医学课件血脂指南解读及其核心策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,强效降脂 一步,可定,目 录,血脂管理的核心目标：降,LDL-C,达标,01,他汀强效降,LDL-C,是血脂管理的基石,02,临床实践还应兼顾安全性和效价比,03,中国心血管病报告（,2015,）：心脑血管病出院患者以缺血性心脏病和脑梗死为主,中国心血管病报告,2015,缺血性心脏病,脑梗死,居于心脑血管病出院人次数前,2,位：,缺血性心脏病,（,655.37,万人次，其中,AMI 54.14,万人次）占,36.53%,；,脑梗死,（,531.99,万人次）占,29.66,。,2016,年,DYSIS,研究报告：中国极高危患者达标率亟待提高,中国极高危患者每,100,人中,就有,76,人,LDL-C,未,达标*,DYSIS,研究在全球,30,个国家的多个研究中心共入组,57,885,例他汀降脂治疗的患者，中国患者,22,369,例；接受他汀方案治疗至少,3,个月、年龄在,45,岁以上；分为心血管事件极高危组、高危组和非高危组,。,*极高危组包括,CHD,、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，,TC310 mg/dl,或重度高血压（,SBP180,和,/,或,DBP110mmHg极高危组的指标目标为,LDL-C70 mg/dL,，高危组为,LDL-C100 mg/dL,，非高危组为,LDL-C115 mg/dL,。,Gitt AK,et al.Data Brief.2016 Sep 29;9:616-620.eCollection 2016.,2016,中国指南：,LDL-C,升高是导致,动脉粥样硬化性疾病（,ASCVD,）,发生、发展的关键因素,ASCVD,：,急性,冠脉,综合征（,ACS,）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病,等。,血清,LDL-C,水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少,ASCVD,的发生率、致残率和,死亡率。,国内外血脂异常防治指南均强调，,LDL-C,在,ASCVD,发病中起着核心作用。,推荐,以,LDL-C,为首要干预靶点（,I,类,推荐，,A,级证据,）,中国成人血脂异常防治指南（,2016,年修订版）,.,中国循环杂志,.2016;31(10):937-53.,2015 CTT,荟萃分析：,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,，总体主要血管事件危险显著降低,21%,Fulcher J,et al.Lancet.2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,LDL-C,每降低,1 mmol/L,总体主要血管事件风险*降低,21%,RR=0.79,95%CI:0.77-0.81,P0.0001,*,*主要血管事件定义为冠脉死亡、非致死性心梗、冠脉血管重建和卒中。,一项探讨他汀降,LDL-C,治疗对男性和女性人群效果的荟萃分析，入组,22,项他汀与对照组的研究（,n=134537,），,5,项强化治疗研究（,n=39612,），评估随访分组后,1,年,LDL-C,每降低,1.0mmol/L,所致的主要血管事件平均风险减少。,主要冠脉事件风险*,降低,24%,RR=0.76,，,95%CI:0.730.79,卒中风险,降低,15%,RR=0.85,，,95%CI:0.800.89,*主要冠脉事件：定义为冠脉死亡、非致死性心梗,各国最新指南对,ASCVD,患者血脂管理的核心策略,2013,年,ACC/AHA,胆固醇治疗指南,1,2016,年,ESC/EAS,血脂管理指南,3,2014,年,NLA,血脂异常管理建议,2,2016,中国成人血脂异常防治指南,4,1.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934.2.,Jacobson,TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.,3.,Catapano AL,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272.4.,中国成人血脂异常防治指南（,2016,年修订版）,.,中国循环杂志,.2016;31(10):937-53.,ASCVD,属于,极高危人群,；,首选用药：,他,汀类药物,治疗目标值：,LDL-C1.8mmol/L,或,基线,降幅,50,%,治疗宗旨：防控,ASCVD,，,降低,CVD,临床事件危险,ASCVD,包括,ACS,、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等,目 录,血脂管理的核心目标：降,LDL-C,达标,01,他汀强效降,LDL-C,是血脂管理的基石,02,临床实践还应兼顾安全性和效价比,03,影响因素,相对风险（,95%CI,）,P,值,他汀效力,低（,2,）,1.473,（,0.962-2.255,）,0.0744,中（,3,）,1.796,（,1.187-2.719,）,0.0056,高（,4,）,2.253,（,1.364-3.722,）,0.0015,中断治疗,1.353,（,0.913-2.004,）,0.1315,更换他汀药物,0.859,（,0.597-1.235,）,0.4117,上调他汀剂量,1.015,（,0.694-1.484,）,0.9380,下调他汀剂量,1.254,（,0.852-1.846,）,0.2517,REALITY-Asia,调查研究显示：,起始他汀效力和,LDL-C,达标显著相关,Kim HS,et al.Curr Med Res Opin.2008 Jul;24(7):1951-63.,瑞舒伐他汀,40mg,未在中国注册,Reality-Asia,调查研究简介：该调查了在亚洲,6,个国家和地区（中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾）进行，,437,名医生招募了,2622,例患者（包含,66%CHD,或,DM,患者），从而调查治疗模式、血脂达标情况以及影响他汀疗效的因素。,2016,中国指南：不同他汀类药物的降,LDL-C,强度,高强度,(,每日剂量可降低,LDL-C 50%),瑞舒伐他汀,20 mg,阿托伐他汀,4080 mg*,中国成人血脂异常防治指南（,2016,年修订版）,.,中国循环杂志,.2016;31(10):937-53.,*阿托伐他汀,80 mg,国人经验不足，须谨慎使用,中等强度,(,每日剂量可降低,LDL-C 25%50%),瑞舒伐他汀,510 mg,阿托伐他汀,1020 mg,氟伐他汀,80 mg,洛伐他汀,40 mg,匹伐他汀,24 mg,普伐他汀,40 mg,辛伐他汀,2040 mg,血脂康,1.2 g,可定,四位点结合，显著抑制胆固醇合成,No.1,、,2,、,3,、,4,：与,HMG CoA,还原酶结合部位,IC,50,值：抑制,HMG-CoA,还原酶一半活性所需要的药物浓度,阿托伐他汀,3,个结合位点,1,IC,50,=8 nM,2,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,1,个结合位点,1,IC,50,=11 nM,2,4,个,结合位点,1,IC,50,=5 nM,2,可定,的,分子结构特征，使其在基础研究中显示,显著,更强的,HMG-CoA,还原,酶抑制效力,和,更,高的肝脏选择性,，从而,更有效的抑制胆固醇合成,2,1.Schachter M.Fundam Clin Pharmacol.2005 Feb;19(1):117-25.,2.McTaggart F,et al.Am J Cardiol.2001 Mar 8;87(5A):28B-32B.,美国FDA,公告显示：可定,降低,LDL-C,的幅度相当于,4,倍剂量的阿托伐他汀，,8,倍剂量的辛伐他汀,LDL-C,降幅,%,洛伐,他汀,辛伐,他汀,普伐,他汀,氟伐,他汀,阿托伐,他汀,瑞舒伐,他汀,30%,20 mg,10 mg,20 mg,40 mg,-,-,38%,40/80 mg,20 mg,40 mg,80 mg,10 mg,-,41%,80 mg,40 mg,80 mg,-,20 mg,5 mg,47%,-,80 mg,-,-,40 mg,10 mg,55%,-,-,-,-,80 mg,20 mg,FDA,公告和,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议,瑞舒伐他汀,10mg,和阿托伐他汀,40mg,可降低,LDL-C,达,47%,同等效力，,瑞舒伐他汀的剂量只有阿托伐他汀剂量的,1/4,1.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm,2.2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7,可定,能够有效满足,中国心内科血脂异常患者降,LDL-C,的治疗需求,7,0,mg/dL,128.3mg/dL,-47%,可定,10mg,Reality China,调查研究显示：,中国心内科门诊血脂异常患者,LDL-C,平均水平为,128.3mg/dL,Reality China,调查研究简介：,该研究是,2011,年,3,月在中国,19,省,84,个医院心内科门诊进行的一项调查，了解真实世界中心内科血脂异常患者的达标情况，结果共纳入,12040,例血脂异常患者，其中,37%,的患者为,CHD,患者,.,中外权威指南推荐,CHD,患者血脂目标为,70mg/dL,需降低,45%,DYSIS-China,调研中最常用的是阿托伐他汀,10mg/20mg,；,辛伐他汀,20mg/40mg,-41%,阿托伐他汀,20mg,辛伐他汀,40mg,-38%,阿托伐他汀,10mg,辛伐他汀,20mg,可定,使用较低剂量即可达到,国内外指南的,LDL-C,治疗目标,Gao F,et al.PLoS One.2013 Apr 9;8(4):e47681.,VOYAGER,荟萃分析：可定,低剂强效，有助于患者实现达标,Karlson BW,et al.Atherosclerosis.2014;228(1):265-9.,一项大型荟萃分析中，对,25,075,例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于,2011,年,ESC/EAS,血脂异常治疗指南推荐的,LDL-C,目标,:LDL-C,降幅,50%,和,/,或,LDL-C,1.8mmol/L(70mg/dl),，以了解这些患者的,LDL-C,达标情况,*:LDL-C1.8mmol/L70mg/dl),或降幅,50%,P0.001,P5,10mg 10,20mg,Meta,研究,:,对,55,项双臂的与安慰剂对比的研究和,80,项双臂或多个活性对照组的研究，共,246,955,例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。,Naci H,et al.,Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013 Jul 1;6(4):390-9.,因瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,2016,年,中国患者处方序列对称分析报告：,他汀类药物,尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀与肝脏损害之间有关,方任飞,等,.,中华流行病学杂志,.2016,37(7):935-9.,以,2013,年我国城镇职工和居民基本医疗保险数据库中使用他汀类药物且同时使用保肝类药物的人群为研究对象，在符合纳入标准的,5649,人中，洗脱期设定为,1,个月，间隔期设定为,60,天。使用处方序列对称分析（,PSSA,）评估他汀类药物的肝脏安全性，计算各他汀类药物的调整序列比,(ASR),。,阿托伐他汀和辛伐他汀呈现阳性信号,可定,不依赖,CYP450 3A4,代谢，潜在药物相互作用少,细胞色素,P450,酶：体外和体内研究的资料都显示，,瑞舒伐他汀既非细胞色素,P450,同工酶的抑制剂，也不是酶诱导剂,因此，估计,不存在由细胞色素,P450,介导的代谢所致的药物相互作用,。,可定,说明书,1,阿托伐他汀（原研）通过细胞色素,P450 3A4,（,CYP 3A4,）,代谢,。阿托伐他汀（原研）与细胞色素,P450 3A4,（,CYP 3A4,）,强抑制剂联合用药可引起阿托伐他汀血浆浓度升高。,高剂量阿托伐他汀（原研）与某些特定药物如环孢霉素或细胞色素,P450 3A4,（,Cytochrome P450 3A4,CYP 3A4,）,强抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑和人免疫缺陷病毒（,Human immunoddficiency virus,HIV),蛋白酶抑制剂）,联合用药可增加肌病或横纹肌溶解症的风险,。,阿托伐他汀说明书,2,1.,可定中国说明书,.2.,阿托伐他汀（原研）中国说明书,可定,在强效降,LDL-C,的同时具有良好的肌肉安全性,LDL-C,的降低百分比,(%),西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80mg),辛伐他汀,(40,80mg),瑞舒伐他汀,(10,20mg),*,CK,上升达,10,倍正常上限并有肌肉症状出现,研究回顾分析了,12,569,例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益,-,风险比特性。,1.Brewer HB Jr.Am J Cardiol.2003;92(4B)23K-29K.,2.McTaggart F,et al.Am J Cardiol.2001 Mar 8;87(5A):28B-32B.,3.,可定中国说明书,.,可定为亲水性他汀,2,；不存在由细胞色素,P450,介导的代谢,3,因瑞舒伐他汀,40mg,在中国未注册,故原文中,40mg,瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,2016,年荟萃分析显示在未进行透析的成年人群中：,可定,治疗对,eGFR,和蛋白尿无不良影响,他汀类型,研究数量,患者例数,WMD/SMD(95%CI),P,值,eGFR,的变化率,瑞舒伐他汀,4,16,568,2.19(-1.60 5.99),0.1,阿托伐他汀,9,21,212,0.78(0.02 1.55),0.001,辛伐他汀,9,25,983,0.13(0.07 0.19),0.001,普伐他汀,11,36,961,0.13(0.06 0.21),0.001,洛伐他汀,2,5,028,0.10(-0.09 0.30),0.3,氟伐他汀,4,2,405,3.01(-10.79 16.82),0.7,蛋白尿的变化情况,瑞舒伐他汀,2,142,-0.59(-1.03 -0.15),0.009,阿托伐他汀,4,310,-0.71(-1.44 0.02),0.06,辛伐他汀,5,173,-0.21(-0.73 0.30),0.4,普伐他汀,6,1,089,-0.60(-1.11 -0.08),0.02,洛伐他汀,1,34,-0.48(-1.16 0.21),0.2,氟伐他汀,4,2,405,-0.10(-0.49 0.28),0.6,SMD,标准均数差,;WMD,加权均数差,.,P,值,0.05,表示差异有显著性，,95%CI,均为正值表示有显著升高，均为负值表示有显著降低,Su X,et al.Am J Kidney Dis.2016 Jun;67(6):881-92.,高血脂患者往往合并多种慢性病,医疗负担沉重，需要效价比高的药物,张开金,等,.,江苏预防医学,.2009;20(2):4-7.,南京市,2006,年国民经济和社会发展统计公报,为了解慢性病病人疾病经济负担,开展社区慢性病防治。于,2006,年，对南京市,1332,例慢性病病人进行抽样调查,并测算疾病直接经济负担。,治疗费用占当年城市居民人均可支配收入的比例（,%,）,￥,1341.29,￥,3803.55,￥,5492.63,根据,2016,年公布的最新价格,达到同等,LDL-C,降幅，可定,效价比更高,广东省药品交易中心于,2016,年,6,月,2,日公布的价格，不同省市可能存在价格的地区差异，月治疗费用按每月,30,天计算。,1.2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7,2.,广东省药品交易中心：,201605,非基本药物医保目录品种竞价交易结果表,.2016,年,6,月,2,日,.,可定,10mg,10mg,阿托伐他汀,40mg,40mg,辛伐他汀,80mg,80mg,可定,20mg,20mg,阿托伐他汀,80mg,80mg,达,55%,降幅下的,月治疗费用（元）,2016,中国指南：制定血脂管理目标的核心要素,获益程度,安全性,卫生经济学,1,可定,强效,降低,LDL-C,可定,10mg,即可达到同阿托伐他汀,40mg,及辛伐他汀,80mg,相当的降脂疗效,2,安全,性良好,可定,不依赖,CYP450 3A4,代谢,3,可定,肌肉、肝脏、肾脏安全性与安慰剂相当,4-6,效价比高、更,经济,达同样降,LDL-C,疗效下的治疗费用,2,7,：,可定,仅为阿托伐他汀（原研）,44.3%,可定,仅为辛伐他汀（原研）,77.4%,1.,中国成人血脂异常防治指南（,2016,年修订版）,.,中国循环杂志,.2016;31(10):937-53.2.,2014,年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组,.,中华心血管病杂志,.2014;42(8):633-7.,3.,可定中国说明书,.4.Alberton M,et al.QJM.2012 Feb;105(2):145-57.5.Stein EA,et al.Atherosclerosis.2012 Apr;221(2):471-7.6.Ridker PM,et al.J Am Coll Cardiol.2010;55(12):1266-73.7.,广东省药品交易中心：,201605,非基本药物医保目录品种竞价交易结果表,.2016,年,6,月,2,日,可定,（瑞舒伐他汀）简要处方资料,适应症,本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的,1.,原发性高胆固醇血症（,IIa,型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）,2.,混合型血脂异常症（,IIb,型）,本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如,LDL,去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用用法用量,口服。本品常用起始剂量为,5mg,，一日一次。对于那些需要更强效降低,LDL-C,的患者可以考虑,10mg,一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗,4,周后调整剂量至高一级剂量水平。本品每日最大剂量为,20mg,。不受时间和进食限制。,(,剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书,),不良反应,本品所见的不良反应通常是轻度的和短暂性的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等,(,其它不良反应请详见说明书,),禁忌,对本品任何成分过敏者,活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过,3,倍的正常值上限,(ULN),的患者,严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率,5ULN,），应在,5,7,天内再进行检测确认。若重复检测确认患者,CK,基础值,5ULN,，则不可以开始治疗。,(,其它注,意事项请详见说明书,),仅供医药专业人士参考 详见产品说明书,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件,:,China.AZDrugSafety,或免费热线,:400 820 8116,或直线电话,:021 5292 9866,