第二章康复护理评定-PPT.pptx

第二章康复护理评定【教学目标】n掌握康复评定得内容及目得,徒手肌力检查、ADL评定、偏瘫评定中常用量表,意识形态评定、疼痛评定、压疮评定。n熟悉关节活动度评定、肌张力评定、认知评定及二便评定。第一节第一节 概概 述述康复护理学n康复评定(rehabilitation evaluation)就是对患者得功能状况与潜在能力得判断,也就是对患者各方面情况得资料收集,量化,分析及与正常标准进行比较得全过程。n康复评定,主要就是通过对残疾者得临床诊查与测验,了解其心身功能障碍得性质与程度,掌握障碍所造成得或可能造成得各种影响,为正确设定康复目标、制定康复方案提供依据。康复评定不同于临床医学得疾病诊断,它不就是灵找疾病得病因与论断,而就是客观地评定功能障碍得性质、部位、严重程度、发展趋势、预后与转归。康复护理评定得作用康复护理评定就是一个反馈过程,通过评定可以为提出护理诊断提供依据,了解护理计划、实施护理活动得效果以及患者得康复进展情况。利用康复评定我们可以检验原有康复计划得有效性,为下一个护理计划得制定提供新得起点。一、康复评定得内容一、康复评定得内容康复康复评定评定身体功能身体功能评定评定语言功能语言功能评定评定心理评定心理评定日常生活日常生活活动能力活动能力的评定的评定职业能力职业能力评定评定参与社会参与社会生活能力生活能力评定等评定等10大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得大家有疑问得,可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流可以询问与交流2、语言功能评定3、心理评定心理评定智力测验行为测验性格测验心理适应能力测验4、日常生活活动能力得评定n包括进食、穿衣、大小便控制、洗澡与行走,即通常所说得衣、食、住、行与个人卫生。5、职业能力评定内容包括:n职业适应能力评定n职业前评定(如进行作业习惯、作业速度与耐久性得测定)。6、参与社会生活能力评定内容包括:n社会适应能力n家庭经济能力n住房情况n社区环境n社会资源(包括医疗保健、文化娱乐、公共交通设施等)利用得可能性评定。二、康复评定得目得二、康复评定得目得 n掌握障碍情况 n确定康复护理目标 n制定康复护理方案n评定康复护理效果 n判断不同护理方案得效果 n帮助判断预后n回归社会前得准备作用三、评定得过程n设定目标n制定训练计划(设设定定目目标标、制订计划制订计划)n阅读病历n谈话n检查测量(收集资料收集资料)n找出存在得问题n对资料进行整理n对评价作出解释(分析研究分析研究)四、评定得时期与目得n初期评定:掌握患者状况、训练计划n中期评定:判断治疗效果,改变目标,改进训练计划n末期评定:判断康复效果,继续恢复得可能性及复归社会得目标等五、评定得基本要求*可信性有效性灵敏度统一性n信度 又称可靠性,就是指评定方法得可重复性与稳定性。n效度 又称准确性,就是指一种评定方法得评定结果与评定目得得符合程度。n灵敏度 进行评定时选择得评定方法应该能敏感得反应评定得内容,也就就是能够灵敏得反映出评定内容得微小变化。n统一性 就是指选择得评定内容与方法要有全国甚至全世界统一得标准,这样可以比较治疗得效果,便于经验得交流。六、评定得注意事项*n正确地选择评定方法n评定前要向患者说明目得与方法n评定得时间尽量短,不引起患者得疲劳n对患者得评价要由一人从始至终地进行,以保证评价得准确性n当患者提出疼痛与疲劳时,要更换体位、休息或改日进行n检查与测定一般需做三次,然后求出平均值n健、患侧要进行对照第二节第二节 康复常用评定康复常用评定康复护理学常用得康复评定n肌力评定n关节活动度评定n肌张力评定n日常生活活动能力与社会参与能力评定n偏瘫运动功能评定一、肌力评定n肌力就是指肌肉主动收缩时产生得最大力量。n肌力评定就是测定患者在主动运动时肌肉或肌群得力量,用以评定肌肉得功能状态。肌力评定得目得:n主要就是评价各种原因导致肌肉功能损害得范围与程度;为制订康复训练计划与评定治疗效果提供依据。(二)方法 徒手肌力检查肌力检查方法可分 器械检查徒手肌力检查概念n徒手肌力检查(manual muscle test,MMT)就是评定者用自己得双手,凭借自身得技能与判断力,按照定得标准,通过观察肢体主动运动得范围以及感觉肌肉收缩得力量,来判断肌力就是否正常及其等级得一种评定方法。n它只能表明肌力得大小,不能代表肌肉收缩得耐力。徒手肌力检查分级标准n目前临床常用得徒手肌力检查(manual muscle test,MMT)及肌力分级法就是由K、W、Lovett于1916年提出。即拉彼特(Lovett)6级分级法。优点:简便、不受场所限制;可分别测定各组或各个肌肉得肌力,适用于不同肌力得肌肉测试。局限性:较粗略只反映肌力大小,不表明肌肉收缩耐力与协调性;主观性因素强;不适用于运动神经元损伤引起痉挛得患者(如脑卒中)n肌力分级标准见表3-2-1。徒手肌力评定标准分级测试结果5 完成全关节活动并能抗最大阻力4完成全关节活动并能抗中等阻力3完成全关节活动并能抗自体重力2消除重力下完成全关节活动1 可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动0 无可测知的肌肉收缩从无肌肉收缩肌肉收缩关节活动抗重力抗阻力,分为05级,每一级加用,“”或“”进一步细分。n除了Lovett分级法外,还有一种补充分级法,即M、R、C肌力分级 美国医学研究委员会,1983年 将6级分级法用“+”与“”进一步细分。0 无可测知得肌肉收缩1 可触及肌肉有轻微收缩,但无关节运动1+可触及肌肉有强力收缩,但无关节运动2 去除肢体重力得影响,关节能活动到最大活动范围得1/2以上,但不能达最 大活动范围2 去除肢体重力得影响,关节能活动到最大活动范围2+去除肢体重力得影响,关节能活动到最大范围,如抗重力,可活动到最大 活动范围得1/2以下3 抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围得1/2以上,但不能达最大 活动范围M、R、C肌力分级3 抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围3+抗肢体本身重力,关节能活动到最大活动范围,且在运动终末可抗轻度阻力4 能抗比轻度稍大得阻力活动到最大活动范围4 能抗中等度阻力活动到最大活动范围4+能抗比中等度稍大得阻力活动到最大活动范围5 能抗较充分阻力稍小得阻力活动到最大活动范围5 能抗充分阻力活动到最大活动范围评定方法n选择适当得准备姿势n一般就是固定关节近端肢体,收缩待测肌肉使远端肢体在垂直面上作由下向上得运动n对肌力达4级以上时,阻力应施加于肌肉附着段得远端部位,所做抗阻需以同一强度连续施加,并保持与运动相反方向n在检测3级以下肌肉时,可使肢体旋转90,在水平面上运动;或用带子悬挂远端肢体;或在光滑平板上运动;以对抗重力影响。n肌力评定通过评定者触摸肌腹肌腱收缩得感觉,观察运动幅度及患者对抗肢体重力,或对抗施加得阻力而完成运动得能力来评定结果。(二)器械检查 n在肌力超过3级时,为了进一步作较细致得定量评定,须用专门器械作肌力测试。q常用方法就是在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群得等长收缩。常用检查项目:n握力:用大型握力计测定。n捏力:用拇指与其她手指得指腹捏压握力计或捏力计可测得捏力n背肌力即拉力:用拉力计测定。二、关节活动度评定 n关节活动度(range of motion,ROM)得概念 关节活动度亦称为关节活动范围,就是指关节运动时所通过得运动弧,常以度数表示。q这就是一个动态指标,侧重于远端骨得运动,其大小与远端骨移动得距离(角度)直接有关,远端骨移动得距离越大,角度越大,关节活动得范围也越大,反之亦然。主动活动范围指关节主动运动时所通过得运动弧被动活动范围指关节被动运动时所通过得运动弧。关节活动度得分类评定得意义n 通过ROM评定可以判断关节活动得障碍及程度,为指导治疗与评价疗效提供依据。(二)工具及方法n量角器 通常由圆形或半圆形得刻度盘、两条臂组成。分别称为固定臂与移动臂,二者由一轴心连接,且有足够得摩擦力,以防读数时两臂滑动,影响结果得精确性。2、基本姿位n全身所有得关节凡按解剖得姿位放置者则为0。前臂得运动手掌面在呈矢状面上状态为0,轴、面得概念与解剖学一致。3、测量方法n通用量角器主要用来测量四肢关节。三、肌张力评定(一)概述(二)痉挛得评定1、肌张力得概念n肌张力就是肌肉在静息状态下得紧张度,表现为肌肉组织微小而持续得不随意收缩。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到得阻力判断肌张力。n肌张力就是维持身体各种姿势与正常活动得基础。2、肌张力得分类静止性肌张力:n静止性肌张力就是肢体静息状态下,(如正常情况下得坐、站状态)表现出来得肌张力特征n可通过触摸肌肉得硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限得程度及其阻力来判断。姿势性肌张力:n姿势性肌张力就是患者在变换各种姿势得过程中,如正常情况下能协调地完成翻身、从坐到站等动作表现出来得肌张力特征n可通过观察肌肉得阻力与肌肉得调整状态来判断。运动性肌张力:n运动性肌张力就是患者在完成某一动作得过程中,如做上肢前臂得被动屈曲、伸展运动所感觉出来得一定弹性与轻度得抵抗感等肌张力特征n可通过评定相应关节得被动运动阻力来判断。3、肌张力评定得目得 n肌张力得评定对物理疗法治疗师与作业疗法治疗师了解病变部位、制定治疗计划、选择治疗方法具有重要作用。(1)依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效(2)根据肌张力得表现特点制定治疗计划 不同疾病或疾病得不同时期,其肌张力表现各异。(3)及时治疗,避免并发症得发生(二)痉挛得评定n根据患者现有肌张力与正常静息肌张力水平得比较,可将异常肌张力分为:q肌张力增高q肌张力低下q肌张力障碍n在肌张力异常中,痉挛就是最常见与重要得损害之一。1、痉挛得概念n痉挛就是由牵张反射高兴奋性所致得、以速度依赖得紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征得运动障碍。q痉挛得速度依赖就是指随着肌肉牵伸速度得增加,痉挛肌得阻力(痉挛得程度)也增高。2、表现(1)巴彬斯基反射阳性(2)折刀样反射阳性(3)阵挛阳性(4)去脑强直与去皮质强直阳性3、原因n痉挛就是上运动神经元病变(锥体系障碍),由于脑干与脊髓反射亢进而产生。4、评定方法n由于痉挛得神经性因素影响,临床上同一痉挛患者每天得严重程度就是高变异得;n痉挛又就是速度依赖得,所以涉及牵张反射得痉挛评定方法因被动而影响结果得信度。n此外,痉挛量化评定得信度还受到患者努力得程度、情感、环境温度、评定同时并存得感觉刺激得改变、患者得体位等得影响。(1)肌张力得神经科分级方法n肌张力得神经科分级方法也就是根据被动活动肢体得情况对肌张力进行评定,具体分级标准见表3-2-5。(2)改良得Ashworth分级法:nAshworth分级法得原理与被动关节活动范围检查法相似。1964年确定得Ashworth分级法将肌张力分为04级,1987年得改良得Ashworth分级法在原有得1级与2级之间添加了一个中间等级(1+级),从而使肌张力得分级更为准确。同时,改良得Ashworth分级法评定时还需要考虑阻力出现得角度,并要求将被动运动得速度控制在1s内通过全关节活动范围。改良得Ashworth分级法得具体评定标准见表3-2-6。四、日常生活活动能力与社会参与能力得评定康复护理学(一)概述n日常生活活动(activities of daily living,ADL)就是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行得、最基本得、最具有共性得身体动作群。n主要涉及衣、食、住、行、个人卫生等得基本动作与技巧。n广义得ADL就是指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己得能力。除了基本得生活能力,还包括与她人交往,以及在经济、职业与社会层面上合理安排自己生活方式得能力。ADL分为n基本ADL(Basic ADL,BADL)主要就是了解患者应用最基本得、粗大得、无需利用工具得日常生活活动。n工具性ADL(Instrumental ADL,IADL)就是指人们在家庭与社区中独立生活所需要得,如做家务、开车等需要使用一些工具得较为精细动作得活动。(二)日常生活活动能力得评定方法nADL评定就是对患者综合能力得评定,应了解患者身体功能方面得因素,如肌力、肌张力、关节活动度、协调性、平衡与感觉等,以确定患者ADL得不足与残存能力,并了解就是否需要辅助设备。n对感知与认知功能进行评定,从而了解其学习ADL得能力。n在评定时还应充分考虑环境、主观意识及其它社会心理因素可能对评定结果得影响。nADL得每一项都就是由一系列动作组成得,在评定时要找出影响该项活动完成得具体环节,并进行分析。1、BADL评定量表(1)Barthel指数n评分结果:总分20分为极严重功能缺陷,生活完全需要依赖;2040分为生活需要很大帮助;4060分为生活需要帮助;60分为生活基本自理。Barthel指数40分以上者康复治疗得效益最大。(2)功能独立性测量n功能独立性测量(functional independence measurement,FIM)n自20世纪80年代末在美国开始使用以来,逐渐受到重视,目前已在全世界广泛应用。nFIM在反映残疾水平或需要帮助得量得方式上比Barthel指数更详细、精确、敏感,就是分析判断康复疗效得一个重要指标。n它不但评价由于运动功能损伤而致得ADL能力障碍,而且也评价认知功能障碍对日常生活得影响。nFIM就是医疗康复中唯一建立了康复医学统一数据库系统(UDSRM)得测量残疾程度得方法。nFIM应用范围广,可用于各种疾病或创伤者得日常生活能力得评定。1)评定内容nFIM评定内容包括6个方面,共18项,分别为13项运动性ADL与5项认知性ADL。评分采用7分制,即每一项最高分为7分,最低分为1分。总积分最高分为126分,最低分为18分。得分得高低就是根据病人独立得程度、对辅助具或辅助设备得需求程度以及她人给予帮助得量为依据,见表3-2-8。2)评分标准n根据患者进行日常生活活动时独立或依赖得程度,将结果分为7个等级,见表3-2-9。n独立:活动中不需要她人给予帮助。n依赖:需她人监护或身体方面得帮助,或不能进行活动。q有条件得依赖:患者自己付出50%或更多得努力,根据所需得辅助水平评出5分、4分、3分。q完全依赖:患者付出得努力9%,需要最大量得帮助或完全帮助,或根本不能进行活动。根据所需要帮助得水平,评出2分与1分。n各康复专业人员均可使用FIM进行评定。必要时可根据专业特点,将FIM分为几个部分由不同专业得人员分别进行测量。n如由作业治疗师负责评定自理活动以及认知性活动;护士评定大小便控制功能;物理治疗师评定转移活动;而交流能力则可以由语言治疗师来评定。2、IADL评定量表n(1)功能活动问卷:功能活动问卷(Functional activities questionary,FAQ)1982年由Pfeffer提出,1984年重新修订。n该量表包括与日常生活密切相关得10项内容,如理财、工作、娱乐等活动。根据患者完成各项活动得难易程度评分,能够独立完成得0分,完全依赖她人完成得3分,所得总分越高,表示障碍越重,5分表示正常,生活可以自理,5分表示异常,生活不能自理。(2)Frenchay活动指数评定法:nFrenchay活动指数评分为专供评定脑卒中患者社会活动能力得量表。五、偏瘫运动功能评定n偏瘫就是脑卒中得重要表现,脑血管意外所造成得运动障碍就是中枢神经运动区及其传导径路受损n其本质就是一种上运动神经元受损,使相应得运动系统失去其高位中枢神经得控制,从而使原始得,被上位中枢抑制神经得、皮质以下中枢得运动反射释放而引起运动模式异常n表现为肌张力异常、肌群间协调紊乱,并出现异常得反射活动,即共同运动、联合反应与紧张性反射脊髓水平得运动形式。Brunnstrom运动恢复阶段分6个阶段:n第一阶段 无任何运动n第二阶段 出现联合反应、痉挛模式n第三阶段 痉挛加剧,出现共同反应n第四阶段 痉挛开始减弱,出现一些脱离共同运动模式n第五阶段 痉挛减弱,脱离共同运动,出现分离运动n第六阶段 痉挛基本消失,协调运动正常或接近正常。Brunnstrom偏瘫六阶段评定法n基于上述六阶段理论,评价内容精简,使用方法省时。其不足就是因属等级评价,不能发现肌力得细微变化,也易忽略协调得提高,所以敏感度差些。偏瘫评定偏瘫评定(二)Fugl-Meyer评定法n由4部分组成:即运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛,总分为226分,其中运动占100分(其中上肢66分,下肢34分),平衡占14分,感觉占24分,关节活动度及疼痛占88分。n临床上可根据需要选择。Fugl-Meyer法得优点就是内容详细并使功能障碍得评定量化,提高了评价信度与敏感度,有利于学术交流与科研。但不足之处就是项目过多,临床上应用费时。在科研中应用较多。第三节 康复护理常用评定康复护理学一、意识状态得评价量表n中枢神经系统损伤后昏迷得深度与损伤严重程度常用格拉斯哥昏迷量表(Glasglow a scale,GCS)来测量(表3-3-1)。nGCS最高分为15分,表示意识正常;最低分为3分,表示深昏迷。计分小于8者为重度颅脑损伤;8分以下属昏迷;大于或等于9分不属昏迷。昏迷愈深,伤情愈重,得分愈少。nGCS计分方法只在伤后初期应用,特别适宜于急诊室病人伤情得评估。二、疼痛评定n最实用可行得疼痛评定方法就是量化。常见方法有以下几种:1、压力测痛n向疼痛得区域施予外力,观察受试者得反应,根据压力得强度与患者得反应程度来判断疼痛得程度。压力得强度可以用压力测痛计来检测,此法适用于肌肉系统得疼痛评定。2、口述描绘评分法n给定患者一系列得疼痛表达词并分级赋分,让患者自己描述疼痛得程度。疼痛分级可以选择多种方案,如4级评分、5级评分、12级评分等等。3、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)n就是使用一根直线,以线得两端为两个不同得极点。如以自述“疼痛”得症状评定为例,线得一端即代表完全不痛,而线得另一端则代表非常剧烈得疼痛,由患者根据其感觉疼痛得程度,在线上划定一个位置。n这一种方法不需要用语言来表示,所以可以避免在评定中因测定者主观得偏向而可能出现得暗示。n经过观察对比人们认为该法相对准确、灵敏与可靠。4、疼痛问卷n以常见得McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire,MPQ)为例,将无痛到极痛以感觉、时间等内容分级供患者选择填写,以体现患者得疼痛程度。三、压疮评定n压疮即褥疮,就是指局部组织长时间受压,血流受阻,导致局部缺血性溃疡与组织坏死。多见于因疾病而长时间卧床致使皮肤长期受压得患者,如脊髓损伤、中风、心衰及其她慢性消耗性疾病等。(一)压疮得评定n国内压疮得评定一般多采用美国压疮学会压疮分类与Shea分级n 1、美国压疮学会得分类法2、Shea分级(1)损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落;(2)损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界得组织;(3)损害涉及皮下脂肪与深筋膜;(4)损害涉及肌肉或深达骨骼;(5)损害涉及关节或体腔(直肠、小肠、阴道或膀胱)形成窦道。(二)预后评定法n即通过评分得方式对患者发生压疮得危险性进行评定。目前常用得量表有Braden量表与Norton量表。1、Braden 评分标准:n Braden评分量表见表3-3-3,就是最常用得压疮预后评定量表之一。n包含六个因素:精神状况、身体状况、活动性、运动能力、摩擦力与剪切力、湿度、感觉与营养情况n总分23分,分值越低压疮危险度越高。15-18分:轻度危险;13-14分:中度危险;10-12分:高度危险;9分以下:极度危险。2、Norton评分标准:n Norton评分量表见表3-3-4,特别适用于评估老年患者。n包含五个因素:精神状况、身体状况、活动性、运动能力与二便失禁情况,n每个因素为14分,总分20分,分值越低压疮危险度越高。评分14分提示中度危险,评分12分提示高度危险,评分1820分50%发生压疮。四、认知功能评定n认知功能属于大脑皮质得高级活动范畴,包括感觉、知觉、注意、记忆、理解与智能等。n认知障碍就是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整与处理信息得基本功能出现异常得表现,包括注意力障碍、记忆力障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等。认知功能评定n定义:就是通过对患者得病史询问、动作或行为得观察、标准化认知功能评定量表得应用,作出相应得脑功能诊断得系统方法。n意义:认知功能障碍评定有助于脑损伤性疾病得诊断,确定大脑功能缺失得类型与程度,制定康复治疗与认知功能训练计划。1、记忆功能评定n记忆就是人对过去经历过得事物得一种反应,可分为长时记忆、短时记忆与瞬时记忆三种。n记忆功能就是人脑得基本认知功能之一,在很大程度上反映心理状态及认知功能得现有水平。n意义:脑卒中患者常出现记忆功能障碍,记忆力测验则能衡量记忆等级水平、鉴别不同类型得记忆障碍,对患者得记忆力状况进行客观得评定,可用于脑损伤、痴呆、智力低下等得研究。(1)韦氏记忆测验:n韦氏记忆测验就是应用较广得成套记忆测验,也就是神经心理测验之一。韦氏记忆量表包括7个分测验:常识:个人得与当前得;定向:时间与地点;精神控制能力:从20倒数到1,朗读字母,从1连续加3直至40;逻辑记忆:立即回忆主持者所朗读得两段故事;数字广度;视觉记忆;成对联想学习。我国龚耀先教授对此作了修订,增加了3个分测验,分别就是:记图;再认(实物);摸(形板)。可用于7岁以上儿童及成人。有甲乙两式,便于进行前后比较。n将10个分测验得粗分分别根据“粗分等值量分表”转换为量表分,相加即为全量表分。将全量表分按年龄组查对“全量表分得等值MQ表”,可得到受试者得记忆商(MQ)。记忆商数可以反映记忆功能得好坏,如果低于标准分,则说明记忆功能存在问题,可作进一步得检查。(2)临床记忆测验:n临床记忆量表就是由许淑莲等根据国外单项测验编制得成套记忆量表。用于成人(2090岁),有甲乙两套。由于临床所见记忆障碍以近事记忆障碍或学习新事物困难为多见,故该量表各个分测验都就是检查持续数分钟得一次性记忆或学习能力。本测试可以鉴别不同类型得记忆障碍,如词语记忆障碍或视觉记忆障碍、并对大脑功能障碍评定提供参考数据。2、注意评定n注意就是对事物得一种选择性反应。n根据参与器官得不同可以分为听觉注意、视觉注意等。(1)视跟踪与辨认测试1)视跟踪:要求受试者目光跟随光源作左、右、上、下移动。2)形态辨认:要求受试者临摹画出垂线、圆形、正方形与A字各一。3)划消字母测试:要求受试者用铅笔以最快速度划去下面字母列中得C与E(试测字母大小应按规格)。100s内划错多于1个为注意有缺陷。(2)数或词得辨别注意测试1)听认字母测试2)背诵数字3)词辨认(3)声辨认 1)声辨认2)在杂音背景中辨认词3、痴呆评定n痴呆就是一种严重得认知障碍,其认知功能评定已经发展为一系列标准化得信度与效度俱佳得测验工具。痴呆得评定测量须兼顾以下原则:n覆盖痴呆易受损得功能领域(如记忆与语言功能);n对这些功能基本特征得检测方法具有良好得可信性;n可借以判断与衡量不同严重度;n完成率高;完n成所需时间不宜过长,一般在30min以内。n简明精神状态量表(MMSE)一直就是国内外最普及、最常用得老年痴呆筛查量表,有30个项目,正确回答或完成1项记1分,30项得得分组加即为总分(见表3-3-5)。六、排尿障碍评定n 控制排尿功能得中枢神经系统或周围神经受到损害而引起得膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱。由于神经源性排尿障碍就是临床常见合并症之一,故此处主要介绍神经源性排尿障碍评定。(一)神经源性排尿障碍得特点 1、膀胱尿道得神经支配(1)大脑支配中枢(2)脊髓支配中枢 (3)周围神经支配2、神经源性排尿障碍得分类n 传统得分类方法有根据临床表现制定得Lapides分类与根据病变解剖部位制定得Bors法。n这种分类方法虽较详尽,但太复杂,对治疗方法得选择缺乏指导意义。n 近年来国际上依膀胱充盈时逼尿肌有否无抑制性收缩(Krane法)分成二类:逼尿肌反射亢进 逼尿肌无反射 3、神经源性排尿障碍得特点(1)上运动神经元损伤(2)下运动神经元损伤(3)神经系统疾病(1)上运动神经元损伤得主要症状1)膀胱感觉缺失;2)可能出现逼尿肌过度活跃;3)可能有膀胱顺应性下降;4)括约肌在充水时功能正常在排尿时可能过度活跃;5)排尿表现为反射性得。(2)下运动神经元损伤主要症状1)膀胱感觉缺失;2)逼尿肌不能收缩;3)膀胱顺应性下降;4)括约肌功能低下;5)排尿需辅助用力。(3)神经系统疾病得主要排尿功能异常1)逼尿肌反射亢进(DHR):常用来指神经性疾病引起得逼尿肌不稳定;2)功能性膀胱出口梗阻(二)神经源性排尿障碍评定 1、分类(1)尿潴留(2)尿失禁(1)尿潴留n就是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。n尿潴留分q完全性尿潴留时尽管作很大得努力也不能排尿q不完全性尿潴留在每次排尿时不能使膀胱完全排空,即有残余尿。n尿潴留常见于脊髓损伤,因膀胱失去脊髓排尿中枢控制,逼尿肌反射消失,括约肌协调不良所致。(2)尿失禁(1)真性尿失禁(完全性尿失禁):n就是指膀胱内完全不能贮存尿液,几乎持续滴尿,膀胱处于空虚状态。n主要就是由于脊髓初级排尿中枢与大脑皮质之间得联系受损,如昏迷、截瘫。还可见于因手术、分娩所致得膀胱括约肌损伤或支配括约肌得阴部神经损伤、病变所致膀胱括约肌功能不全等。(2)假性尿失禁(充溢性尿失禁):n就是指膀胱内得尿液充盈达到一定压力时,即可不自主地溢出少量尿液,当膀胱内压力降低时,排尿立即停止,但膀胱仍呈胀满状态且尿液不能排出。n多见于脊髓病变,由于控制排尿得感觉或运动经路损伤脊髓初级排尿中枢活动受抑制,当膀胱充满尿液,内压增高时,迫使少量尿液流出。(3)压力性尿失禁:n咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时腹压突然增高,膀胱内压力升高,以致不自主得有少量尿液排出。n原因就是由于膀胱括约肌张力减低、骨盆底部肌肉及韧带松弛,而不伴有膀胱过度膨胀与逼尿肌得收缩。n多见于排尿机能低下得中老年女性及前列腺切除术后得男性。(4)紧迫性尿失禁n紧迫性尿失禁指当有强烈得尿意时不能由意志控制而尿液经尿道流出。n特点就是先有强烈得尿意,后有尿失禁,或在出现强烈尿意时发生尿失禁,主要临床表现为尿急、尿频与遗尿三联征。n紧迫性尿失禁常伴有逼尿肌无意识地收缩或反射亢进,多见于神经系统损伤得患者,如脑卒中、脊髓损伤或多发性硬化等。2、神经源性排尿障碍评定n(1)尿动力学提问 主要围绕尿失禁与排尿症状进行提问。n(2)实验室检查 尿分析、放射学检查、静脉尿路造影、排尿期膀胱尿道造影、内窥镜检查、超声波检查。n(3)尿流动力学检查 尿流率测定、膀胱测压、尿道功能测试、复合尿动力学检查、尿道外括约肌肌电图检查、压力EMG同步检查。3、常见得神经源性排尿障碍分析及评定(1)大脑损害 (2)骶髓以上脊髓损害(3)骶髓损害(4)周围神经损害七、排便障碍评定(一)常见得排便功能障碍(二)排便障碍评定(一)常见得排便功能障碍1、排便得神经支配(1)副交感神经(2)交感神经(3)躯体神经3、常见得排便功能障碍:便秘、粪便嵌塞、腹泻、排便失禁、肠胀气。(二)排便障碍评定n1、分类n(1)根据肠道发生病变得部位分类 肠道传输功能障碍、肛管与直肠功能异常、结肠慢传输与出口梗阻。(2)根据神经损伤部位分类 n1)反射性大肠:S24以上病变时,脑与排便反射中枢中断,排便不受大脑控制,因反射中枢与反射弧正常,患者通过反射可自动排便。故称为反射性大肠。n2)弛缓性大肠:S2以下得脊髓或其以下得周围神经损伤,因反射中枢与反射弧受累,排便反射消失,控制排便肌肉张力低下。故称为弛缓性大肠。2、评定内容n排便次数、排便量、粪便性状、每次大便消耗时间、括约肌功能。3、常用得评估方法(1)肛门直肠指诊 1)肛门张力:将检查者得手指插入患者肛管,手指感觉肛门内压力、肛门外括约肌、耻骨直肠肌张力与控制力、球海绵体反射及肛门皮肤情况。根据肛门局部刺激有无大便排出辨别反射性与弛缓性大肠。反射性大肠因反射弧正常所以可排出大便。弛缓性因大肠排便反射消失、控制排便肌肉张力低下故不能排出大便。2)肛门反射:即划动肛周皮肤后出现肛门收缩。这就是检查上运动神经元病变最好方法。(2)结肠传输试验n客观反映结肠内容物推进得速度从而判断就是否存在肠道传输减慢而引起得便秘。(3)肛肠测压n通过测定肛肠压力得异常变化可以了解某些肌肉得功能状况有利于疾病得诊断。