医学椎旁神经阻滞专题讲座专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,椎旁神经阻滞专题讲座,主要内容,椎旁阻滞的历史,椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位,椎旁阻滞解剖基础,椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）,椎旁阻滞局麻药选择,椎旁阻滞的应用及循证,椎旁阻滞的前世今生,PVB,分类,PVB,分类,麻醉与镇痛的挑战,手术病人复杂性增加,人口老龄化,肥胖,各种合并症,手术要求的改变,早日下床活动,快速康复,日间手术,硬膜外镇痛的地位日益下降,与其他方法相比对病人预后结局无显著优势,发生并发症的危险比以往报道的更高,微创手术和,/,或日间手术,病人优先，人性化服务,/,舒适医疗,关注药物配伍而不是技术改变,无阿片药物术后镇痛,多模式术后镇痛,Sites of action of local anaesthetics,NO,硬膜外镇痛还是金标准吗？,双侧阻滞,循环不稳定,对凝血功能要求严格,并发症严重而持久,硬膜外脓肿,硬膜外血肿,脊髓损伤,脊髓前动脉综合征,镇痛衔接紧密,(,术中,&,术后,)/,减轻,PPP,交感神经阻滞、消除应激反应,显著减少阿片药物用量（,Morbid obesity,),抗凝治疗病人仍可考虑,改善呼吸功能,/,循环稳定,/PONV,少,/,尿潴留少,PVB,减少术后肺部并发症，保持,75%,肺功能，而,TEA55%,早期康复训练,/,快速恢复,/,改善生活质量,/,缩短住院日,为何选择,PVB,Elsaved H,et al.Cardiothorac Vasc Anesth.2012 Feb;26(1):78-82.,M.H Adreae,et al.BJA.2013,；,111,（,5,）：,711-720,.,椎旁阻滞适应证,剖胸手术,乳腺手术,肝、胆手术,泌尿外科手术,疝气手术,四肢手术,外伤，慢性疼痛,胸段椎旁间隙解剖,椎旁神经阻滞解剖基础,Manoj Kumar Karmakar,et al.Anesth Analg 2012;115:124650,椎旁阻滞穿刺技术,坐位或者侧卧位、俯卧位,术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认,体表定位,阻力消失（空气、盐水）,压力逆转,神经刺激器,超声定位,体表定位,PVB,患者坐位或侧卧屈曲位,确认棘突节段，中线旁开,2.5-3cm,为穿刺点,穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向,继续进针大约,1cm,，低阻注射器感觉阻力消失,回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药,多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高,术前阻滞优于术后阻滞,体表定位,PVB,阻滞,Walk Down,Not Up to Find the Paravertebral Space,Steven B.Poter,ert al.Anesth Analg,2013,117:280-281.,神经刺激器引导,PVB,体表定位,中线旁开,2-2.5,厘米,10cm,绝缘穿刺针,1%,利多卡因局部浸润,垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩,继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩,调整穿刺针，在电流,0.40.6mA,之间仍有肌肉收缩,注射局麻药,0.06ml/kg,5,分钟后测阻滞平面和范围,超声定位,PVB,Push et al.2000-,穿刺前超声测量穿刺深度，,LOR,Hara et al.2009-,超声辅助，,out of plan,依靠,LOR,，观察注射局麻药后胸膜移动,Riain et al.2010-Real time PVB,，,in plan,实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管,椎旁神经阻滞超声影像,3D,超声成像,Manoj Kumar Karmakar,et al.Anesth Analg 2012;115:124650,超声定位,PVB,实施,体位：坐位、侧卧、俯卧,病人麻醉、镇静、清醒,5-10MHz,探头，平行于棘突连线，外侧,2.5-3cm,，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破,CTL,，注药观察胸膜推移和药物扩散,Attila Bondr,et al.Medical Ultrasonography.2010;12(3):223-227.,超声定位,PVB,实施,超声探头位置与成像,Paravertebral block via the surgical eld,Rei Kobayashi,et al.Surg Today.2013;43:963969,PVB,穿刺深度,体重与椎旁阻滞进针深度关系,连续椎旁神经阻滞,cPVB,对于术后镇痛非常有效,椎旁间隙较小，一般置管,2,4cm,与,EA,镇痛相比优势显著而副作用较少,乳腺、胸科手术,T4,、肝脏胆囊,T6,、肾脏,T8,抗凝治疗病人仍可应用,cPVB,双侧,cPVBT8,T10,适用于腹部手术,Burns DA,et al.Anesth Analg,2008,107:339-41.,Gierl B,et al.ASRA,2010.,cPVB,置管技术,严格无菌操作（,ASRA,推荐流程）,置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向,（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）,先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入,神经刺激型导管电流在,0.3,0.6,mA,之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置,超声下导管尖端位于,CTL,和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断,超声引导连续,PVB,阻滞,导管固定及管理,固定：,无菌丝线缝扎固定,透明敷贴固定,皮下隧道固定,管理：,每天随访,1,2,次,观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出,检查导管是否移位,镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分,检查输注系统运行情况、局麻药用量,药物选择,布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因,PVB,局麻药用量高于,TEA,，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果,单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒,报道的持续输注布比卡因神经毒性,罗哌卡因,添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（,镇静、低血压,）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。,1,、,Ilfeld BM,et al.Anesth Analg,2005,100:11721178.,2,、,Borgeat A,et al.Anesth Analg,2001,92:21823.,J.E.Chelly,et al.British Journal of Anaesthesia,2012,105(S1):i86i96.,穿刺针和导管尖端位置与药物扩散,C.Luyet ,et al.British Journal of Anaesthesia 106(2):24654(2011),Daniela Marhofer,et al.Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112,.,PVB,药物扩散形式,儿童,PVB,SY Hoo,et al.The journal of International Medical Research.2012,40:2370-2380.,乳腺手术,PVB,一般阻滞,T1-T5,可以满足各种乳腺手术麻醉,单纯乳房切除术,T2-T5,乳腺部分切除术,T2-T4,乳腺扩大根治术,T1-T5,（腋窝）,可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（,8%vs 2560%),可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发,（,Too early to say?),Michelle Chiu,et al.,Ann Surg Oncol.2014;21:795801.,Faraj W.et al.Anesthesiology,2014;120:703-713.,麻醉对肿瘤手术病人的远期影响,肿瘤病人手术麻醉要点,James S.Green,et al.J Can Anesth.2013;60:12481269.,Still early to say,乳腺癌患者 罗哌卡因,PVB,复合丙泊酚,TCI,或,TIVA,与传统平衡麻醉比较,3,年肿瘤复发率：,PVB+,丙泊酚组,6%,传统平衡麻醉组,24%,3,4,年肿瘤复发转移率下降,79%,Exadaktylos AK,et al.Anesthesiology 2006;105:6604,胸科手术疼痛特点,Alan Romero,et al.Semin Thoracic Surg.2013;25:116124.,胸科手术疼痛特点ropivacaine,T10,或,T11 0.75%,的,Ropivacaine,单次注射，芬太尼,PCIA,PVB,在微创快通道心脏手术应用,镇痛完善，减少阿片药物用量,减轻应激反应,早期拔管（,90%in OR,）,减少并发症,减少,ICU,留观时间,无凝血功能之忧,Eduardo S.Rodrigues,et al.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2014;28:6468.,并发症及防范,感谢聆听,wanli0604,13638670601,