妇产科学配套卵巢肿瘤和输卵管肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第三十一章,卵巢肿瘤与输卵管肿瘤,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十二章,妊娠滋养细胞疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇产科学配套课件卵巢肿瘤和输卵管肿瘤,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第三十一章,卵巢肿瘤与输卵管肿瘤,Ovarian Tumor&Tumor of the Fallopian Tube,编者 吕卫国（浙江大学）,4,卵巢肿瘤,卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官,分良性、交界性和恶性,卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大,恶性肿瘤之一,发病逐年上升趋势,缺乏早期诊断的有效方法,致死率居妇科恶性肿瘤之首,晚期病例疗效不佳,III,期,IV,期卵巢癌,5,年生存率,30,5,第一节 卵巢肿瘤概论,第三十一章,卵巢肿瘤与输卵管肿瘤,6,组织学分类,分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类,（,2003,年制定,),第一节 概论,分类,比例,上皮性肿瘤,50%,70%,生殖细胞肿瘤,20%,40%,特异性性索,-,间质肿瘤,4.3%,6%,恶性转移性肿瘤,5%,10%,7,第一节,概论,恶性肿瘤的转移途径,转移途径,:,主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，,血行转移少见。,转移特点,：,盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。,8,第一节,概论,恶性肿瘤分期,采用国际妇产科联盟（,FIGO,）的手术病理分期,9,第一节,概论,临床表现,良性肿瘤,生长缓慢，早期无症状，,增大后感腹胀不适，可扪及肿块,压迫症状：尿频、便秘等,体征：,妇检可及盆腔包块,囊性或实质性,光滑，无粘连，活动好,恶性肿瘤,早期多无症状，出现症状时已属晚期：,腹胀、腹块和腹水,晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等,体征：,实质或半实质肿块，不平整，固定,腹水,腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大,10,第一节,概论,并发症,蒂扭转,为妇科急腹症,蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成,诱发因素：,体位改变,妊娠期,产褥期,症状：一侧下腹剧痛，伴恶心,呕吐，严重时休克,体征：附件包块，蒂部压痛，,肌紧张,处理：急诊手术，肿块切除,钳夹蒂前不可回复扭转,11,第一节,概论,并发症,破裂,分外伤性破裂和自发性破裂,症状：与破口大小，囊液性质有关,腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克,体征：原有肿块消失,压痛肌紧张，腹水征,处理：急诊手术,12,第一节,概论,并发症,感染,少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致,症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高,处理：抗感染，手术切除肿瘤,恶变,原有肿瘤在短期内生长迅速，,伴腹水，消瘦,处理：手术,13,第一节,概论,诊 断,结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：,盆腔肿块是否来自卵巢；,卵巢肿块的性质是否为肿瘤；,卵巢肿瘤是良性还是恶性；,肿瘤的可能组织学类型；,恶性肿瘤的转移范围。,早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一,目前各种诊断方法尚不能达到此目的,14,第一节,概论,诊 断,影像学检查,B,型超声检查,：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊断符合率,90,腹部,X,线摄片,：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁,MRI,、,CT,检查,：,MRI,可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；,CT,可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势,15,第一节,概论,诊 断,肿瘤标志物,CA125,：上皮性癌,AFP,：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤,CEA,：黏液性癌，胃肠道肿瘤,hCG,：卵巢绒癌,HE4,：,上皮性癌,雌激素：功能性肿瘤,雄激素：睾丸母细胞瘤,16,第一节,概论,诊 断,腹腔镜检查,可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查,细胞学检查,抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查,17,第一节,概论,鉴别诊断,良性,恶性,年龄,20,50,岁,50,岁,病史,病程长，生长慢,病程短，迅速长大,体征,单侧，囊性，活动，表面光,无腹水,双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞,超声,边界清，液性暗区,边界不清，实，囊，液性，杂乱,一般情况,良好,可有消瘦，恶病质,CA125,35U/m l,卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别,18,第一节,概论,鉴别诊断,良性肿瘤的鉴别诊断,卵巢瘤样病变：,直径,3,层,间质浸润,28,第二节,卵巢上皮性肿瘤,病 理,腹膜黏液瘤,来源,大多数继发于高分化阑尾,黏,液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，,少数来源于卵巢黏液性瘤破裂,特点,：,盆腔和,/,或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质,预后,：,临床上恶性行为，,5,年生存率仅,45,29,第二节,卵巢上皮性肿瘤,病 理,良性和交界性很少见,病理特点,（恶性）,大体：,单侧多见,囊性或实质性，囊性多为血性,有乳头生长,镜下：,与子宫内膜癌相似,常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别,子宫内膜样肿瘤,30,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,良性肿瘤的治疗,原则：手术治疗,手术范围：,生育期,：患侧附件切除术,或肿瘤剔出术,绝经后,：全子宫双附件切除术,或附件切除术,恶性肿瘤的治疗,治疗原则：,以手术治疗为主，辅以化学、放射的,综合治疗,31,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗,早期（,FIGO I,、,II,期）应行全面分期手术，包括：,足够大的腹部正中直切口,留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查,全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面,活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位,正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁,全子宫和双附件切除,结肠下网膜切除,选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样,黏液性肿瘤者应行阑尾切除,32,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗,对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据,肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方,可行,保留生育功能手术,手术方式：包括全面手术分期、患侧附件切除、保,留子宫和对侧附件,适应证：肿瘤局限于单侧卵巢的,I,期患者,33,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,手术治疗,晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术,手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所,有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切,除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器,初次手术的彻底性与预后密切相关，,若最大残余灶,直径小于,1cm,，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术,34,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,化疗,对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效,适应证,：,除经过全面分期手术的,IA,和,IB,期、且为,G1,的患者不需化,疗外，其他患者均需化疗,化疗主要用于,：,初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期,新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件,作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用,35,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,常用化疗药物：,顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等,标准化疗方案,：,以铂类为基础的联合化疗,给药途径,静脉（全身）、腹腔,疗程,：,早期：,3,6,疗程,晚期：,6,8,疗程,36,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,恶性肿瘤的治疗,放射治疗,：,其治疗价值有限,对于复发患者可选用姑息性局部放疗,细胞因子治疗,：,如白介素,-2,、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性,分子靶向治疗,：,作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是,7.5mg,15mg/kg,疗程间隔,3,周，可与任何化疗方案同时应用,确切临床价值仍需更多循证医学证据,37,第二节,卵巢上皮性肿瘤,治 疗,交界性肿瘤的治疗,主要采用手术治疗,参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床,I,期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术,交界性肿瘤预后较好，对临床,期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术,交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗,38,第三节 非卵巢上皮性肿瘤,第三十一章,卵巢肿瘤与输卵管肿瘤,39,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤,特点：,来源于生殖细胞,好发青少年与儿童,青春期前占,60%90%,40,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,畸胎瘤（,teratoma,）,常由,2,个或,3,个胚层组成,分成,3,种,成熟,未成熟,向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤,卵巢甲状腺肿,卵巢类癌,41,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,良性肿瘤，占,85,97,大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑，,切面单房，壁厚，囊内有“头节”,囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等,镜下：头节部位，包括三个胚层,恶变：,约,2,4,，常发生于“头节”,鳞癌多见，预后较差,42,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,恶性畸胎瘤,成熟畸胎瘤恶变,未成熟畸胎瘤,成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤,性质：恶性,大体：单侧实性，包膜不完整,表面结节状，切面似脑组织,镜下：分化程度不同的胎性组织,原始神经组织为主要成份,特点：恶性程度逆转现象,43,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,无性细胞瘤,性质：未分化的中度恶性肿瘤,大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮,镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔,纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感,混合型预后差,44,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤病理,内胚窦瘤,又称卵黄囊瘤,恶性程度高,多为单侧，肿瘤较大,产生甲胎蛋白（,AFP),45,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,良性生殖细胞肿瘤,单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术,双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术,绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术,46,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,恶性生殖细胞肿瘤,手术治疗,：建议行全面分期手术对复发者仍主张积极手术,化疗,：除,I,期无性细胞瘤和,I,期、,G1,的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗，一般为,3,4,疗程；常用的化疗方案为,BEP,，在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查,放疗,:,无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤,47,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,生殖细胞肿瘤治疗,年轻卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能,不受期别限制,因为：,好发于青少年与儿童,肿瘤往往为单侧,复发也不累及子宫和对侧卵巢,理想的肿瘤标志物,疗效肯定的化疗方案,48,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤,来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤,4.3,6,性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤,向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤,常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤,49,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤病理,颗粒细胞间质细胞瘤,颗粒细胞瘤,分为成人型和幼年性,成人型为,低度恶性，,幼年性为高度恶性,镜下见,Call-Exner,小体,分泌雌激素，有女性化作用,卵泡膜细胞瘤,多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存,分泌雌激素，有女性化作用,纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）,50,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤治疗,良性性索间质肿瘤,单侧肿瘤：行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术,双侧肿瘤：应行双侧卵巢肿瘤剔除术,绝经后妇女：行全子宫及双侧附件切除术,51,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,性索间质肿瘤治疗,恶性性索间质肿瘤,手术治疗,：参照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴结切除；希望保留生育功能的,I,期患者在全面分期手术的基础上，可实施保留生育功能手术；复发患者也可考虑手术,术后辅助治疗,：,I,期低危患者术后随访，不需辅助治疗；,I,期高危患者术后可选择随访，也可选择化疗或放疗；而,II,IV,期患者术后应给予化疗或残余灶放疗；常用化疗方案为,BEP,或,TP,方案，,6,个疗程,52,第三节 非,卵巢上皮性肿瘤,卵巢转移性肿瘤,性质：晚期恶性,来源：胃肠道、生殖道、乳腺,库肯勃瘤：,特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道,大体特点：双侧实质性，保持卵巢原形，无粘连，多伴腹水,镜下特点：印戒细胞（,signet-ring cell,）,预后极差,治疗原则：缓解和控制症状,53,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学,配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,53,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,