艾滋病晚期患者的治疗策略优质PPT课件.ppt

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四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,艾滋病晚期患者的治疗策略,A case report of late-presenting patient,卢洪洲,M.D.Ph.D,Department of Infectious Disease,Shanghai Public Health Clinical CenterA 35-year-old man,was admitted to hospital because of fever,cough and shortness of breath,conrmed to be HIV-1 antibody positive,CD4+T-lymphocyte cell count was 28 cell/mL,HIV-1 viral load was 386,891 copies/mL,physical examination,Conscious but restless,blood pressure was 120/84 mmHg,heart rate 120/minute,body temperature 38.3C and respiratory rate 26 per minute,pox-like rashes on his face,thorax and abdomen,Mild cyanosis was found in his lips,white,non-adherent plaques on the buccal mucosae,tonsillar ring and tongue,CT scan consistent with military tuberculosis and Pneumocystis jiroveci,pneumonia(PCP),military tuberculosis,Pneumocystis jiroveci,pneumonia(PCP),Oropharyngeal,candidiasis,rifampin(RMP),isoniazid(INH),ethambutol and pyrazinamide,intravenous co-trimoxazole,Oral fluconazole,stavudine,lamivudine and efavirenz was initiated two weeks after his antituberculous treatment,Therapeutic drugs,blood culture isolated Salmonella cholerae suis,Ophthalmological evidence of CMV retinitis and positive PP-65 antigen results,CMV retinitis,Septicemia,Ganciclovir,intravenous,cefotaxime sodium,Herpes zoster,Acyclovir,Therapeutic drugs,liver enzyme abnormalities,total bilirubin 236.2 mmol/Labdominal CT scan showed a lesion in the head of pancreas and multiple enlarged lymph nodes,Disseminated,Mycobacterium avium,Complex Disease,-Clinical diagnosis,treated with clarithromycin,ethambutol and ofloxacin,The patient reported headaches at this time but the pain not severe,A magnetic resonance imaging(MRI)scan of the brain showed left frontal lobe hypodensity or demyelinating condition and a left eye/paranasal sinus abnormality,Repeat MRI brain four weeks later showed larger lesions,the patient accepted an operation to resect the mass in the leftfrontal lobe Intraoperative analysis of a frozen section confirmed the tumour cells expressed the B-cell antigen CD20 and lacked the T-cell antigen CD3,Together with the morphological features,these results confirmed the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma,第,13,页,Military,tuberculosis,PCP,Oropharyngeal,candidiasis,CMV retinitis,Septicemia,Herpes zoster,P,rimary central nervous system lymphoma,Disseminated,Mycobacterium avium,Complex Disease,Image data,CD4+cell count of 962 hospitalized patients with different OIs,The importance of early found and early treatment,of HIV/AIDS patients,What is the most effective and safe ART regimen of,late-presenting patient?,16,目 录,晚期就诊者的定义,了解出现晚期就诊的原因和问题,讨论晚期就诊者何时开始治疗及怎样治疗,ART,二线治疗方案进展,晚期就诊者的定义,晚期就诊者在初次求医时,:,CD4 350,极晚期就诊者,:,CD4 200,AIDS,non-AIDS,事件,超晚期就诊者,:,CD4 50,AIDS,non-AIDS,事件,晚期就诊者,未诊断的,HIV,患者会因为未能及时接受健康干预而,导致器官损伤与机会感染肿瘤发生,抗病毒治疗,(ART),副作用,从社会层面说,患者由于不知道自己感染,HIV,更有,可能将,HIV,病毒传播给其他人,诊断为晚期的患者医疗花费更高,服药依从性和药物的相互作用,出现晚期就诊者原因,从不体检,无危机意识,参加体检,拒绝,(,无法访问,),护理和治疗,停止治疗：,药物毒副作用不能耐受,卫生部发布,2012,年,4,月全国,法定传染病疫情,中华人民共和国卫生部,2012-05-09,2012,年,4,月（,2012,年,4,月,1,日零时至,4,月,30,日,24,时），全国（不含台港澳，下同）共报告法定传染病,692625,例，死亡,1235,人。其中，甲类传染病中鼠疫无发病、死亡报告，霍乱报告,1,例，无死亡；乙类传染病中除传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、脊髓灰质炎、白喉和流行性乙型脑炎无发病、死亡病例报告外，其余,21,种传染病共报告发病,335203,例，死亡,1158,人；报告发病数居前五位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙类传染病报告发病总数的,95%,。,同期，全国共报告丙类传染病发病,357421,例，死亡,77,人。报告发病数居前三位的病种依次为手足口病、流行性腮腺炎和其它感染性腹泻病，占丙类传染病报告发病总数的,93,。,22,2013,年,4,月全国法定传染病报告发病、死亡统计表,23,2013,年,5,月全国法定传染病报告发病、死亡统计表,2013,年,6,月全国法定传染病报告发病、死亡统计表,12/4/2025,晚期就诊者潜在风险,更高的死亡率,AIDS,和相关合并症发病率更高,CD4,复常率低,更高的,IRIS,发病率,潜在的药物相互作用,更高的住院率，增加经济支出,存在更长时间的潜在传播威胁,初始,ART,抗菌治疗时机和存活率,Sabin et al AIDS 2013,AIDS,发病率或死亡率,HAART,起始后年份,评估,ARV,初治患者开始,HAART,的最佳,CD4,临界值,根据,CD4,细胞计数分类预估,AIDS,发病率或病死率,AIDS,发病率或病死率,Steme J,et al.13,th,CROl,2006;#525.,CD4,过低可能增加,HIV,和非,HIV,并发症的风险,较低的CD4,最低点的定义为,：,抗逆转录病毒联合治疗是存在,HIV,神经认知功能损害的风险因素,伴有血管内皮功能恶化的独立风险因素,能更有效预估的,CD4,细胞计数,在初始接受抗感染治疗后的,96,周内，是骨密度降低的独立风险因素,Ellis R,et al.AIDS.25:1747-1751.2.,Ho JE,et al.CROI 2012.Abstract 813.,3.Grant P,et al.CROI 2013.Abstract 823.,Non-HIV Comorbidities Account for More Deaths in HIV-Infected Persons Than HIV,1,CVD =cardiovascular disease;D:A:D=data collection on adverse events of anti-HIV drugs.,1.,Smith C et al.16th CROI;February 811,2009,Montreal,Canada.Oral presentation.www.natap.org/2009/CROI/croi_28.htm.Accessed June 16,2009.,D:A:D database,N=33,347 HIV-infected;2,192 Deaths/158,959 Person-Years,HIV,病毒感染患者，,CD4+,细胞计数和,CHD,*风险的关系,队列研究,HIV+,和,HIV-,的,Kaiser Permanente,患者,总体而言，,HIV,阳性能显著增加患者,CHD,风险,(P0.001),；,HIV,阴性中等增加患者,CHD,风险因素,(P0.001),治疗,HIV,阳性且,CD4+500/mm,3,(,最近检测或在低点检测时,),的患者时，,不会增加,CHD,风险因素,*校正年龄，种族，性别，吸烟，酒精,/,药物滥用，肥胖，糖尿病和使用降脂降压治疗等因素。以下因素是随时间变化进行的分析：,ART,，,CD4+,计数，年龄，糖尿病，降脂治疗，降压治疗，其余因素是固定的变量。,CHD,发生率低,CHD,发生率高,0.10,1.00,2.00,率比（,Rate Ratio,）,(95%CI),HIV,感染阴性,CD4+500 CD4+201-499,CD4+200,率比,(RR),HIV,感染阴性,CD4+500 CD4+201-499,CD4+200,Reference0.9(,P,=.38)1.4(,P,.001)1.7(,P,.001),Reference1.3(,P,=.19)1.1(,P,=.75)1.5(,P,=.29),HIV,呈阳性,接受,ART,治疗,CHD,危险因素与最近,CD4+,计数关系,*,HIV,呈阳性,未接受,ART,治疗,*,CHD,：冠状动脉硬化性心脏病,Klein D,et al.CROI 2011.Abstract 810.,患者延迟治疗可能降低,CD4,的复常率,HIV-1,感染者,(N=468),随访,48,个月,中位,CD4+,计数,500,细胞,/mm,3,),1,(4);,2,(4-12);,3,(12),低,(12),0,12,24,36,48,CD4+900,细胞,/mm,3,(,受试者中所占百分比,),起始,ART,治疗后的月数,80,60,40,20,0,0,12,24,36,48,Group 2,Group 1,Group 3,Group 4,Group 5,Group 6,Le T,et al.N Engl J Med.2013;368:218-230.,晚期就诊者的花费,总直接花费,门诊花费,非,HIV,住院花费,HIV,相关住院花费,药物花费,总随访期间花费,Krentz and Gill AIDS Research and Treatment 2012,感染知晓度对传播风险的影响,知晓自己感染,HIV,不知晓自己感染,HIV,在美国,25%,新感染者不知晓自己已被感染,HIV,的患者感染,占新感染者总数的,54-70%,这项研究估计,:,不知晓自己感染情况的患者传播,HIV,的风险是知晓者的,3.5,倍,通过增加人们对于疾病状态的知晓度,可以缓解,HIV/AIDS,传播,传染率,(%),获知自己已被确诊为,HIV,后,一些人可能会改进自己的行为习惯,以降低自身对于身边,HIV,阴性人群的传播风险,Adapted from Marks G et al.AIDS 2006,20:1447-50.,尚未解决的问题,晚期就诊者的治疗,WHO 2013:,更新了成人、儿童和妇女的治疗方案,扩大,ART,的可及性,开始治疗的时机,:CD4+500 cells/mm3,优先治疗进展性,HIV or CD4+350 cells/mm3,病载检测是监控,ART,治疗的最好方法,推荐的首选方案,:,合剂,-TDF+3TC+EFV,d4T,由于药物毒副作用，逐渐停止使用WHO Consolidated Treatment Guidelines.June 2013.,成人初始治疗方案推荐建议的更新总结,Comparison between Major Guidelines for Initiation of Antiretroviral Therapy,1.Strong strength recommendation based on observational data(A-II),2.Moderate strength recommendation based on expert opinion(B-III),3.But treat all HIV+pregnant women,HBV co-infection,HCV co-infection,HIVAN,HIV related neurocognitive disorders,ITP,non-AIDS cancers and serodiscordant couples,4.Individuals with CD4 350 as a priority,5.But treat all HIV+pregnant women,TB co-infection with active disease and HBV co-infection with severe liver disease,and serodiscordant couples,2013 Global AIDS Response Progress Reporting(WHO/UNICEF/UNAIDS).,Guideline,AIDS or HIV-Related Symptoms,CD4+Cell Count 500 cells/mm,3,DHHS-USA,2013,Yes,Yes,Yes,Yes,1,Yes,2,International AIDS,Society-USA,2012,Yes,Yes,Yes,Yes,1,Yes,2,British HIV,Association,2012,Yes,Yes,Yes,Consider,3,Defer,3,European AIDS,Clinical Society,2013,Yes,Yes,Yes,Consider,3,Consider,World Health,Organization,2013,Yes,Yes,Yes,Yes,4,Defer,5,ART,起始治疗治疗和考虑因素,?,HIV/AIDS,的确诊和判定,ART,和其他药物的相互作用问题,服药片数和服药中断,ART,药物半衰期和漏服导致耐药的风险,当合并,OI,时的,ART,用药考虑,:,TB,隐球菌脑病,是否有,ART,晚期就诊者的特定初始,治疗方案？,考虑以下因素：,合并丙型肝炎感染,机会性感染,耐药传播,依从性障碍,妊娠,精神病状态,对比现有方案的有效数据,答案很简单,NO,晚期就诊者的治疗,一日一次：,Atripla,Complera,Stribild,PI/r,策略,-LPV/r,ATZ/r,DRV/r,NNRTI,策略,-EFV,NVP,整合酶策略,-,拉替拉韦，,Dulutegravir,HIV,感染晚期患者管理建议,Antinori A,et al.Antiviral Therapy 2010 15 Suppl 1:31-35.,在耐药报告不可及的情况下，有理由对晚期就诊者的起始治疗采用增强型蛋白酶抑制剂,病毒的耐药性,(2007-2010)-,美国,美国,10,个,HIV监测中心,总样本量,:77,887,新诊断的,HIV,阳性患者,.,*,P90%,依从性,70-90%,依从性,90%,依从性,50%-89%,依从性,50%,*,坚持服用处方药的依从性,*,漏服次数的依从性,Kuritzkes DR,et al.J Infect Dis.,2008;197:867-870.,Bangsberg DR,et al.AIDS 2001;15:1181-1183,哪种,NRTI,药物组合可选择？,特征,AZT/3TC,3TC/ABC,TDF/3TC or FTC,用药负担,一日,2,次,一日,1,次,一日,1,次,费用,+,+,+,优势,临床常用药,长期服用毒性低,短期长期服用耐受性好,劣势,脂肪营养不良性贫血,导致,CVD,过敏反应,肾性骨病,耐药,184V,TAMS,184V,K65R,184V,K65R,0.001,0.01,0.1,1,10,100,1000,10000,100000,1000000,Plasma HIV-1 RNA,(copies/ml),0,Release from stable reservoirs,Limit of,Detection,(50 c/ml),100%Effective HAART Regimen,Time on HAART(years),1,2,3,0.001,0.01,0.1,1,10,100,100010000,100000,1000000,Plasma HIV-1 RNA,(copies/ml),0,1,2,3,Time on HAART(years),Residual replication,Release from stable reservoirs,Limit of,Detection,(50 c/ml),Start HAART,Abnormal T Cell Activation Despite2 Yrs of Viral Suppression on HAART,0,25,50,75,HIV+,Untreated,N=13,HIV+,Treated,N=99,HIV-,N=6,P 0.001,P,药物副作用,/,发生耐药,因此强烈推荐对于,HIV,感染应及早诊断,.,“,一个患者也不能掉队,”,策略提示,:,治疗方案应当个体化,:,预防和治疗,IRIS,社会经济地位,降低对于,HIV,的歧视,晚期就诊者,=,机会性感染治疗,+ART,药物相互作用,服用药片数量和次数造成依从性差等问题的周全考虑,79,敬请指导,THANKS,