师资培训作业(医学PPT课件).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/12/27,#,心肌酶谱,CK/CKMB,倒置分析,江西省胸科医院,程枫,要 点,对象：住培生,目标：掌握肌酸激酶及其同工酶的临床意义,掌握,CKMB,假性增高的原因分析,重点：,CKMB,假性增高的临床意义,难点：,CK,同工酶的分布,临床资料,患者，,XXX,，女性，,40,岁，临床表现：反复头痛,20,余天,，,嗜睡，,恶心呕,吐,，咳,嗽咳痰。,既往史：有胃癌并卵巢转移史，（患者家属口述胃癌为印戒细胞癌），未见病理报告单，于,2015,年,2,月化疗一次。,体查：,T36.0 P66,次,/,分,R18,次,/,分,BP100/62mmhg,神志清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射可，双侧眼球运动正常，四肢肌力,5-,级，肌张力正常，双侧腱反射正常，病理征（,-,），脑膜刺激征（,-,），心肺检查未见异常。,临床资料,颅内压升高，胸部,DR,提示肺部斑片状密度增高影,临床资料,电解质134.7mmol/L,氯95.7mmol/L,腰椎穿刺脑脊液检查：压力：350mmh2o,脑脊液清亮。,脑脊液生化：乳酸脱氢酶71U/L，C反应蛋白3.3mg/L,腺苷酸脱氨酶,52,U/L，脑脊液蛋白,6,26mg/L，糖,1,.13mmol/L，CL,8,7.3mmol/L；脑脊液常规：,似清非清，,红细胞0.3106/L，潘氏试验,强阳,性，畸形红细胞5%，白细胞,24,0.0106/L,血清生化检验,CK 90U/L,，,CKMB 147U/L,实验室诊断思维能力,根据以上临床资料，可以得出什么结论？,为何该患者出现,CKMB,倒置的现象？,实验室诊断思维能力,结核性脑膜炎（TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。,实验室诊断思维能力,结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。,颅内隐匿病灶破裂以及邻近器官结核病灶直接蔓延。,直接蔓延,蛛网膜下腔 脑膜,原发病灶,血,脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃,外伤,疾病,（麻疹、百日咳）,实验室诊断思维能力,脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节,蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如,VII,、,III,、,IV,实验室诊断思维能力,结核性脑膜炎的颅底渗出,实验室诊断思维能力,根据上述患者病情特点和检查结果，,可以初步诊断为结核性脑膜炎,实验室诊断思维能力,肌酸激酶（CK）广泛分布于体内需要大量能量供应的组织中，如心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要能量调节酶，它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应。,实验室诊断思维能力,磷酸肌酸激酶,(CK),是由脑型（,brain,，,B,）和肌型（,muscle,，,M,）两种亚基组成的二聚体，形成三种同工酶：,CK-BB,、,CK-MB,、,CK-MM,。,实验室诊断思维能力,CK-BB,主要存在于脑组织中；,CK-MB,和,CK-MM,主要存在于各种肌肉组织中，骨骼肌中,98%99%,是,CK-MM,，,1%2%,是,CK-MB,；心肌中,CK,含量仅次于骨骼肌和脑，其中约,80%,是,CK-MM,，,15%25%,是,CK-MB,，,CK-MB,在心肌的相对含量为所有组织中最高。,实验室诊断思维能力,方法：免疫抑制法。,原理：,1,）,CK-MM+CK-M,抗体,CK-MM,被抑制,CK-MB +CK-M,抗体,50,CK-MB,被抑制,2,）无活性的,CK-MB,有活性的,CK-MB,3,）磷酸肌酸,+Mg-ADP,肌酸,+ATP,D-,葡萄糖,+ATP,葡萄糖,-6-,磷酸,+ADP,葡萄糖,6-,磷酸,+NADP,+,G-6-PDH,6-,磷酸葡萄糖酸,+NADPH+H,+,HK,：己糖激酶，,G-6-PDH,：葡萄糖,6-,磷酸脱氢酶,N-,乙酰半胱氨酸,HK,CK-MB,实验室诊断思维能力,正常情况下,人体内CK,-,BB很少，可忽略不计，而免疫抑制法就是建立在忽略CK,-,BB的基础上的。,用抗CK,-,M单体的抗体将M亚基完全抑制，CK,-,MM会完全失去活性，而CK,-,MB活性失去一半，所以CKMB的活性应该为测定结果的2倍。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,CK-BB,升高,某些病理情况下,CK-BB,活性升高，应用本法测定的,CK-MB,活性实际上等于,2,倍,CK-BB,与实际,CK-MB,活性之和。导致,CK-BB,活性升高的疾病有：胃癌,肺癌,绞窄性肠梗阻,急性心肌梗死,各种心血管手术,前列腺癌,肿瘤广泛转移时等；在脑损伤时，血脑屏障通透性增加，其血清,CK-BB,也可明显升高。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,巨型,CK,（,M-CK,）的出现：,血清中的巨型,CK,有两种：巨,CK,1,、巨,CK,2,。此两种巨,CK,不可被抗,CK-M,亚基抗体抑制，导致,CK-MB,活力的假性升高（假阳性）。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,巨,CK,1,：,巨,CK,1,是,CK,同工酶与血中免疫球蛋白聚合的复合物，,多,为,CK-BB,与,IgG,或,IgA,的复合物，也有少数为,CK-MM,与,IgG,或,IgA,的复合物，,巨,CK,1,在妇女和老年人中发现，多见于风湿、心脏病和肌炎患者。一般认为,CK,1,是良性现象，与自身免疫性疾病无明显关系，发现巨,CK,1,的患者血清中免疫球蛋白及其组分并无明显的改变。甚至有的在明显健康人血中也检出了巨,CK,1,。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,巨,CK,2,：,巨,CK,2,是一种低聚的线粒体,CK,，又称,CK-Mt,（,mitochonria CK-Mt,），存在于细胞线粒体膜上，当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，故,CK-Mt,成低聚状态。,它与恶性肿瘤密切相关，可认为是潜在的肿瘤标志物，常见于恶性肿瘤、成人肝病（如肝硬化）及儿童心肌病。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,溶血：,红细胞中不含,CK,及,CK-MB,，但红细胞中含有,ADK(,腺苷酸激酶,),，此物质能直接参与,CK,的第二步反应，使,NADP,+,还原至,NADPH,，,引起,CK,及,CK-MB,假阳性结果。一般厂家会在试剂中加人控制剂,5-,磷酸二腺苷来抑制,ADK,的干扰，但抑制率仅为,90%,95%,，对正常标本而言只升高不到,5%,可视为允许误差，但对极端标本其误差值可超出线性范围。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,生理因素：,由于儿童的生理因素，其血清中,CK-BB,含量可高于成人，,因此用免疫抑制法测得的,CK-MB,活性也就随之增高。如果直接引用成人参考值标准，势必会造成很多假阳性报告。有学者建议，临床对儿童血清,CK-MB,活性，不要直接引用成人标准，以免造成误诊。,CK-MB,假性增高的原因分析及临床意义,生理因素：,由于儿童的生理因素，其血清中,CK-BB,含量可高于成人，,因此用免疫抑制法测得的,CK-MB,活性也就随之增高。如果直接引用成人参考值标准，势必会造成很多假阳性报告。有学者建议，临床对儿童血清,CK-MB,活性，不要直接引用成人标准，以免造成误诊。,小 结,1.,患者初步诊断为结核性脑膜炎,2.,由于颅脑损伤造成,CK-BB,释放入血，,CK-BB中B亚基的活性同CK-MB中B亚基活性累加并被乘以2，其干扰被放大两倍，造成CK-MB检测假性增高，但其数值绝不可能大于2倍的总CK活性。,复习思考与作业,1.CK-MB,假性增高的鉴别方法？,2.,结核性脑膜炎和化脓性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎及病毒性脑膜炎的鉴别特点？,3.,结核性脑膜炎的治疗原则？,谢 谢！,