医学课件头晕眩晕的鉴别和手法复位重要.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头晕,dizziness,眩晕,vertigo,Diagnose?,椎基底动脉供血不足,VBI or PCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清；,对头晕及眩晕很少进行认真思索；,头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；,检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；,治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,内 容,头晕/眩晕的表现及概念,头晕/眩晕的病因分类,头晕/眩晕的常见病因及少见病因,头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点,头晕/眩晕的诊断流程,头晕/眩晕病例分析,关于BPPV的手位复位治疗,一.,头晕及眩晕的概念及表现,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述：,“.It is crucial to ask patient using words other than dizzy,as it may carry different meanings.Most commonly,the word is used to describe a variety of subjective symptoms,including vertigo,unsteadiness,light-headedness,generalized weakness,presyncope,syncope,or falling.”,Chan Y.Differential diagnosis of dizziness.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2009;17:200-203.,一.头晕及眩晕的概念及表现,“头晕”的相关概念,头昏,头晕狭义,非眩晕,眩晕,晕厥前状态,晕厥,不稳或失平衡感,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,一.头晕/眩晕的概念及表现,头昏,头沉,大脑不清晰感,头胀,头重脚轻,无旋转感,不稳感,100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍,食欲改变,心血管症状,消化道症状,恶心,呕吐,运动错觉,旋转感：翻江倒海,摇摆不稳，,波浪起伏,下落感,不敢睁眼,眼震,共济失调,可伴定位体征,二.,头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统,眩晕,周围性,良性发作性位置性眩晕,美尼埃病,前庭神经元炎,迷路炎、淋巴管漏,中枢性,后循环缺血或VBI,脑梗塞/脑出血,脑肿瘤,脑炎或脱髓鞘病,混合性,偏头痛眩晕(等位症),药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病;,环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等,癫痫：复杂部分性发作,晕厥(前状态),头外伤后综合征,视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等),深感觉障碍：亚急性联合变性等,精神性:抑郁焦虑状态,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的常见原因,良性发作性位置性眩晕(BPPV),偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症),精神源性头晕或眩晕:焦虑抑郁状态,非前庭系统性眩晕,(血压/药物影响/内科疾病),椎基底动脉系统TIA1%,神经科头晕门诊200例患者的病因分析,NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,Brandt 2006,三.,头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的少见原因,中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等),前庭神经,元炎,梅,尼埃病,头晕病因概念与诊断的演变,增加,BPPV：,第一位,偏头痛:,儿童，老人等位症，常见,减少,VBI：,PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现,颈性眩晕：,外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,benign paroxysmal positional vertigo，,良性阵发性位置性眩晕(,BPPV,耳石症,),头位变化时发作眩晕:起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立时症状不明显,每次发作时间特点:以秒来计,多在10s以内,发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感；,Dix-Hallpike,Roll-test,体位诱发试验可呈阳性,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,BPPV眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性,少伴恶心呕吐,无听力下降、耳鸣及不稳感；,无中枢症候；,听力检查及温度试验正常.,Dix-Hallpike,检查主要用于检查后半规管和前半规管,变位试验,平卧面朝上，左转,70-80,，回到平卧面朝上，右转,70-80,，每个体位在眼震消失后持续分钟。,滚转试验（,roll test,）主要用于检查水平半规管,变位试验,诊断,典型的BPPV:典型的病史+变位试验阳性,治疗：Epley或Gufoni复位手法,C.D:,头向对侧转,90,度，然后保持头与身体的相对关系不变，身体向对侧转,90,度（,3-5,秒内完成上述动作，维持,1-2,分钟）,Epley,法,A:,病人取坐位头向患侧转,45,度,B:,保持头与身体的相对关系，向后躺倒并垂头与水平面呈,30,度，维持,1-2,分钟,四.,头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性,偏头痛,(vertigo,migrainous,，VM,),女:男=4-5:1,任何年龄均可发生,年龄20,-,50岁更多,老年易误诊为VBI.,有或无先兆，视,觉,症状，,发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦,燥,。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭性,偏头痛,(vertigo,migrainous,，VM,),发作时间：持续1小时内(5分钟-72小时,)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。,或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变,头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕,前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,位置试验阴性,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕,(psychogenic dizziness),“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，,伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足,愿意穷尽检查和药物治疗,应行精神状态评估。,Sloane PD,Coeytaux RR,Beck RS,et al.Dizziness:state of the science.Ann Intern Med,2001,134:823-832.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,后循环缺血(PCI),：,椎基底动脉TIA或,脑梗死,患者,多伴有动脉粥样硬化的病因,，,三高,起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟,症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,以“孤立的眩晕”起病的PCI不超过1%,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎,前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史,突然发作眩晕，伴恶心呕吐，,眩晕多在1,-,2周减弱，3,-,4周缓解。,可有自发眼震，多向健侧患侧偏指,不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候,温度试验一侧轻瘫或全瘫,可以合并BPPV,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire),病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。,表现：“四大表现”,反复发作眩晕，每次数小时；,听力减退(随发作次数而明显),耳鸣,耳内胀满感,温度试验：半规管功能低下,听力曲线：听力下降,可以合并BPPV,血流速度快=,PCI,？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,目前已抛弃此说法,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?,方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现,结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度,结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规,KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse,Age 15,57-59,颈椎病不是,PCI,的病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？,方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。,结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(,无1例为头晕/眩晕,)；108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%),结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的病因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847,VN前庭神经元炎,VB-TIA后循环TIA,DLB路易体痴呆,五.,六.头晕/眩晕病例分析:病例1,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。,3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。,头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是,腔隙性脑梗塞。,经过询问,有偏头痛史，20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。,该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。,dix-hallpike，roll试验阴性。,诊断,前庭性偏头痛,.,六.头晕/眩晕病例分析:病例2,女,性，,7,2岁。主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。,患者早上晨起时在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。,曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。,查体：神经系统未见异常。,Dix-hallpike试验左侧阳性（,眩晕及扭转向下+垂直向上的眼震,，右侧阴性，roll试验阴性。平滑跟踪，扫视均正常,查头颅,MRI,、心电图未见异常。,治疗：Epley复位治疗,BPPV,，左侧后半规管,六.头晕/眩晕病例分析:病例,3,男性，,61,岁。“,发作性,眩晕伴恶心,1月,”。,患者早上晨起时，在床上向,右,翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状,，每次眩晕持续5分钟左右,。,低头事也,容易出现眩晕。,治疗经过：脑CT，头及颈椎MRI，输液10天，针灸，牵引等，三家医院，五个门诊。,查体：神经系统未见异常。,Dix-hallpike试验左侧阳性（眩晕及垂直向上的眼震，右侧阴性，,双侧roll试验阳性，水平向地,，左强右弱。平滑跟踪，扫视均正常,查头颅,MRI,、心电图未见异常。,治疗：Gufoni复位治疗,BPPV,，左侧水平半规管,头晕病例,4,.,女,性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点,1.20-40岁,女性,2.6-8%眩晕首发,3.自发性,位置性核间性眼震,头晕病例,5,.,女性,24岁.眩晕,呕吐2天.,查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,7.头晕/眩晕病例分析:病例,6,患者72岁男性,主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天,患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，,Dix-hallpike，roll试验阴性。,余无神经系统阳性体征。,为除外脑梗塞，立即行头颅,CT,检查,CT检查结果正常。,如何诊断？,诊断PCI,次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？,应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,这例患者及时进行了检查避免了误诊,以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。,7.头晕/眩晕病例分析:病例,7,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.,多在起床时,发作,晕倒,既往,曾,诊断帕金森病2年,病史及查体:,卧位时血压为130/80mmHg,立位时血压100/60mmHg，,面部表情少,四肢,肌张力高,，无静止性震颤,.,头颅MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,小,脑轻度萎缩.,多系统萎缩,7.,头晕/眩晕病例分析:病例,8,患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。,患者常在活动中出现头晕，持续短暂。,行走时会无原因的跌倒。,初步诊断PCI。,入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性,PSP:进行性核上性麻痹,患者女性,60岁,反复头晕一年半.,头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑.,无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙,外院诊断:颈椎病伴颈性头晕,精神状态评价:无抑郁,中度焦虑,神经系统检查正常，dix-hallpike，roll试验阴性。脑MRI正常，听觉诱发电位正常。,最后诊断:,良性复发性眩晕,治疗：SSRI类药物（百忧解）,六.头晕/眩晕病例分析:病例,9,头晕,dizziness,眩晕,vertigo,Diagnose,?,椎基底动脉供血不足,VBI or PCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,小结:眩晕的诊断及认识,?,头晕,dizziness,眩晕,vertigo,Diagnose?,BPPV,Migrainous vertigo,Psychogenic dizziness,Non-vestibular dizziness,小结:眩晕的诊断及认识,PCI,眩晕患者需要做MRI的指征,伴有明显的神经系统体征（颅神经/肌力/共济失调/感觉障碍）,伴有突发的听力丧失,伴有头痛，尤其是后枕部，且程度超过过去任何一次,老年，多重危险因素或脑梗塞病史,伴有眼动异常，OTR异常,伴有中枢性眼震：凝视眼震，垂直眼震，摇头后错位眼震,尤以急性自发持续性头晕/眩晕,眩晕的诊治“十二字诀”,看一看，,摇一摇，站一站,躺一躺,