医学课件复发性多软骨炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,最早JakschWartenhost于1923年以多发性软骨病的名称来描述，以后曾被称为弥漫性软骨膜炎、软骨软化、慢性萎缩性多软骨炎、弥漫性软骨溶解和软骨发育障碍等。,1960年由Pearson等命名为“复发性多软骨炎”，该名称逐渐被广泛接受。,复发性多软骨炎是一少见的累及全身多系统的疾病，具有,反复发作,和,缓解的进展,性,炎性破坏性,病变，累及软骨和其他全身结缔组织，包括耳、鼻、眼、关节、呼吸道和心血管系统等。,据统计，,截止到2001年，国外报道600多例，截止到2003年，国内240例。发病年龄为5-84岁，诊断时的平均年龄为,30,60岁,。RP发病男女大致相等，比例约为l：l一1：13。本病的病因及发病机制尚不明确，但越来越多的证据表明本病有自身免疫的机制参与。,概述,复发性多软骨炎,概述,该疾病可与类风湿关节炎、系统性血管炎、系统性红斑狼疮以及其他结缔组织病并发。,病初常为急性炎症，经数周至数月好转，以后呈慢性反复发作。,晚期因起支撑作用的软骨组织遭破坏，出现松软耳、鞍鼻以及嗅觉、视觉、听觉和前庭功能障碍。,流行病学,本病好发于白种人，但世界各地均有本病的报告，发病率约为3.5/100万人。本病可发生于各个年龄段，而以4050岁为发病高峰。男女均可受累，但,女性以呼吸道受累较多而较重,。,病因,病因至今不明,中胚层合成障碍,或,蛋白水解酶异常,可能是关键，但通过对临床特点、实验室检查和病理的多年研究，越来越多资料提示它是一种免疫介导的疾病，包括体液免疫和细胞免疫。,发病机制,目前普遍认为是由于自身免疫反应异常引起的疾病。推测其发病机制是,各种原因引起的细胞和体液免疫功能异常并攻击自身的软骨组织，导致含有软骨组织器官的结构破坏，从而导致本病的发生,。机体产生了主要针对型胶原的自身免疫反应，造成软骨破坏,此外软骨糖蛋白、弹性蛋白及其他胶原也可诱发自身免疫反应。,软骨糖蛋白抗原,广泛存在于巩膜、虹膜、睫状体、气管、视神经内皮细胞、主动脉血管中层、结缔组织、心脏瓣膜、心肌纤维膜、肾小球基底膜、滑膜等。,临床表现,1、耳廓软骨炎,耳廓软骨炎是最常见的临床表现，以外耳轮突发的疼痛、肿胀、发红发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着称为菜花耳。,临床表现,2、听觉及(或)前庭功能受累,外耳道狭窄、中耳炎症、咽鼓管阻塞可导致传导性耳聋。,后期可累及内耳，表现为听觉或前庭功能损伤。,病变累及迷路可导致旋转性头晕、眼球震颤、共济失调、恶心及呕吐等。,临床表现,3.鼻软骨炎,约3/4患者有鼻软骨炎。,急性期表现为局部红肿、压痛，常突然发病，颇似蜂窝织炎，数天后可缓解。,反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，发展成鞍鼻畸形。,患者常有鼻塞、流涕、鼻衄、鼻粘膜糜烂及鼻硬结等。,临床表现,4、眼部病变,主要表现为眼的附件炎症，可单侧性，也可为对称性，最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。,巩膜炎反复发作可导致角膜外周变薄，甚至造成眼球穿孔。,视网膜病变如视网膜微小动脉瘤、出血、渗出，静脉闭塞、动脉栓塞也常有发生。,视网膜血管炎或视神经炎可导致失明。,随着病情的反复发作，患者常可同时有几种眼疾。,临床表现,5.关节损害,特点是：外周关节非侵蚀性非畸形性多关节炎。,大小关节均可受累，呈非对称性分布，多为间歇性发作，慢性持续性者较少。,肋软骨和胸锁关节以及骶髂关节也可受累。,当合并类风湿关节炎时可出现对称性侵蚀性畸形性关节炎。,临床表现,6.呼吸系统病变,约半数患者累及喉、气管及支气管软骨。,表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、呼吸困难和吸气性喘鸣。,喉和会厌软骨炎症早期可有甲状软骨、环状软骨及气管软骨压痛。,喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷，造成窒息，需急症行气管切开术。,在疾病晚期支气管也可发生类似病变，炎症、水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄，气管切开术不能有效纠正呼吸困难。,由于呼吸道分泌物不能咳出，继发肺部感染，可导致患者死亡。,临床表现,7.心血管病变,约30%的患者可累及心血管系统，表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞、主动脉瓣关闭不全，大、中、小血管炎。,主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并发症，通常是由于主动脉炎、主动脉瓣环和主动脉进行性扩张所致，而非主动脉瓣膜病变。,在主动脉瓣听诊区可闻及不同程度的舒张期杂音。,其他表现包括升主动脉、降主动脉动脉瘤，及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死。,还可因血管炎而导致血栓形成，可累及降主动脉及腹主动脉、锁骨下、脑内、肝、肠系膜及周围动脉。,可伴发结节性多动脉炎、魏格纳肉芽肿及大动脉炎等。,临床表现,8.血液系统异常,半数患者出现贫血、血小板减少。,活动期的患者多有轻度正细胞正色素性贫血，白细胞增高。,有些患者脾脏肿大，还可并发骨髓异常增生综合征。,少数患者发生溶血性贫血。,临床表现,9.皮肤损害,25%患者有皮肤损害。,皮损无特征性，形态多样，可表现为结节性红斑、紫癜、网状青斑、结节、皮肤角化、溢脓、色素沉着等。,活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织学改变。,也可发生指（趾）甲生长迟缓、脱发及脂膜炎、口腔溃疡及生殖器溃疡。,有些病例和白塞病重叠存在。,临床表现,10.神经系统病变,少数患者可有中枢神经系统受损和周围神经受损的症状，如头痛、外展神经麻痹、面神经麻痹、癫痫、器质性脑病和痴呆，也可发生多发性单神经炎。,临床表现,11.肾脏病变,表现为显微镜下血尿、蛋白尿或管型尿，反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全。,肾动脉受累可发生高血压。,肾脏活检有肾小球肾炎的组织学证据。,尿检异常可能同肾脏损害有关，但也可因合并系统性血管炎引起。,实验室检查,血常规及血沉：轻度正细胞正色素性贫血，及白细胞中度增高，血沉增速。,尿常规：少数患者有蛋白尿、血尿或管型尿。急性活动期尿中酸性粘多糖排泄增加，对诊断有参考价值。,血清学：约25%ANA和RF阳性。少数患者毒血清学反应假阳性、狼疮细胞阳性。抗软骨细胞抗体阳性及抗II型胶原抗体阳性有助于诊断。,肾功能异常及脑脊液细胞增多提示相关的血管炎。,影像学检查,1,、X-ray,胸片显示有肺不张及肺炎。气管支气管体层摄影可见气管、支气管普遍性狭窄。周围关节的X线显示关节旁的骨密度降低，偶有关节腔逐渐狭窄，但没有侵蚀性破坏。,影像学检查,2、CT,可发现气管和支气管树的狭窄程度及范围，可发现,气管和支气管壁的增厚钙化、管腔狭窄变形及肿大的纵隔淋巴结,。呼气末CT扫描可观察气道的塌陷程度，高分辨CT可显示亚段支气管和肺小叶的炎症。气道的三维重建可提示更多的信息。,其他检查,1、纤维支气管镜,纤维支气管镜检查可发现气管、支气管普遍狭窄,软骨环消失,黏膜增厚、充血水肿及坏死，内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩。,2、肺功能,由于气道狭窄或塌陷等改变,肺功能测定显示,阻塞性通气障碍,。,诊断,1976年McAdam关于RP的诊断标准。符合下述6条中的3条,或3条以上不须组织学证实，可确诊为RP，如果临床上的诊,断十分明显，也可无需软骨的组织学证实。,(1)双耳软骨炎。,2)非侵蚀性多关节炎。,(3)鼻软骨炎。,(4)眼炎，包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎，浅层巩膜炎及葡萄膜炎等。,(5)喉和(或)气管软骨炎。,(6)耳蜗和(或)前庭受损，表现为听力丧失、耳鸣和眩晕。,如果临床表现不确定，必须除外其他原因引致的软骨炎，尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染,Damiani和Levine 1979年提出扩大McAdam的诊断标准，,只要有下述中的1条即可诊断：,满足3条McAdam征或更多者；,1条McAdam征加上病理证实，如作耳、鼻呼吸道软骨活检；,病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。,诊断,凡有下列情况之一者应疑有本病：,一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形；,鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；,反复发作性巩膜炎；,不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷。,再结合实验室检查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原,型抗体存在，将有助于诊断,。,鉴别诊断,1.耳廓病变及外耳炎,应与局部外伤、冻疮、丹毒、慢性感染、系统性红斑狼疮、通风、真菌性疾病、梅毒。麻风病鉴别,2.鼻软骨炎,需要与韦格纳肉芽肿、淋巴样肉芽肿、致死性中线肉芽肿、先天性梅毒、麻风、淋巴瘤、结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴瘤相鉴别。,反复多次活检、病原菌的培养及血清学检查可有助于诊断。,鉴别诊断,3.眼炎应与韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎。Cogan综合征、白塞病、原发性或继发性干燥综合征、血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别。4.气管支气管狭窄变形,需要与感染性疾病、结节病、非感染性肉芽肿、肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、淀粉样变性等相鉴别。,一般上述疾病经组织活检可明确。,鉴别诊断,5.主动脉炎和主动脉病变,应与梅毒、马方综合征、特发性纵膈囊肿坏死、血清阴性脊柱关节病并发的主动脉病变相鉴别。,6.肋软骨炎,需要与良性胸廓综合征（如特发性、外伤性肋软骨炎、肋胸软骨炎、剑突软骨综合征）相鉴别。,上述疾病均无系统性临床表现，可鉴别。,治疗,一般治疗,急性发作期应卧床休息，视病情给予流质或半流质饮食，以免引起会厌和喉部疼痛。注意保持呼吸道通畅，预防窒息。烦躁不安者可适当用镇静剂，以保持充足的睡眠。,药物治疗：,轻度患者,非甾体抗炎药,：参照类风湿关节炎用药。,氨苯砜,：抑制补体的激活和淋巴细胞转化，也能抑制溶菌酶参与的软骨退化性变。,用法用量：平均剂量为75mg/d，剂量范围25200mg/d，开始从小剂量试用，逐渐加量，因有蓄积作用，服药6天需停药1天，疗程6个月。其主要副作用为恶心、嗜睡、溶血性贫血、药物性肝炎及白细胞下降等。,治疗,中重度的患者,糖皮质激素：,可抑制病变的急性发作，减少复发的频率及严重程度，用 于病情较重者，开始剂量为0.5-1mg/kg,d，分次或晨起一次口服。对有喉、气管及支气管、眼、内耳等累及的急性重症患者，糖皮质激素的剂量可酌情增加，甚至行甲泼尼龙冲击治疗。临床症状好转后，可逐渐减量，以最小维持剂量维持1-2 年或更长时间。,免疫抑制剂：,环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服。,环孢素A,治疗,手术治疗,呼吸困难时宜行：气管切开术、气管支气管外固定术、气管及心肺移植。,机械通气治疗,：持续气道内正压通气（CPAP）可以防止软化的气道塌陷，减轻气体陷闭。,金属支架：,对多处或较广泛的气管或支气管狭窄，可以在纤支镜下或X线引导下置入金属支架,镍钛记忆合金支架：镍钛记忆合金丝编织而成的网状支架，此材料具有强度高、耐腐蚀、组织相容性好、无毒性等特点，且有形状记忆效应，能在0-10时变软，可被任意塑形，在30-35 时复形。在局麻下，用纤维支气管镜就可将支架植入到狭窄的气管支气管内。,预后,患者5年病死率接近1/3，通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变(大动脉瘤、心脏瓣膜功能不全）或系统性血管炎。为降低病死率，改善预后，应早期诊断和及时治疗。,Thank you！,