性神经根炎”比“椎间盘实出症更准确。,漏出的髓核物质引起炎症,由纤维环破裂漏出的髓核物质中含有内源性炎症介质，引起神经根炎，刺激硬膜和神经根，产生疼痛。,突出的椎间盘物质作为生物化学或免疫学刺激物，引起炎症反应。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因之一。,突出间盘组织中的炎症物质,神经生理学的研究表明，椎间盘对机械刺激不敏感。,Yamashita认为，椎间盘可能含有“静止伤害感受器”，在正常情况下不易被激发兴奋，但在组织损伤或炎症时易被致痛化学物质所激发。这些致痛化学物质可能来源于椎间盘组织。,非菌性炎症引发根性疼痛,退变组织释放：,磷脂酶A,2,、NO、基质金属蛋白酶、白介素、乳酸、氢离子、前列腺素、糖蛋白等,神经根充血、水肿,强烈刺激、致痛,神经根受压和刺激释放：,组织胺、缓激肽、白介素、白三稀等,神经根充血、水肿,对刺激异常敏感,疼痛、功能减退,PLA2对神经电生理影响,低剂量PLA,2,：无神经电生理反应,中剂量PLA,2,：神经处于致敏状态，各电位延长,高剂量PLA,2,：神经毒性反应，自发放电消失，对机械刺激无反应。,高水平PLA,2,存在于椎间盘中，漏送到邻近组织，直接引起化学性神经根炎。,PLA2引起小关节周围炎,Ozaktay 将PLA2注射到兔小关节周围，发现广泛白细胞浸润和血浆渗出。,此项研究有重要临床意义，突出的腰椎间盘组织中高水平的PLA,在损伤性外力作用下，可以从结构薄弱的退行性变的纤维环或破裂的椎间盘中漏逸到邻近组织中。,其它致痛物质,突出的髓核中乳酸增多，降低,突出的髓核破裂导致神经根周围有大量糖蛋白，其含有密集负电荷，直接影响神经末梢的静息电位，导致动作电位发放。,来自椎间盘的糖蛋白直接刺激神经根产生水肿、疼痛。,前 列 腺 素,Willberger首先在突出椎间盘中检测到前列腺素,（,）,1、有坐骨神经痛者椎间盘含量高；,2、直腿试验阳性者高于阴性者；,3、游离型突出者比突出型含量高；,4、突出型比膨出型高；,5、提高组织对组织胺、羟色胺、缓激肽,等致痛因子的敏感性；,6、延长和增强致痛因子对感觉神经末梢的致,痛作用；,一氧化氮（）,来自突出物肉芽肿细胞双重作用的炎症介质,强血管舒张剂 血管漏出激发免疫反应,NO对脊髓或背根神经节的直接作用诱发热痛觉过敏,NO抑制PLA,2,直接诱发机械痛觉过敏,抑制PGE,2,、血栓素、白介素的合成，发挥抗炎作用.,NO与PLA,2,在椎间盘突出后直接诱发神经根疼痛的机制不同,神经源性炎性介质神经肽,背根神经节是下腰痛的调节器，合成及释放神经源性多肽。,P物质参与介导炎症反应，扩张血管、血浆渗出、诱导释放组织胺。,降钙素基因相关肽在背根神经节中含量最多，扩张血管比P物质更强烈。,血管活性肠肽亦参与炎症反应。,神经肽与炎症反应,突出的椎间盘细胞释放的炎症介质,纤维环外层伤害感受器致敏或激活,进一步促进神经肽释放,在感觉神经元和炎症细胞间形成正反馈回路,反复加重炎症,细胞因子,突出的颈腰椎间盘组织可自发产生NO,IL-1,IL-6,PGE,2,MMP,3,(基质金属蛋白酶3),椎间盘突出后的神经根周围组织中的,IL-1,IL-6,PGE,2,TNF-,GM-CSF(粒巨噬细胞集落刺激因子）明显增加,IL-1可显著促进PGE,2,的产生,细胞因子与炎症的关系,退化椎间盘的生化改变产生细胞因子,MMP3及各种细胞因子引发椎间盘突出,椎间盘突出后又刺激各种炎性细胞因子的产生,椎间盘细胞产生更多炎性质介和细胞因子,加重炎症反应形成恶性循环,国际腰椎研究会（ISSLS）分 型,退变型：多无临床症状、体征。核磁扫描可见,盘内含水量减少，CT可见变型或钙化,膨出型：部分为退变型无症状，病理性或外伤,性常为双侧症状、体征。,突出型：髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，,后纵韧带未破裂。,脱出型：后纵韧带破裂,髓核进入椎管内。,游离型：后纵韧带破裂,髓核进入椎管内,不与后纵韧带或纤维环相连。,腰椎间盘,突出,与,突出症,腰椎间盘突出,:影像学有突出,无症状、体征。,1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体 位变化，弹性尚好。,2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻 微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。,腰椎间盘突出症,:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。,分型与炎症的关系,退变型和膨出型：,病理性或外伤性常为双侧症状、体征,常为慢性炎症，可无临床症状和体征或很轻微，,易被忽视冶疗,迁延为慢性神经根炎、小关节病、韧带肥厚钙化、甚至椎管狭窄。,分型与炎症的关系,突出型：,后纵韧带未破裂,炎症部分受阻,症状体征可较轻,及时的抗炎治疗效果好,分型与炎症的关系,脱出型和游离型：,后纵韧带破裂,髓核进入椎管内,炎性物质直接作用于神经根,炎症反应强烈,甚至形成卡压。,免 疫 性 炎 症,患者体液免疫和细胞免疫状态异常：,1、IgG、IgM在突出的椎间盘组中出现和增加，认为椎间盘组织发生自身免疫反应。,2、张强发现随着腰椎间盘突出病理变化加重，脑脊液和血清免疫球蛋白亦逐渐增高。,3、突出型患者仅有脑脊液免疫球蛋白的增高,4、破裂型和游离型患者脑脊液和血清都明显升高,免 疫 性 炎 症,神经根受椎间盘机械压迫和自身免疫反应性炎症改变，可导致血神经屏障的破坏，神经根内的毛细血管通透性增加，血浆蛋白可渗入脑脊液；,神经根损害引起的脱髓鞘变性物质和椎间盘抗原物质进入脑脊液可刺激中枢神经系统免疫活性细胞产生免疫球蛋白。,周围神经系统损伤后不再是免疫豁免区,血神经屏障使神经性抗原不与免疫细胞接触，形成“免疫豁免区”,血液及神经损伤的局部均可产生特异性抗体，影响神经损伤后的再生过程及神经力能的恢复。,神经损伤后免疫反应,Schwartz:坐骨神经损伤后血液出现抗神经节苷脂抗体和抗髓鞘自身抗。,Ansselin:证实束膜和内膜屏障受损，神经性抗原漏出，进入血液，引发免疫反应。,裴福兴：局部神经损伤重，免疫球蛋白IgG沉积多，神经再生和功能恢复差。免疫反应抑制神经再生。,Medinceli：损伤后免疫反应的强度与损伤程度和修复关系密切。,免 疫 性 炎 症,椎间盘中、型胶原，糖蛋白是潜在自身抗原。,可激发机体产生迟发超敏反应淋巴细胞和细胞毒性细胞介导的细胞免疫反应，导致椎间盘的早期退变。,在、淋巴细胞和椎间盘抗原的不断作用下，进而产生免疫反应，表现为血球免疫球蛋白升高；,三、腰椎间盘突出形成的机械性压迫,1934,年,Mixter,和,Barr,指出腰椎间盘组织突出进入椎管压迫和刺激神经根引起坐骨神经痛。这一概念被广泛接受，形成腰椎间盘突出症的神经解剖学基础。,当椎间孔的容积减小时，极易发生神经根受卡压。,后侧方椎间盘突出可侵犯背根神经节。,椎间孔先天畸形易发生神经根受压。,机械性压迫是手术治疗的理论基础。,机 械 性 压 迫,Smith：直腿抬高时脊神经根可在椎间孔内移动25mm。,限制或牵涉神经，这种正常运动受限。,试图拉长和伸展神经时，刺激神经根发生炎症。,随着对神经的缓慢压迫先出现静脉损伤，然后是毛细血管，最后是动脉损伤。,压迫脊神经时引起躯体诱发电位敏感变化,压迫时间与振幅减小和潜伏期延长显著相关,腰突症是慢性神经卡压损伤,发病初期：血神经屏障紊乱,神经内压升高,神经内膜和束膜下水肿,发病晚期：慢性缺血,神经外膜和束膜进行性增厚,局部神经纤维阶段性脱髓鞘,轴索变性神经,对神经根的压迫不直接产生疼痛,0.6-1.3 kPa 静脉淤血,6.7-9.6 kPa 动脉缺血,导致毛细血管通透性增加,血浆外渗,神经根内纤维组织增生,神经根内压升高,神经根慢性损伤,神经变形受压分二类,局部压迫：机械性压迫时神经纤维、神经内血管、相邻组织均受压变形。机械性变形最大处,神经纤维、神经内微血管损伤最明显。,牵张性压迫：椎间盘突出致单侧神经受压，导致神经内牵张，牵张力加大，疼痛及损伤亦加重，如直腿抬高试验。,神经受压时静脉损伤更明显水肿、渗出,神经根静脉不伴随动脉，量少数，管壁薄。当静脉受压时，静脉可完全断流。,给神经根0.65-1.3 kPa压力,神经根内静脉充血，1.3 kPa时白蛋白外渗。,6.6 kPa仅2分钟即有渗出，6.6 kPa持续2小时，不影响运动及感觉传导。,13.6 kPa持续2小时，感觉神经根电位降低75%,运动神经根电位降低45%。,神经组织内代谢物积聚引发疼痛。,疼痛与神经局部缺血的关系,神经根动脉存在螺旋状结构可改善脊柱运动的血管被牵拉,防止缺血。,神经根的全长存在大量的动脉与静脉吻合，可在压力变化时调节血液压力，保持相对平衡。,50%神经根的营养来自周围的脑脊液，而根鞘的薄膜结构保证营养物质渗透。,Parke(1990)：慢性压迫引起神经根内溶质流动速度降低,发生节段性代谢障碍。,神经卡压损伤的病理变化,神经内膜间隙内毛细血管灌注压为7kPa,神经受压大于12 kPa:动脉灌流阻断，局部缺血，髓鞘代谢抑制，电镜可见雪旺氏细胞水肿、变性坏死、线粒体空化、坏死和崩解。,27kPa持续6小时:蛋白质经神经内膜间隙漏出，神经束间压力增加，神经内电解质浓度改变，内环境紊乱。,53kPa压迫2小时:发生不可逆损伤。,发病机制小结,1、椎间盘退行性变,2、椎间盘退行性及突出引发,无菌性和免疫性炎症,3、机械性压迫,椎间盘或骨畸型压迫,腰椎间盘突出症的治疗,1、保守治疗,卧床、牵引、推拿、针灸、服药,2、微创治疗,注射治疗,胶原酶溶解术,经皮椎间盘切除,3、手术治疗,传统手术,电视监视下窥镜手术,首选非手术治疗,腰椎间盘突出症是一种部分自限性疾病,Wiesel：正常人突出可达30%(CT)，但无任何临床症状。,Saal:大部分病人可非手术治愈。,Thelanler:突出物的大小与神经根损害不完全相关。,非手术治疗,包括口服、静注和肌注等全身给药疗法和病灶注射治疗,全身给药由于药物在全身分布后在病灶局部的浓度很低，常因无法消除病灶，难以根除疼痛,长时间全身给药易发生药物副作用,注 射 治 疗,1、硬膜外腔注射（包括骶管）,2、腰椎旁注射（包括椎间孔）,3、硬膜外腔侧隐窝注射,注射治疗的特点,有独特要求-,不是哪痛就注射哪里,在正确诊断的前提下,配制有效的药液,通过组合方案及熟练的注射技巧,进行病灶注射。,体现了集中优势药力,使临床治疗发挥应有的最佳效应。,病灶注射治疗,近年来发展很快，在临床疼痛治疗中发挥着越来越重要的作用。,X光介入技术的广泛应用，过去难以穿刺给药的部位，现在可以安全地注射给药,疼痛注射技术更加普及和发展,注射治疗有特色,注射治疗不是哪里疼痛就注射哪里,也不是仅仅用局麻药短时间阻滞神经,更不是“封闭”一下神经,注射治疗疼痛的机理,病灶局部有了高浓度的药液,引起疼痛的炎症病灶消除,疼痛也随着消失。,注射治疗的特点,药物直达局部的病变,迅速获动疗效,少量药物可在病灶区形成局部高浓度,体现集中优势药力，发挥临床最佳效应,注射少量的药物能避免药物的全身副作用,容易普及推广，,多学科医生使用,注射治疗就是：,在最短的时间内,用最快的速度,将最合理的药物,准确地送到最需要的病变部位,达到最满意的治疗效果,与外科手术相比,注射治疗,操作简便易学,创伤小,适合基层医生使用,容易形成专科特色,方便患者就近治疗,治疗费用低廉,一、硬膜外腔注药治疗,1925年Viner将20ml普鲁卡因加入50-100ml林格氏液经骶管注入硬膜外腔治疗坐骨神经痛。,1953年Lievre将氢化考的松注入硬膜外腔治疗腰痛，开始了硬膜外腔注射糖皮质激素的治疗。,硬膜外腔注药治疗,Coomes对比了各20名卧床与硬膜外腔注射局麻药治疗的患者。,硬膜外腔注射局部麻药组有12名患者神经体征改善，而卧床组只有5名患者。,硬膜外腔注射局部麻药组平均恢复时间为11天，显著短于卧床组31天。,硬膜外腔注药治疗,研究表明糖皮质激素加局麻药比单纯注射局麻药效果更好。,硬膜外注射糖皮质激素96患者6天内临床症状得到改善，硬膜外腔注射局麻药在第11天显效，而卧床则需要14周才能减轻症状。,硬膜外腔注射糖皮质激素治疗神经根痛，大多数报道有60以上的患者疗效良好。,糖皮质激素与神经修复,Riva：地塞米松有助于调节bFGF的合成,促进神经功能的恢复。,早期应用地塞米松促进神经损伤后运动终板的功能恢复。,地塞米松对神经损伤后乙酷胆碱受体活性恢复恢复有促进作用。,糖皮质激素影响组织源性介质,神经损伤或慢性炎症产生多种组织源性介质，其中前列腺素(PGs)在神经损伤中发挥重要作用。导致脊髓血管收缩、增加血管的通透性、促进血小板的凝集、趋化巨噬细胞、，加重血管损伤和供血障碍。,糖皮质激素抑制前列腺素生成的磷脂酶,的活性。,糖皮质激素促进PGI,2,的合成,后者是体内扩张血管作用最强的前列腺素，改善神经损伤处，特别是脊髓的供血。,糖皮质激素明显抑制巨噬细胞的活动,神经损伤后，巨噬细胞侵入，此细胞有强烈致炎症作用，合成分泌多种蛋白质分子，影响到细胞的生长、死亡及免疫反应。,糖皮质激素抑制这些细胞的活动，调节损伤微环境，抗炎和促进神经修复。,糖皮质激素在治疗中的作用,膜磷脂,磷脂酶A,2,缓激肽,肾上腺素,凝血酶,花生四烯酸,白三烯4,增加血管道透性,激活白细胞,平滑肌痉挛,（为PG和组胺100倍）,脂加氧酶,前列腺素2（PG2）、凝血恶烷2（TX2）,促进凝血,形成皿栓,收缩血管,环加氧酶,非甾体抗炎药,糖皮质激素,前列腺素I,2,舒张血管,抗血小板凝集,控制炎症,（,-,）,(,-,),(,+,),(,+,),髓核释放炎症介质,纤维环外层窦椎神经,末梢伤害感受器,神经元本身合成并释放神经肽,局部免疫炎性反应,激活或致敏,糖皮质激素,（-）,（-）,疼痛,疼痛正反馈回路,硬膜外腔注药方法,硬膜外腔单次给药,硬膜外腔置管连续给药,硬膜外腔（PECA),后正中穿刺硬膜外腔注药,经后正中硬膜外腔穿刺操作不慎糖皮质激素误入蛛网膜下腔可引起蛛网膜炎，甚至引起永久性的麻痹。,穿破硬脊膜的发生率为,0.270.6%,全脊麻发生率为,0.2%,。,并发症限制了这种穿刺方法的广泛使用。,骶管硬膜外腔注药,操作简便，易推广,疗效高于保守治疗,需注射大量药液“冲击”,并发症发生率较高,疗效低于其它,硬膜外注药,二、腰椎旁注射治疗,在光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。,药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔，到达突出椎间盘引起的炎性病灶周围，更集中有效地消除炎症，同时避免经后正中硬膜外腔穿刺引起的并发症。,穿剌点定位,确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰,4,5,椎间盘突出时先找到腰,4,5,棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中,1/3,交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开,2,2.5,厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经光验证，男性平均为,2.22,厘米，女性平均为,2.07,厘米。,进针方法,取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜1015度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜1015度，垂直进针约56厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液或脑脊液流出，可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入消炎镇药液，或注入选影剂观察针尖所处位置进行其它治疗。,斜入法穿刺,在棘突旁开,35,厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。,进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。,并发症,在椎间孔处垂直穿剌法的并发症很少，远远低于棘突间硬膜外腔穿刺和过去使用的斜入法椎间孔穿刺。由椎间关节的阻挡作用，穿刺针不会触及神经根、血管，也不会误入蛛网膜下腔。,并发症,初学者因不熟练，针尖过度上斜或下斜可刺到上或下一神经根，或刺中出入椎间孔的动、静脉，发生药物误入血管的并发症。在应用胶原酶或神经破坏性药物时要特别注意。,乙醇误注入腰动脉会引起截瘫。,针尖刺入包绕神经根的硬膜下层间隙注射，可因胶原酶或神经破坏性药物进入蛛网膜下腔，引起严重的神经损伤。,三、硬膜外腔侧隐窝注射,侧隐窝硬膜外腔注射是近年来推广使用的一种新的病灶注射方式，药物更直接到达炎症病灶区，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘外，特别是硬膜外腔前间隙及侧间隙。,缺点是穿刺时体表标志不明确，初学者不易掌握。操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。,侧隐窝注射的缺点,穿刺时体表标志不明确,初学者不易掌握,操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。,侧隐窝的定义,侧隐窝(lateral recess)是侧椎管，,是神经根管狭窄部分,前界为椎体后缘,后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处,外面为椎弓根的内面,内侧入口相当于上关节突前缘平面,侧隐窝向下外续于椎间孔。,侧隐窝,是椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，,是神经根管的起始段，,是硬膜外腔向神经根管的过渡部分,邻近椎间盘,此处神经根最易受压和,/,或发炎。,L5最易引起侧隐窝狭窄,L5椎孔呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。,据郭世绒对此侧隐窝矢、横径测量数值,男性矢径为5.0mm，横径为3.5mm;,女性矢径为4.9mm，横径为3.8mun。,侧隐窝穿刺,经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，,而常规进行后正中硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，侧隐窝注射的治疗效果好。,穿剌点定位,选择穿刺点时,先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰,4,5,椎间盘突出时先找到腰,4,5,棘突间隙，画出标记，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开,3-5mm,即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异。,进针方法,取侧卧位，患侧在上，亦可取俯卧位，在穿刺点略向外斜,10,15,度进针，边进针边注射少量局麻药，进针约,4,厘米时可进入黄韧带，此时，注药阻力加大或无法注入药物，边加压边进针，保持注射器内的压力，继续进针当刺破黄韧带时注药阻力突然减小，此时患者多有腰部酸胀感并向臀部和或下肢传导。,进针方法,一旦阻力消失，针尖便进硬膜外腔，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘（进针约56厘米）。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。如针尖触及关节突或椎弓，退针至皮下，调整进针角度，一般23次试穿刺都能成功。,适应症,腰椎间盘突出症,注射胶原酶,局部神经毁损,(治疗癌痛、带状疱疹后神经痛),局部麻醉(门诊、急诊）,硬膜外腔注药的三种方法,1、后正中穿刺注射法：易穿刺、药液不易到病变区、并发症多、疗效差、可置管长期给药,骶管给药的疗效较差,2、椎旁穿刺椎间孔注射法：易穿刺、药液易到病变区、并发症少、疗效好、不易置管长期给药,3、侧隐窝穿刺注射法：不易穿刺、药液易到病变区、并发症多、疗效好、不易置管长期给药,展 望,基础与临床相结合将更加紧密,对发病机制的研究将引入新的治疗方法,非手术治疗和微创手术将加速发展,注射疗法将广泛普及,手术治疗率将大大降低,人类征服椎间盘突出症的意义胜于征服癌症,谢 谢,倪 家 骧首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心630133553161或3160nijiaxia,