小儿科临床用药讨论(医学PPT课件).ppt

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片本文樣式,第二階層,第三階層,第四階層,第五階層,*,小兒科臨床用藥討論,台北市立萬芳醫院藥劑部 吳祖漢,大綱,小兒臨床藥物動力學,急性中耳炎之治療,急性細枝氣管炎,巨環類抗生素之使用,小兒退燒藥,小兒氣喘治療藥物,第二代抗組織氨,鼻用類固醇之使用,外用類固醇,新生兒藥物戒斷症候群,小兒臨床藥物動力學,藥物吸收,胃內,pH,值變化：,-,新生兒,較高，約2歲才會和,成人,一樣,減低,酸性藥物吸收,(如,phenobarbital,phenytoin,)，,增加鹼性藥物吸收(如,penicillin,ampicillin,erythromycin),腸胃運動：,-新生兒胃排空速率較慢，約68月才會達成人標準,延緩大部分藥物到達最高血中濃度之時間(如,digoxin,sulfonamides,phenobarbital,),或降低尖峰濃度,藥物分佈,水份所佔體重比例,-早產80%;足月75%,3個月大60%;成人 55%,增加水溶性藥物之分佈體積,(,Vd,)(,如,caffeine,digoxin,gentamicin,indomethacin,phenobarbital,phenytoin,theophylline,vancomycin,等)，需要較高的初始劑量,(,loading doses;mg/kg),脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈如,diazepam)，,初始劑量,(,mg/kg),應降低,蛋白質結合率,新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因,-血中之蛋白質量較低，如,albumin,lipoprotein,1,-,glycoprotein,-globulin,-,血液,pH,值較低，減低酸性藥物結合率,-有,bilirubin,及,free fatty acid,之競爭結合,會受,free fatty acid,影響之藥物,-,diazepam,propranolol,salicylic,acid,valproic,acid,會受,bilirubin,影響藥物,-,phenytoin,蛋白質結合率,蛋白質結合率降低影響,分佈體積增加,-自由態藥物濃度(,free form),增加,-血中濃度需調低(如,theophylline,在成人,total concentration,為1020,mcg,/,mL,;,但新生兒應維持在714,mcg,/,mL,),和,bilirubin,產生競爭結合之藥物，易發生新生兒核性黃疸,(,kernicterus,),或膽紅素腦病變,(,bilirubin encephalopathy,)，,應避免使用於新生兒,-,ceftriaxone,sulfonamides(,trimethoprim,-,sulfamethoxazole,例外,),代謝,氧化酵素,-大部分代謝酵素在出生時已具備但活性只有成人1/31/2，1歲時反而會增加為成人25倍,-新生兒有較低清除率如,diazepam,phenobarbital,phenytoin,valproic,acid,theophyline,indomethacin,水解酵素(,hydrolysis),-,肝及血液酯化酵素(,esterase),降低，約1012歲才和成人一樣,-降低,procaine,tetracaine,及,cocaine,等麻醉藥清除率,腎臟排除,腎絲球濾過率(,glomerular,filtration rate;GFR),足月產新生兒1020,mL,/min/1.73m,2,；,早產兒較低,2個月7080,mL,/min/1.73m,2,6,個月100110,mL,/min/1.73m,2,3,歲100150,mL,/min/1.73m,2,成人120150,mL,/min/1.73m,2,GFR,約在1歲後才會到達成人標準,血中,creatinine,值,剛,出生時都較高，但一週之後就降低至 0.4,mg/dl；1,歲後約在0.30.7,mg/dl,腎臟排除,主要經由腎臟排除藥物，需依據,GFR,調整劑量,vancomycin,aminoglycosides,digoxin,會降低,GFR,狀況：,低血氧(,hypoxia,),高二氧化 碳血症(,hypercarbia,),低血壓,心輸出量降低,併用,NSAID,時(如,indomethacin,),Creatinine,clearance(ml/min/1.73m,2,)=,(0.48)X(height in cm)X BSA,(,適用於116歲,),serum,creatinine,X 1.73,急性細枝氣管炎(,Acute,bronchiolitis,),案例,病患：7個月，男性，8,kg,主訴症狀：(之前曾因急性細枝氣管炎住過院)呼吸短促已2天，流鼻水、咳嗽及白痰，呼吸有喘鳴聲(,wheeze)，,前來本院就診；,食慾活動力正常，無發燒,胸部,X,光：正常,RSV,Ag,:negative,CRP:,正常(0.375,mg/dl),WBC:13.26 x10,3,/,ul,Neutrophil,(,seg,):80%,治療藥物,Methylprednisolone,4mg iv Q6H,Ibuprofen 2.5mL(,20mg/,mL,)PRN,Secorine,4mL QID,Mintapp,1.5mL QID,Fenoterol,(,Berotec,)1.5mL(,0.5mg/,mL,)QID,O,2,tent,急性細枝氣管炎,病毒引起之下呼吸道感染，好發於,2,歲以下幼童,主要病毒：,respiratory,syncytial,virus(RSV;,占 80%);,parainfluenzae,viruses types 1,3;,adenoviruses,types 1,2,5,及,rhinoviruses,討論-急性細枝氣管炎,-,agonists,用於小於18個月小孩效果較差,治療,細枝氣管炎及嘶哮(,croup),仍有爭議，,只建議短暫給予46小時後評估效果，不適合長時間給予,類固醇,效果有爭議，適合用於併有呼吸道疾病之,急性細枝氣管炎病患,和,-,agonists,併用可增加,-,receptor,之感受度,討論-急性細枝氣管炎,Ribavirin,唯一可用來治療之抗病毒藥物,效果有限，待評估，建議用於以下情形：,有先天性心臟病，肺氣管發育不全，纖維囊腫(,cystic fibrosis)，,免疫疾病，有嚴重疾病需呼吸氣治療，年齡小於6週之住院病患且有潛在惡化危險,討論-急性細枝氣管炎,Anticholinergic bronchodilators,對,RSV,引起之,細枝氣管炎存疑,建議使用時機：,1.,O2,需求減少,2.,O2,飽和度有改善(維持在95%以上),Dosage:250mcg Q8H,急性中耳炎之治療,案例,病患：3歲女童；15,kg,主訴：,4天前開始斷斷續續發燒，最高曾到40,o,C,，,同時也有嘔吐、食慾不佳、寒顫、頭痛及活動力變差等現象,檢查,左耳紅腫、喉嚨紅腫,，,CRP=14.96mg/dl,白血球=18.76,x10,3,/,l,治療藥物,先前曾在診所治療服用過抗生素但無效，住院後即,Ampicillin,600mg Q6H,靜脈注射,給予一天後改成,Augmentin,240mg Q8H 6,天，之後又以口服,Augmentin,12mL BID,替代,其他藥物,Gascon,(50)1/3#QID;,Biofermin,1/3#QID;,Fenoterol,(2.5)1/3#QID;,Dexchlorpheniramine,(2)1/3#;,Macsafe,5ml,prn,Q6H,討論：急性中耳炎藥物治療,引起之菌種：,主要為,(占70%),:,S.pneumonia,H.,influenze,M,catarrhalis,抗生素之選擇,首選,amoxicillin,或,TMP-SMX,第二線(針對會產生,-,lactamase,菌種):,augmentin,(,amoxicillin,/,clavulanate,),cefuroxime,cefpodoxime,cefprozil,loracarbef,一般療程1014天,討論：急性中耳炎藥物治療,Augmentin,發生腸胃副作用高於,cefaclor,及,amoxicillin,(,和,augmentin,所含,clavulanate,有關)和食物併服可減少發生機率,Augmentin,泡製後需放置冰箱冷藏，若於室溫下超過24小時會減低藥效,巨環類抗生素之使用,案例,病患：7歲11月，男，25,kg,主訴：,持續有痰、咳嗽、喉嚨痛紅腫及間歇性發燒，經診所治療無效後送至本院住院治療,WBC:5.36x10,3,;CRP:4.12，,Mycoplasma,pneumonia,Ab,=1:320 x(+);,Haemophilius Influenzae Ag,:(-);,Streptococcus pneumonia,Ag,:(-),診斷：,Mycoplasma,pneumonia,案例-治療藥物,住院後開藥如下：,stem inhalation:,atrovent,2mL+D/W 2mL QID,0.33%Glucose/Saline hydration,acetaminophen(500)1/2#,prn,Cough mixture 6cc QID,Fenoterol,(2.5)1/2#TID,Ampicillin,650mg Q6H iv,Erythromycin(250)1#QID,病人服用4個劑量,erythromycin,之後，也發生了四次腹瀉及腹痛，有無其他藥物可以替代？,討論-巨環類抗生素,小兒可使用之巨環類抗生素,傳統,erythromycin,新一代,clarithromycin,azithromycin,troleandomycin,roxithromycin,抗菌範圍：,mycoplasma,infection,Strep,.pneumonia,Haemophilius influenzae,Moraxella catarrhalis,等（,troleandomycin,抗菌範圍較小),巨環類抗生素普遍口服生體可用率較差(39,o,C,時降溫效果優於,acetaminophen,acetaminophen，11.5,小時達最大降溫效果；,肝毒性較大人為低，因：,代謝主要經由肝臟,sulfate conjugation(,大人為,glucuronide,conjugation),產生中間代謝物,N-,acetyl-p-,benzoquinonimine,(NAPQI),較少,小孩肝臟之,glutathion,較多,ibuprofen,於,12,小時達最高血中濃度，主要經由肝臟氧化代謝,Ibuprofen,與,Acetaminophen,比較,ibuprofen,acetaminophen,機轉 抑制中樞及末稍 只抑制中樞,prostaglandin,prostaglandin,合成 合成,藥理作用 退燒止痛與消炎 退燒止痛,到達時間最,12 hr,30,min1 hr,高血中濃度,劑量 5,mg/kg Q68H 1015mg/kg Q4H,副作用 腸胃不適,皮膚紅疹 肝傷害,發燒性痙攣,發燒性痙攣(,febril,convulsion),-,好發於6個月4歲小孩(占4%)，第一次發作多在2歲；大部份在56歲會消失,-多為良性，不會造成腦部傷害,藥物治療,退燒藥-無法預防,口服,diazepam-,在發燒時服用，雖可預防痙攣復發，但必需忍受副作用的產生，如虛弱、暈眩、步態不穩,目前沒有一個有效藥物可以預防,第二代抗組織氨,新第二代組織氨(如,cetirizine,fexofenadine,loratadine,),比舊第二代(如,terfenadine,astemizole,),較少發生心率不整及藥物交互作用,第二代主要是選擇性作用在末稍組織氨接受體，故較少發生嗜睡及抗膽鹼作用,第二代抗組織氨之比較,抑制組織氨(,antihistamine),所引起皮膚紅疹能力：,cetirizine,fexofenadine,loratadine,;,抑制鼻漏、噴嚏、鼻塞及鼻搔癢能力以,cetirizine,較佳,(1999,Sienra,-,Monge,等人研究),產生嗜睡副作用,cetirizine,(14%),loratadine,(8%),fexofenadine,(1%),第二代抗組織氨用於小孩,Loratadine,和,fexofenadine,與大人有相類似藥物動力學,cetirizine,幼兒(623個月)清除率高於成人,排除半衰期=約 3.1小時(大人約7.49小時),但作用時間(,duration),並無差異，不需特別調整劑量,loratadine,會經由肝臟,cytochrome,P450 3A4,及,2,D6,代謝，最好避免和具酵素抑制作用藥物,(如,cimetidine,azole,類抗黴菌藥,fluconazole,itraconazole,ketoconazloe,miconazole,巨環類抗生素,erythromycin,clarithromycin,azithromycin,),併用,小兒氣喘治療藥物,小兒氣喘治療,長期氣喘控制藥物,吸入型類固醇(,beclomethasone,budesonide,fluticasone,flunisolide,triamcinolone,)，,主要用於中至重度持續性氣喘病童,cromolyn,nedocromil,sodium,口服類固醇藥物,methylxanthines(,如,theophylline,),其他新藥如,leukotriene,抑制劑,吸入型類固醇對孩童的生長影響,吸入性類固醇對孩童生長影響,考慮因素,短期影響,長期影響,使用類固醇之劑量,全身吸收的量,開始治療時間,疾病本身影響(氣喘本身也會影響生長),吸入劑的藥物動力特徵,孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究,Albuterol,(MDI),使用輔助器(,spacer mask),對象：3,months5 years old,方法：利用同位素,99,m,Tc,標示,albuterol,結果：藥物分佈-肺部2%(成人19)；咽喉,1.3%；胃部1.1%；其餘在,spacer mask,5,歲以下孩童氣管太窄，發育不成熟，以,nebulizer,投與較佳,Tal,A.et al 1996,吸入性類固醇,長期研究結果顯示，小孩在氣喘發病2年內使用吸入性類固醇比不使用者有較好的肺功能改善,早期使用可預防氣管發生重塑(,remodeling),及不可逆的結構性改變,使用低劑量吸入性類固醇再加入其他藥(如長效型,2,-,agonist,或,theophylline,),比起,提高,吸入性類固醇劑量有更好效果，在大人雖已確定，但在孩童並未完全確認,使用,budesonide,對肺功能影響,Respir Med,88:373-381,1994,使用,budesonide,對,FEV,1,影響,Respir Med,88:373-381,1994,類固醇荷爾蒙在體內的迴饋機制,類固醇對生長激素的影響,Fluticasone,100mcg,200mcg,及對照組對生長影響比較 (1年),J,Pediatr,132:472-477,1998,不同時期會影響生長的荷爾蒙,吸入型類固醇對骨骼的影響,研究結論,短期研究多認為有影響，中期研究結果不一，和所使用類固醇種類有關；長期研究結果多半認為對成人身高(最終身高)並無影響,在前青春期(,prepubertal,children)(410,歲)使用，對類固醇感受度較大,使用輔助器(,spacer),可以減少全身吸收,盡量以,最低,有效劑量控制,目前沒有定論，或許會延緩生長但並不減低最,終身高,1217歲小孩之氣喘治療順服性研究,白三烯酸抑制劑,現有製劑,Montelukast,2,歲以上,QD,使用；,zafirlukast,7,歲以上,BID,使用；,zileuton,12,歲以上,作用機轉,包括直接拮抗白三烯酸接受體(,leukotriene,receptor,如,montelukast,zafirlukast,),或抑制,白三烯酸合成酵素(,zileuton,),Leukotriene antagonist,作用機轉,白三烯酸抑制劑臨床效果,可改善輕中度mild-moderate),氣喘兒童之最大呼氣容積；減少,-,agonist,使用量,可改善氣喘孩童之生活品質(包括活動力、症狀及情緒評估),對運動所引起之孩童氣喘有療效,白三烯酸抑制劑對慢性氣喘孩童研究,白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色,目前在小兒科之治療角色仍未完全確立，但下列情形可考慮使用：,可使用於,2,歲之,persistent mild,氣喘兒童，但吸入型類固醇及,cromolyn,nedocromil,仍為目前最被接受之治療方式,persistent mild,氣喘兒童，無法耐受類固醇之使用，或是運動所引起之氣喘,中重度持續性,氣喘患者，可作為輔助治療(,add-on therapy),鼻用類固醇之使用,嚴重過敏症狀，無法單獨以抗組織氨控制時,作用機轉：,抑制發炎之前驅物產生，如：,interleukins,tumor necrosis factor-alpha,histamine,tryptase,and,leukotrienes,減少發炎細胞數量，降低上呼吸道之,T-,淋巴球，嗜伊紅白血球、嗜鹼白血球、單核球及巨大細胞，減低鼻充血，鼻水，噴嚏,鼻用類固醇之效果,開始產生作用之時間,Fluticasone,12,小時3天,Mometasone,12,小時3天,Budesonide,24,小時,Triamcinolone,24,小時,Beclomethasone,3,天內,Flunisolide,47,天,要達最大療效約要,37天,鼻用類固醇之比較,效力(,potency)(,抑制,histamine,釋放能力),fluticasone,mometasone,budesonide,beclomethasone,=,triamcinolone,Fluticasone,與,mometasone,抑制,interleukins,最強,全身吸收程度(%),mometasone,fluticasone,budesonide,beclomethasone,triamcinolone,mometasone,fluticasone,較被建議使用於小兒病患,小孩鼻用類固醇之使用,長期使用應注意可能發生鼻中隔潰瘍、局部念珠菌感染,小孩使用選擇,mometasone,及,fluticasone,較佳，因其下視丘前列腺腎上腺軸抑制作用較低，而高劑量,beclomethasone,則有抑制之虞,新一代鼻用類固醇(,mometasone,budesonide,),在治療劑量下尚未發現有生長抑制之副作用,長期使用鼻用類固醇之安全性仍有待進一步評估,新生兒藥物戒斷症候群病例探討,(,Neonatal Drug Withdrawal Syndrome),案例資料,出生：4/28 性別：女,懷孕週期：36週 出生體重：2350,gm,母親病史：無任何及全身性疾病；有海洛因藥癮但表示分娩前3個月並沒有使用,主訴症狀,四肢持續性強直性痙攣(,clonic,convulsion),尖聲哭叫,入院狀況,心跳：160/,min,呼吸：54/,min,體溫：,36.3,0,C,血壓：73/45,mmHg,死四肢可自由活動，但有強直性癲癇,腸音(,bowel sound)：,低活性,初診-癲癇，懷疑顱內出血,治療,給予抗癲癇藥物(,diazepam,phenytoin,),驗血、腦部超音波、細菌培養,住院摘要,4/30-,diazepam 0.5mg iv slow push,phenytoin,40mg,calcium,gluconate,晚上開始低劑量使用,morphine,(0.1mg),IM,5/1-,高膽色素血,(,hyperbilirubinemia,),膚色轉黃，,進行光治療，,morphine 0.1mg,Q8H,IM;,ampicillin,65mg Q8H+,gentamicin,5mg Q12H,5/2-morphine 0.1mg Q12H,5/3,4-,偶而出現嘔吐,住院摘要,5/5-,morphine 0.1mg QD,5/8-,活動力佳，激烈哭叫(,irritable crying)，,吸吮力弱，偶有呼吸急促，有明顯顫抖,5/10-停用,morphine,改用,diazepam,及,clonazepam,5/27-,上呼吸道感染,5/29-出院，續用,clonazepam,phenobarbital,門診追蹤,常見對新生兒的濫用藥物(非鴉片類),藥物 造成影響 持續時間,酒精 躁動不安,哭叫,吸吮力不足,18月,顫抖,癲癇,Diazepam,肌肉低張,吸吮力不足,體溫低,8月,反射能力過高(,hyperreflexia,),顫抖,Barbiturate,躁動不安,嚴重顫抖,激烈哭叫,腹瀉 46月,Caffeine,顫抖(,jitteriness),嘔吐,心跳過慢,17天,呼吸過快,Amphetamine,身高體重頭圍偏低,顫抖,無法正常睡眠,進食困難,心跳過快,常見對新生兒的濫用藥物(鴉片類),藥物 造成影響,morphine,codeine,methadone,顫抖,激動不安,尖聲哭叫,heroin,pentazocin,肌肉張力增加,進食困難,體重無法增加,偶吐,腹瀉,發熱,出汗,治療,支持性療法,藥物治療,口服鴉片樟腦酊,(,paregoric),鴉片酊,(,tincture of opium),Morphine,methadone,phenobarbital,/IM/IV/PO,Chlorpromazine,Clonidine,Diazepam,