医学课件出生缺陷预防及遗传咨询.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、出生缺陷概述,二、出生缺陷的病因,三、出生缺陷监测方法,四、出生缺陷的预防与诊断,五、遗传咨询,一、,概述,在所有出生缺陷中,遗传因素起决定性作用的占,25,环境因素起决定性作用的占,10,遗传因素和环境因素共同起作用者占,75,环境因素包括,物理、化学因素、生物因素,一、出生缺陷（,Brith Defect,BD,）,BD,指胚胎或胎儿在发育过程中发生解剖学或功能上的异常。,BD,定义广泛，种类繁多，包括先天性畸形遗传代谢性缺陷、先天性残疾（盲、聋、哑,),、免疫性疾病、智力低下、先天性肿瘤等。,许多,BD,比较严重，将导致终身残疾，有些则较轻微，对生长发育与身体健康影响不大。,一部分,BD,当婴儿出生时即能肉眼识别，还有相当一部分,BD,只有通过遗传学特殊检查、病理解剖或外科手术等才能诊断出来。,此外,有些,BD,要随着儿童生长发育才逐渐显露出来。,Wilson,提出的,BD,发生原因分类,因素,比例（,%,）,遗传因素,基因异常所致遗传病,20,染色体异常所致遗传病,3,5,环境因素,放射（治疗及其他）,1,感染,2,3,母体代谢平衡失调,1,2,药物及其它化学物质,2,3,各种因素的相互作用及不明原因,65,70,表,1,出生缺陷的原因,0-18,天,12,周,40,周,1,2,3,胚细胞转变期,:,卵裂、植入和原肠胚形成,胚胎发生期,:,基本器官和四肢将形成,并产生功能,胎儿发育期：,直到所有的器官和系统都已成形,开始逐,步发挥功能,并且随着细胞分裂而长大。,胎儿宫内发育三阶段,妊娠第,3-8,周是胚胎重要器官发生畸形的高度敏感时期,BD,在胎儿发育的三个阶段都有可能发生,胚细胞转变阶段的畸形（如联体婴儿）,胚胎畸形,NTDs,肢体缺如,肾发育不全,CHD,或泌尿道畸形,唇裂腭裂,胎儿畸形,胎儿发育阶段，引起畸形病例少,胎儿发育阶段，致畸因子作用下，可能发生胎儿发育迟缓、早产和低出生体重儿,我国出生缺陷现状,先天性心脏病,22,万,/,每年,神经管畸形,8-10,万,/,每年,唇腭裂,5,万,/,每年,唐氏综合征,2.7,万,/,每年,每年,2000,万新生儿,约有,80-100,万出生缺陷儿,四大出生,缺陷疾病,遗传性疾病分类,孕早期流产,50,孕中期流产,15-20,晚期流产（死产）,6,显著胎儿畸形（超声筛查）,35,活产儿,0.6,智力低下伴先天异常,23,母亲分娩时年龄,35,岁,1-3,染色体异常的发生频率（,%,）,目前已发现了,108,种常染色体综合征，,6,种性染色体综合征。,1,、染色体疾病,（,1,）,常染色体,数目异常,占染色体病的,50,60,21,三体，,70,，,13,三体、,18,三体,16,三体、,22,三体,迄今为止尚未发现其他常染色体数目异常存活者。,形成原因：配子形成过程中发生了分离错误！,1,、染色体疾病,（,2,）性染色体畸变,性发育异常病人的遗传咨询必须配合各种诊断性检查，最重要的是染色体核型分析、,Y,染色体、,SRY,、,AZF,基因诊断、性激素、,B,超、病检等。,性染色体异常病人同胞中再发同样疾病的可能性是很低的，它可以和其他染色体疾病一样做产前诊断,。,（,2,）性染色体疾病,经典核型,综合症名称,生育,45,X,特纳氏综合症,几乎无,47,XXX,超雌综合症,可以,47,XXY,小睾综合症,几乎无,47,XYY,超雄综合症,可以,46,XX/47,XXX,嵌合体（,Mosaics,）,有可能,46,XX/46,XY,开米拉（,Chimaeir,）,几乎无,（,3,）染色体微缺失,Y,染色体微缺失,AZF(,精子生成基因,),22,号染色体微缺失,先天性心脏病,染色体多态现象,次缢痕的多态现象：,1,、,9,、,16,、,Y,等；,9,号染色体臂间倒位；,（二）、单基因病,指某种疾病的发生主要受一个基因座控制，它们的传递方式遵循孟德尔分离律。,根据决定该疾病的基因所在染色体不同，可将人类单基因遗传病分为三种主要遗传方式：,1),常染色体遗传,包括常染色体显性遗传和隐性遗传,2)X,伴性遗传,包括,X,连锁显性遗传和,X,连锁隐性遗传,3)Y,伴性遗传,单基因病的遗传方式,（三）多基因遗传病再发风险,多基因遗传病有一定的遗传基础，且往往有家族聚集倾向，但是他们的遗传方式不是取决于一对基因，而是几对基因或环境因素共同作用的结果（外因通过内因而起作用）。,因此，在某些遗传特征中往往出现累积效应，同一家族中与一般的群体相比有较高的再发率。,如已生过一个多基因病患者，则再生患儿风险会明显增大。,多基因病的遗传度,遗传度：,指在一个性状的总变异中,由遗传因素决定的程度。,遗传度低（,70,80%,）,:,环境因素较难控制发病,.,当遗传度大于,60%,时,则一般认为该病的遗传作用大,否则认为小。,病 名,遗传度（,%,）,群体发病率（,%,）,唇裂,腭裂,76,0.17,先天性畸形足,68,0.1,先天性幽门狭隘,75,0.3,脊柱裂,60,0.3,无脑儿,60,0.2,精神分裂症,80,1.0,糖尿病,(,青少年型,),75,0.2,原发性高血压,62,4,8,冠心病,65,2.5,先天性心脏病（各型）,35,0.5,支气管哮喘,80,4,消化性溃疡,37,4,表,2,：一些常见多基因病的遗传度,三、出生缺陷的监测,1,、目的,1,）获得准确可靠的主要,BD,基本信息。,2,）动态观察主要,BD,发生情况。,3,）为制定,BD,的预防措施及评价干预效果提供依据。,4,）为政府部门制定预防,BD,的卫生决策提供依据。,2,、方法,1,）以医院为基础的监测方法,2,）以人群为基础的监测方法,三、出生缺陷的监测,监测对象和监测期限,监测对象为居住在监测地区的产妇（包括本地户口以及非本地户口在监测地区居住一年以上的产妇）所分娩的胎婴儿。,监测期限为妊娠满,28,周（如孕周不清楚，可参考出生体重达,1000,克及其以上）至生后,42,天，在此期间首次确诊的主要,BD,均需报告。,三、出生缺陷的监测,监测的主要出生缺陷疾病及,ICD-10,编码（,44,种）,监测的主要出生缺陷疾病及,ICD-10,编码（,44,种）,第四部分：主要监测工具,两个主要的监测工具：,出生情况及婴儿随访登记表,出生缺陷儿登记表,三、出生缺陷的监测,提高产后访视质量：不但访视母亲情况，还要对新生儿进行全面的体格检查。,对死胎死产要查看有无出生缺陷,建立医院报告制度,多科室报告制度。,医院监测只是妇产科报告出生缺陷。,人群监测涉及多科室，如先天性白内障眼科，肛门闭锁外科，唇腭裂口腔科等,地市级若开展新生儿筛查的，县里要去地市拿数据，追查出生缺陷线索。,反复培训。,不断提高出生缺陷诊断水平,为当年当月该辖区出生的胎婴儿连续编号。每一个出生填写一行，双胎分别填写两行。,主要指流动人口，不包括城区间、乡镇间的流动人口,说明迁入迁出、失访情况；写明出生缺陷具体诊断或者死亡的时间、疾病名称和死亡原因。参照出生缺陷描述要点详细填写,监测地区医疗机构工作职责,妇产科、儿科（内、外）、五官科、开展孕母血清学筛查唐氏综合征、基因检查等检验科室、开展新生儿筛查等相关科室为报告,BD,病案的重点科室。,1.,收集资料：协调工作，指派相关科室如医务科、保健科或信息科专人负责,BD,人群监测工作。,2.,保存与上报资料：每季度上报,监测地区医疗机构工作职责,四、出生缺陷的预防与诊断,根据国际上,BD,预防的策略，并针对我国,BD,的发生、发展的特点，预防,BD,应抓住关键环节，即孕前期、孕产期和新生儿期。,目前预防,BD,主要采用三级干预技术策略：,一级预防（孕前干预,防止,BD,的发生）,二级预防,(产前干预,减少,BD,儿的出生,),三级预防,(,出生后干预,BD,患儿的治疗,),通过三级预防、干预措施的落实，将有可能将现有的,BD,减少,50%,以上。具体,措施,包括：,妇女孕前服用,FA,增补剂或强化,FA,食品；,确保妇女孕前接种风疹疫苗；,确保妇女孕前检查；,禁止近亲结婚；,治疗生殖道感染和某些严重慢性疾病；,孕期进行,产前筛查,、产前诊断；,禁止妇女孕期吸烟或饮酒；,避免妇女孕期接触农药或有毒有害物质；,进行新生儿遗传代谢病、听力等早期筛查。,四、出生缺陷的预防与诊断,二级预防,三级预防,一级预防,一级干预涵盖了,BD,孕前干预的所有内容，并延伸到孕期及产时保健。,其中孕前干预在,BD,一级干预中占有突出的位置，因为由遗传因素或有遗传易感性的,BD,只能通过孕前干预进行预防，受孕以后所采取的保健措施已无法发挥预防作用。,（一）一级干预的主要内容,（一）一级干预的主要内容,1,、出生缺陷孕前干预措施,:,（,1,）健康教育,（,2,）建立预防,BD,的公共卫生制度或措施,（,3,）婚前医学检查与婚育指导,（,4,）遗传咨询,（,5,）孕前筛查,（,一）一级干预的主要内容,2,、预防出生缺陷孕期保健措施,（,1,）合理营养,（,2,）预防感染,（,3,）谨慎用药,（,4,）戒烟戒酒,（,5,）避免放射线照射及接触同位素,（,6,）减少环境污染,（,7,）避免接触高温环境,（,8,）积极处理妊娠的合并症,（,9,）指导作好产前检查,3,、预防出生缺陷产时及产后保健,（,1,）大力提倡产妇住院分娩,（,2,）狠抓产科质量，减少胎儿产伤,（,3,）减少胎儿窘迫和新生儿窒息,（一）一级干预的主要内容,（二）二级干预的主要内容,1,、产前筛查,包括孕妇,血清生化免疫筛查,和胎儿体表及重要脏器的,超声筛查,和相关的,产前咨询,等。,1,、产前筛查：指通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇群体中发现可能怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。,目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇，因此也可称作母血清学产前筛查。,（二）二级干预的主要内容,产前筛查的血清标志物,产前筛查中最常用的血清标志物是,AFP,、游离,-HCG,（,F-HCG,）、游离雌三醇（,uE3,）、妊娠相关蛋白,A,（,PAPP-A,）等。,由于各种血清标志物在不同的孕周有不同的值，而且孕妇个体间的差异也大，人群中呈非正态分布，因此采用,MoM,值来评估某一孕妇某一孕周的血清标志物是否异常。,（二）二级干预的主要内容,产前筛查的时间,1),孕早期产前筛查,:,孕,8,13,周末，,最佳在,10,13,周末,在孕,10,周,DS,的阳性检出率最高，可达,63%.,2,）孕中期产前筛查：,15,20,周末,由于母血清产前筛查的局限性，建议孕妇在孕,24,周左右及孕,32,周左右各行一次详细的,B,超检查，以排除各期可发现的先天畸形。,产前筛查的基本步骤,资料收集,样品收集,检,测,风险率,计算,报告,结果,遗传咨询,随访,高风险,产前诊断,报告,结果,遗传优生,咨询,结果的评判,筛查结果分,高风险,和,低风险,，这与临床检验中的阴性和阳性结果有区别。,高风险,表示孕妇生育,DS,患儿的可能性较高，须引起高度警惕，但不能说已经诊断明确。,高风险者,需要进一步核实孕周（,B,超）。,结果的评判,经超声检查确定孕周后如仍然是高风险，再进一步做羊水或脐血细胞染色体检查；,低风险表示孕妇生育,DS,患儿的可能性较小，可以继续妊娠。,低风险的孕妇不能完全排除孕生育,DS,患儿的可能（,无零风险概念！,）。,结果的评判,DS,危险概率,1270,作为筛查阳性（）。,如果孕妇未达到该危险率，可作为阴性处理；,若孕妇筛查时达到这样的危险率,则应作为筛 查阳性。,NTDS,的判断：,AFP,MOM2.5,为高风险。,该项检查属筛查性质，存在一定的假阴性和假阳性。,结果的评判,对,DS,高风险孕妇及：,0.5 AFP,MOM,或,0.25 FHCG,MOM 2.5,者，,建议做羊水细胞或胎儿脐带血染色体检查，以排除,DS,及其它染色体异常。,对,NTDs,高危孕妇则通过,B,超检查，了解神经系统发育状况。二）二级干预的主要内容,2,、产前诊断：,又称宫内诊断，指在胎儿出生前对胎儿宫内感染和出生缺陷进行诊断，包括免疫学诊断、,B,超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等。,它与产前筛查不同，技术要求更高，要诊断的疾病也复杂，因此，不可能象筛查那样要求人人都做，只适合有针对性地对一些高风险率的孕妇进行项诊断,。,（二）二级干预的主要内容,2,、产前诊断：又称,“,出生前诊断,”,或,“,宫内诊断,”,。,指妊娠期间，在遗传咨询的基础上，根据孕妇的具体情况，对胎儿进行特殊检查，明确诊断出胎儿是否患有某种遗传病或先天畸形，为确定继续或终止妊娠提供依据。,它是近代医学遗传学与临床医学相结合而发展起来的一门科学，包括免疫学诊断、,B,超影像学诊断、细胞遗传学诊断和基因诊断等,是预防性优生学的重要组成部分。,产前诊断,的,对象,1.35,岁以上的高龄孕妇,;,2.,生育过染色体异常儿的孕妇：再生染色体异,常儿的机会比正常孕妇高,10,倍，达,1.7%,；,3.,夫妇一方有染色体平衡易位者,4.,生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭,裂、,CHD,儿者；,5.,性连锁隐性遗传病基因携带者：,男胎有,1/2,发病，女胎有,1/2,携带者,;,产前诊断的对象,6.,夫妇一方有先天性代谢疾病，或已生育过病 儿的孕妇,;,7.,在妊娠早期接受大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇,;,8.,有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇,;,9.,原因不明的流产、死产、畸胎和有新生儿死亡史的孕妇,;,10.,本次妊娠羊水过多、疑有畸胎的孕妇。,产前诊断的方法,方法：主要有三种：,1,、影像学诊断,2,、间接诊断,3,、直接诊断,时间：,绒毛：,8-12,周,羊水：,17-22,周,脐血：,20-28,周,（,1,）绒毛取样术,(CVS),用途：胎儿染色体核型分析，酶活性测定，代谢性疾病诊断、基因诊断。,取样时间：一般在妊娠,9-11,周之间进行。如早于这一时期，胎盘绒毛太薄，超声下亦难将其与包绕它的蜕膜组织区分开，而不易取得绒毛组织。,取样途径：经宫颈，经腹。,（,2,）羊膜腔穿刺技术,为目前最常用且安全可靠的产前诊断方法。,穿刺时间：以妊娠,17,22,周为最佳（以末次月经日期推算并以超声检查为准）。,优点：此期采集的羊水中细胞数量多，有活力细胞比例大，培养成功率高，羊水量多等；另外在此期行羊膜腔穿刺术经腹壁进针容易，不易伤及胎儿。,用途：胎儿染色体核型分析，基因诊断。,(3),脐静脉穿刺术,方法：在,B,超引导下经腹部直接穿刺胎儿脐静脉，采集胎儿血。,用途：染色体核型分析、基因病、代谢性疾病的诊断、胎儿宫内感染的诊断、胎儿宫内输血治疗等。,穿刺时间：在妊娠,18,周至足月妊娠均可进行，以妊娠,20-24,周为佳。,其他产前诊断方法,1,、,植入前诊断（,PGD,）,2,、用早期滋养细胞进行产前诊断,3,、用孕妇外周血中胎儿细胞,4,、,用孕妇血浆中的胎儿,DNA,5,、胎儿镜,产前筛查及产前诊断工作流程图,早孕建卡时咨询，初筛高危病例、宣传产前筛查的意义,同意筛查,不同意筛查,告知目前筛查的先天性疾病 书面告知孕妇妊娠结局中如发现,检出率、假阳性率及意义 筛查疾病可能导致的不良后果,孕妇知情选择并签字,定期常规产前检查,妊娠第,15-20,周抽孕妇外周血,产前筛查,筛查结果低风险 筛查结果高风险或高危孕妇,定期常规产前检查,结果解释，建议超声检查,产前筛查及产前诊断工作流程图,超声检查异常 超声检查无异常,同意产前诊断 进一步遗传咨询,介绍产前诊断的 不同意产前诊断,局限性、风险率,对孕妇妊娠结局中如出现筛查疾病，,孕妇签字做产前诊断 可能导致的不良后果进行的宣教,检查异常 检查正常 孕妇签字,遗传优生咨询孕妇知情选择,定期常规产前检查,孕妇夫妻双方要求 不愿意终止妊娠并签字,终止妊娠并签字,终止妊娠,遗传优生咨询,五、遗传咨询,遗传咨询是由从事医学遗传的专业人员或咨询医师对咨询者就其提出的家庭遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导意见供参考。,遗传咨询是预防遗传性疾病的一个重要环节。,五、遗传咨询,要确认为是遗传性疾病，必须正确认识遗传性疾病与先天性疾病、家族性疾病的区别和关系遗传性疾病,：,是指个体生殖细胞或受精卵的遗传物,质,(DNA),发,生了突变，由突变引起的疾病，具有垂直传递和终生性的特征。,五、遗传咨询,先天性疾病,：,是指个体出生后即表现出来的疾病，如先天性梅毒等。伴有形态结构异常则称先天畸形。,家族性疾病,：指表现出家族聚集现象的疾病，即在一个家庭中有两个以上成员患相同疾病，如家族性高血压等。,遗传性,家族型,先天性,59,五,、遗传咨询,对象：具有以下情况之一者，应进行遗传咨询,1,、有某种已确认的遗传病家族史夫妇,2,、原因不明的不育不孕夫妇,3,、,35,岁以上的高龄孕妇,4,、有不明原因的习惯性流产、死胎、死产者,5,、已生过一个畸形儿的夫妇及亲属,6,、原发性闭经的患者及亲属或不明原因的,继发性闭经者,五,、遗传咨询,7,、性器官发育异常者及亲属,8,、孕期有致畸因素接触史者,9,、智力低下患者及亲属,10,、新生儿不明原因死亡者,11,、近亲婚配者,12,、医生认为应做咨询和产前诊断者,13,、其它,咨 询 步 骤,常 用 的 家 系 图 符 号,近 亲 结 婚,唐氏综合征,临床表现,唐氏综合征,临床表现,66,唐氏综合征染色体,易位型：,46,XX,-14,+t(14;21),经典型：,47,XY,+21,67,唐氏综合征,胎儿,12,周时,B,超检查图像,在妊娠,12,周时颈皮厚度增厚（,NT,）,68,常规超声检查报告（无脑儿）,颜面部冠状切面显示胎儿颅盖缺失，双眼呈,蛙眼状,改变,产后标本照片,69,70,肾脏畸形,71,72,73,74,特纳氏综合征患儿,染色体核型为：,45,，,X,75,22,三体,13,三体,16,三体,18,三体,21,三体,45,，,X,异常病例,FISH,结果,染色体数目异常,三倍体,四倍体,13,，,21,16,，,22,18,，,XY,异常病例,FISH,结果,结 束 语,“,控制人口数量,提高人口素质”是我国的基本国策。,目前环境污染日益严重，致畸因素增多，使先天缺陷疾病的发生率提高，新的遗传疾病不断发现。,现代医学对遗传病还不能根治，但可以通过遗传咨询对患者及其家庭中有关成员的发病风险、携带者风险进行估算，指导其婚育，避免患儿的出生。,78,我们的目标：优生优育,79,谢谢,另有两个与,BD,密切关联，又容易混淆的概念，即先天性畸形与遗传病。,先天性畸形,:,指出生时存在的解剖结构方面的异常,是,BD,的主要表现形式。,遗传病,:,指生殖细胞或受精卵里的遗传物质,染色体或基因发生结构或功能上的改变，从而导致胎儿出生时或出生后，机体形态、结构和功能异常病，可以分为染色体病、单基因病、基因组病、多基因病、线粒体病等,.,遗传病是引起,BD,的重要原因。,一、出生缺陷（,Brith Defect,BD,）,