医学阿片类药物不良反应的预防和处理专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,阿片类药物不良反应的预防和处理,1995,年，美国疼痛学会主席提出：疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。,2000,、,2001,年欧洲、亚太地区疼痛论坛：消除疼痛是是患者的基本权利。,2002,年国际疼痛研究协会（,IASP):,疼痛是一种疾病。,据统计，超过,2/3,晚期癌症伴有疼痛，,50%,的疼痛为中度至重度，其中,30%,为难以忍受。,癌痛治疗方法：,病因治疗：手术、放射治疗、化疗、分子靶向治疗（,EGFR-TKI,、单抗；,VEGF,贝伐单抗,Her2.,）,镇痛药物治疗：第一阶梯、第三阶梯（阿片类）,非药物治疗,神经阻滞疗法及神经外科治疗,镇痛药物治疗：,阿片类镇痛药是具有异质性的一类化合物，对多种,CNS,阿片受体具有药理作用。吗啡激动剂与分泌性阿片受体结合产生镇痛作用。（吗啡、羟考酮、芬太尼）,目前临床使用的阿片类药物都是,受体激动剂，只有羟考酮也作用于,受体。,羟考酮作为阿片受体纯激动剂，它与,受体和,受体都可以结合，具有生物利用度高，镇痛效果好,(,镇痛强度是吗啡的,2,倍左右,),。和吗啡相比，考酮的,幻觉,、,皮肤瘙痒,和,恶心,等症状比吗啡少。,芬太尼的镇痛强度为吗啡的,75100,倍。给药方式有静脉给药、透皮贴剂及口服黏膜吸收方式。,患者初次使用芬太尼贴剂时，存在,612h,的镇痛延迟；在用药,1224h,后达到稳态浓度。,大多数患者需要每,72h,更换一次芬太尼透皮贴剂，但仍有,15%,患者可能在第三天达到终末剂量而导致疼痛加剧，针对这些患者，需考虑增加芬太尼剂量或者每,48h,更换芬太尼贴剂。,芬太尼,加热可增加芬太尼进入血液的剂量，并可能导致危及生命的呼吸困难甚至引起死亡。应避免使用致热物品，如电热毯、桑拿和热水袋；热水浴及阳光浴。,体温超过,38.5,，应该立即通知医生。,优点：,研究显示，接受芬太尼透皮贴剂止痛的患者与接受缓释吗啡止痛的患者相比，止痛满意度更高，不良反应更轻。,不良反应的定义和范围,定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。,1,、副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。,2,、毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。,3,、后遗反应：停药以后血药浓度已降至阈浓度以下时残留的生物效应。,4,、特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。,实际上是阿片的受体效应,阿片类药物的不良反应：,胃肠道症状：,恶心、呕吐、便秘,中枢神经系统：,嗜睡、认知功能障碍、幻觉、瞻望、呼吸,抑制、痛觉过敏,自主神经系统：,口干症、尿潴留、体位性低血压,皮肤：,瘙痒、多汗,阿片类药物的不良反应：,阿片类药物副反应,最常见：恶心、呕吐,最顽固、最持久：便秘,最难受：尿潴留,最担心：成瘾（疼痛是抑制成瘾的天然拮抗剂，规范化疼痛治疗更不易成瘾）,最可怕：呼吸抑制,最易忽略：精神错乱,最少见：皮肤瘙痒,副作用的持续时间：,短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐、,瘙痒、呼吸抑制、尿潴留,（几天或,1-2,周可以缓解）,中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓,长时间耐受：便秘,不良反应治疗原则及步骤,一、,分清引起不良反应的原因,：,是来自阿片类药物的不良反应还是来自其他并发症或药物相互作 用。（存在其它合并症，应该积极处理）,二、,确定阿片类引起的不良反应，常见的对策有如下,步骤,：,不良反应处理,改变给药途径,降低药物剂量,药物相互转换,降低药物剂量：,对中重度不良反应者，可将剂量降低,2550%,。,若减少剂量时镇痛效果不满意，应及时对症处理。,改变给药途径：,首先口服、经皮给药。,次选直肠、舌下含服。,最后肌注、皮下给药。,药物相互转换：,经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应者，应考虑药物转换。,约,20-30%,患者经过二次至三次以上的药物转化，才能达到满意疗效。,不良反应的处理：,不良反应应首先要强调预防。,除便秘意外，其他不良反应一般,7,天内可自行缓解或耐受。,对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。,阿片类导致的便秘：,便秘的诊断标准包括：,正常饮食下排便次数小于,3,次,/,周,或排便间隔时间大于,3,天,粪便干结,排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。,很多因素可加重吗啡引起的便秘，如高龄、活动减少或无卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、其他药物影响。,处理：,预防：多食含纤维素和润肠的食物，用药同时给予缓,泻剂：大黄，番泻叶,3-6,克一次。,治疗：胃肠动力药：莫沙必利,5-10mg tid,粪便软化剂：,乳果糖,、氢氧化镁、多库脂钠、,聚已二醇、,蜂蜜,、,麻仁丸,等；,刺激性泻药：,酚酞,、矿物油（,石蜡油、蓖麻油,）,番泻叶,。,微生物制剂：培菲康、米雅，纠正肠道菌群失调，,改善微环境。,必要时灌肠（清水、盐水）：松解粪便,必要时换药,缓泻剂与阿片类药物的关系研究,研究显示：,87%,的口服阿片类药物需要缓泻剂,74的口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂,64%,未使用阿片类的患者需要服用缓泻剂,机制：各种诱因使延髓呕吐中枢的传入兴奋增加是恶心、呕吐产生的主要原因。,中枢机制：,1,、中枢化学感受区感受血液和脑脊液中的毒性物质，传递兴奋至呕吐中枢，化疗相关性呕吐。,2,、内耳前庭、视觉系统直接传入冲动至呕吐中枢。,3,、皮质发出冲动至呕吐中枢，化学预期性呕吐、焦虑等情感因素经此途径。,外周机制：各种诱因刺激胃肠道平滑肌，触发化学和压力感受器，经交感、副交感神经传入呕吐中枢。,阿片类导致的,恶心、呕吐,：,参与恶心、呕吐神经兴奋传递的神经递质主要有：,5-HT3,、,P,物质、组胺、多巴胺等。,多巴胺受体拮抗剂：胃复安、多潘立酮,.,5-HT3,拮抗剂：恩丹司琼、格拉司琼、托皖司琼、帕,洛诺司琼,.,P,物质拮抗剂：阿瑞匹坦（口服）,糖皮质激素,阿片类导致的,恶心、呕吐,：,处理：,预防：偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。,治疗：,轻度：胃肠动力药：莫沙必利,中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安,重度：,5-HT3,受体拮抗剂：司琼类；,P,物质拮抗剂（未,上市）,必要时换药,预防：初次用药从低剂量起用。避免浓烈、辛辣、异味饮食。,治疗：抗焦虑镇静剂：地西泮,2.5-5mg tid,或联合抗组胺药：苯海拉明,25-50mg tid,必要时换药,阿片类导致的,眩晕,：,发生率低，,5%,预防：,小剂量开始使用，用药初期,24,小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈定时排尿,处理方法：,流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿,导尿，后嘱定时排尿。,阿片类导致的,尿潴留,：,预防：避免辛辣食物，选择质软软内衣，不用强碱肥皂洗澡,治疗：使用抗组胺类药物：苯海拉明,25-50mg tid,或异丙嗪,12.5mg tid,；激素类：地塞米松,0.75-1.5mg tid,必要时换药,阿片类导致的,皮肤瘙痒,：,少数病人在用药最初几天内，可能会出现,表现：瞌睡、嗜睡,原因：,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现。,若症状持续加重，警惕药物过量,预防：初次用量不易过高，减低用药剂量，给予绿茶,或咖啡口服,治疗：减少药物剂量，或减少分次剂量，或换用其他,止痛药,阿片类导致的,过度镇静,：,呼吸抑制：呼吸频率,8,次,/,分，严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。,治疗：立即停阿片类药物，给氧，呼吸兴奋剂；,阿片类拮抗剂：,1,、纳洛酮,0.4mg+NS10ml,，静推，每分钟,0.5ml,。,2,、或纳洛酮,0.8mg+NS250ml,，静滴。,3,、一旦呼吸状态稳定即可减少用量，避免疼痛危象。,阿片类导致的,呼吸抑制,：,疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要患者有疼痛感、清醒就不会呼吸抑制。,规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不会产生呼吸抑制。,成瘾？,成功的阿片类药物治疗是：从止痛治疗获得的收益明显优于治疗相关的不良反应。,如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床的一大挑战。,需要循证医学证据。,谢谢,