医学课件角膜内皮炎的诊断与治疗体会.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病例,1-,病史简介,患者刘,XX,，女，,50,岁，左眼红、疼,1,个月，加重伴视物模糊,2,周,2017-02-27,就诊于我院，双眼屈光不正,、,高血压病史,眼科检查,：视力：右眼：,0.4,；左眼：指数,/1,尺；眼压：右眼：,14mmHg,；左眼：,35.76mmHg,。右眼,（,-,）左,眼,：见图,辅助检查：,病毒筛查十项：,风疹病毒,IgG,抗体升高，,365.89AU/ml,10,巨细胞病毒,IgG,抗体升高，,503.28AU/ml,14,单纯疱疹病毒,1,型,IgG,抗体升高，,73.33AU/ml,19,肝肾功能、血常规检查未见明显异常,诊断？治疗？,1,病例,1-,诊断,左眼角膜内皮炎,（弥漫型）,左眼继发性青光眼,左眼翼状胬肉,双眼屈光不正,高血压病,病史简介,2,病例,1-,治疗方案,基础对因治疗,-,抗病毒,更昔洛韦胶囊,1.0g 3/,日 口服,1,周后减量,抗炎治疗：,甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（,60mg 5,天，,40mg 3,天停药）,妥布霉素地塞米松滴眼液，点左眼,6/,日,普拉洛芬滴眼液，点左眼,4/,日,玻璃酸钠滴眼液，点左眼,4/,日,醋甲唑胺片口服,3,病例,1-,预后,治疗,1,周,（,2017-03-07,）,患者症状减轻、视力提高,视力左眼：指数,/1,尺,-0.25,眼压：左眼：,35.76mmHg-17mmHg,眼球充血减轻，角膜水肿减轻，,角膜浅基质层混浊缩小变淡，,灰白尘状、片状,KP,减少,治疗,2,周（,2017-03-15,）,症状,不明显,、视力提高,：,-0.5,眼球,轻,充血、,角膜,水肿进一步减轻,，灰白尘状、片状,KP,进一步减少。,4,病例,1-,预后,治疗,6,周,（,2017-04-12,）,患者症状,消失,、视力提高,视力左眼：指数,/1,尺,-0.25-0.5,，,眼压：左眼：,3576mmHg-17mmHg-16mmHg,眼球,无,充血，,下方角膜浅基质层小片状灰色混浊、无水肿,-,角膜云翳，,KP,消失,5,治疗前,治疗后,1W,治疗后,6W,请教：继续怎样用药？,6,病例,2-,病史简介,患者贾,XX,，男，,50,岁，主因右眼红、磨、视力下降,2,个月,2017-03-07,就诊于我院,眼科检查,：视力：右眼：,0.02,；左眼：,0.8,；眼压：右眼：,Tn,；左眼：,18mmHg,。右眼,：见图，,晶状体轻度混浊，余窥不清,。,左眼鼻侧球结膜增生呈翼状，水平径,3mm,，垂直径,5mm,，晶状体混浊，余检查未见明显异常。,辅助检查：,右眼角膜刮片：镜检：未见菌丝及孢子,右眼角膜刮片：细菌培养阴性,病毒筛查十项,：,风疹病毒,IgG,抗体升高,321.40AU/ml,10,巨细胞病毒,IgG,抗体升高,1000.00AU/ml,单纯疱疹病毒,1,型,IgG,抗体升高,514.79AU/ml,19,；,肝肾功能、血常规检查未见明显异常,诊断？治疗？,7,病例,2-,诊断,右眼角膜内皮炎,（弥漫型）,双眼白内障,左眼翼状胬肉,病史简介,8,病例,2-,治疗方案,基础对因治疗,-,抗病毒,更昔洛韦胶囊,1.0g 3/,日 口服,1,周后减量,抗炎治疗：,甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（,60mg 3,天，,40mg 5,天停药）,妥布霉素地塞米松滴眼液，点,右眼,6/,日,普拉洛芬滴眼液，点,右,眼,4/,日,环孢素滴眼液,，点,右,眼,2/,日,玻璃酸钠滴眼液，点,右,眼,4/,日,复方托比卡按滴眼液，点,右,眼,3/,日,绷带镜,：治疗,1,周,-3,周,病例,2-,预后,治疗,1,周后（,2017-03-15,）,患者症状减轻、视力提高,视力右眼：,0.02-0.12,。,眼球充血减轻，角膜,溃疡缩小、变浅，,基质层水肿减轻，灰白尘状、片状,KP,减少。,10,病例,2-,预后,治疗,3,周（,2017-03-29,）,患者症状减轻、视力提高,视力右眼：,0.02-0.12-0.5,眼球充血减轻，颞侧角膜上皮粗糙,，基质层,轻度水肿，灰白尘状、片状,KP,减少,治疗,5,周（,2017-04-12,）,右眼情况,基本同治疗,3,周,11,治疗前,治疗后,1W,治疗后,3W,（,5W,）,请教：继续怎样用药？,12,角膜内皮炎,(endotheliitis),：,病毒介导的免疫性炎症反应,（,1982,年,Khodadoust,首次报道，不少见，认识不足,-,误诊、漏诊）,临床特点：,角膜基质水肿,（可合并及角膜上皮水肿，部分患者上皮出现,小水泡、,大泡）,，,常不伴有基质浸润,水肿区的角膜后沉着物（,KP,）：,片状、羊脂状,而非水肿区的角膜后则没有,KP,虹膜炎,可伴有,眼压升高，,常,低于,40mmHg,病人可有反复发作史,病毒性角膜内皮炎的诊治,病因：,常由单纯疱疹病毒,(HSV-1),、带状疱疹病毒,(,VZV,),、巨细胞病毒,(,CMV,),、流行性腮腺炎病毒等感染所致,分型：根据,KP,的分布,和角膜基质水肿的形态，分三种类型：,盘状角膜内皮炎,(disciform endotheliitis),弥漫性角膜内皮炎,(diffuse endotheliitis),线状角膜内皮炎,(linear endotheliitis),角膜内皮炎的,病因和分型,盘状角膜内皮炎,(disciform endotheliitis),15,弥漫型角膜内皮炎,(disciformendotheliitis),英国,-68,岁男性左眼,Phaco+IOL 6W,，角膜内皮炎（,CMV,0.3,）,-,复发（手动）,A,、,B,（,KP,）,-,大泡性角膜炎（,0.03,）,C-DSAEK,（,3m-0.6,）,D,16,After ganciclovir 2 mg/0.05 mL was injected into the intra-vitreous space,corneal edema almost subsided and linear keratic precipitates disappeared.The cornea returned to a normal state.,sectorial corneal edema,keratic precipitates along the boundary of edema.,线状角膜内皮炎,(linear endotheliitis),Two new coin-like lesions pointed by arrows developed 1 week after adding oral steroids to the treatment course.,A case of CMV endotheliitis,A 56-year-old man,（韩国）,had recurrent anterior uveitis for the last 30 years,KP,呈线样、,硬币样,分布，,KP,和角膜缘之间的角膜基质和上皮水肿，,水肿区和非水肿区的角膜以线样沉着物为界，界限分明，呈扇形或半圆形,日本，,Koizumi N 7,年（,2004-2011,）回顾性多中心研究：,106,个,109,眼,CMV,角膜内皮炎：70.6%有硬币样,KP,、8.3%有线状,KP,诊断：根据,特征性的临床体征是角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或,羊脂状,KP,。,角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。,实验室检查：,1,、病毒抗原检测：,PCR,检测出角膜内皮炎患者房水中,HSV,I DNA,阳性、,VZV DNA,阳性,、,并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。,2,、,共焦生物显微镜检查：,诊断：根据特征性的临床体征是,角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状,KP,。角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断,需,辅助实验室检查。,实验室检查：,1,、病毒抗原检测：,房水、,角膜、玻璃体。,用,PCR,技术检测出角膜内皮炎患者房水中,HSV,I DNA,阳性、,VZV DNA,阳性,、,CMV,DNA,阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎,最直接、最可靠的证据,。,PCR,有,高灵敏性和,特异性,，但因需要特殊的设备和昂贵的费用，,有创，,在临床并不常用。,2,、共焦生物显微镜检查：,对角膜内炎,诊断,很有意义,角膜,各层组织均可发生改变,。,鹰眼样增大的内皮细胞（,owls eyes,）,-,CMV,3,、,病毒抗体检测：为间接证据，病毒抗体,阳性表明感染过该病毒，,阴性可排除该病毒的感染。,4,、,角膜内皮镜,检查,（大小、形态、数量）,角膜内皮炎的,诊断,18,诊断：根据,特征性的临床体征是角膜基质水肿,、,内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或,羊脂状,KP,。,角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。,实验室检查：,1,、病毒抗原检测：用多聚酶链反应,(Polymerase Chain Reaction,PCR),技术检测出角膜内皮炎患者房水中,HSV,I DNA,阳性、,VZV DNA,阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。,PCR,有一定的特异性，但因需要特殊的设备和昂贵的费用，在临床并不常用,。,虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断，但通常需要早期培养，而且培养需要大约一周的时间；,2,、,细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性。,3,、共焦生物显微镜检查：,角膜内皮炎的,鉴别诊断,前部色素膜,炎,青光眼,-,睫状体炎综合征,急性闭角型青光眼及,白内障等内眼手术后的炎症反应,患者，女，,52,岁，主因右眼视物不清伴眼疼、眼磨,6,天就诊于,2017-03-21,眼科检查,：视力：右眼：,0.15,；左眼：,0.8,；眼压：右眼：,16mmHg,；左眼：,16mmHg,。,右眼：见图：角膜水肿，,KP,窥视不清。,FFA,：,右眼色素膜炎,。,病毒十项：,风疹病毒,、,巨细胞病毒,、,单纯疱疹病毒,1,型,、,单纯疱疹病毒,2,型,IgG,升高。,术前四项（,-,），,C-,反应蛋白,+,风湿四项（,-,），结核分枝杆菌抗体（,-,）血沉正常，肝肾功能正常。血常规：,WBC12.40,升高，中性粒细胞,84.7%,升高。,临床诊断：,右眼色素膜炎,治疗：,甲泼尼龙琥珀酸钠静点抗炎（,60mg 5,天，40mg2,天停药）；更昔洛韦胶囊,1.0g3/,日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，点右眼,6/,日；普拉洛芬滴眼液，点右眼,4/,日；硫酸阿托品散瞳，点右眼,3/,日。,治疗,1,周后（,2017-03-28,），患者症状减轻、视力提高。视力右眼：,0.15-0.8,。眼球充血减轻，角膜水肿消退，灰白尘状,KP,减少。,色素膜炎治疗前,色素膜炎治疗后,1w,前部色素膜,炎,诊断：根据,特征性的临床体征是角膜基质水肿,、,内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或,羊脂状,KP,。,角膜内皮炎的诊断并不难。有时诊断辅助实验室检查。,实验室检查：,1,、病毒抗原检测：用多聚酶链反应,(Polymerase Chain Reaction,PCR),技术检测出角膜内皮炎患者房水中,HSV,I DNA,阳性、,VZV DNA,阳性，并在该患者复发时再次检测其阳性，此项技术也成为当前诊断角膜内皮炎最直接、最可靠的证据。,PCR,有一定的特异性，但因需要特殊的设备和昂贵的费用，在临床并不常用,。,虽然病毒的分离和培养能够帮助确定诊断，但通常需要早期培养，而且培养需要大约一周的时间；,2,、,细胞学检查可以协助诊断但缺乏特异性。,3,、共焦生物显微镜检查：,角膜内皮炎的,鉴别诊断,前部色素膜,炎,青光眼,-,睫状体炎综合征,急性闭角型青光眼,白内障等内眼手术后的炎症反应,日本，,Koizumi N7,年,（,2004-2011,）,回顾性多中心研究：,106,个,109,眼巨细胞病毒性,（,CMV,）,角膜内皮炎：,男性，,80.2%,女性,19.8%,，年龄,40-85,岁,平均,66.910.9,岁，曾诊断为,前部葡萄膜炎,48.6%,、,青光眼,-,睫状体炎综合征,36.7%,，,青光眼,39.4%,；其中，行角膜移植术,25.7%,，抗青光眼手术,30.3%,；70.6%有硬币样,KP,、8.3%有线状,KP,；,73.4%角膜水肿，67.9%伴前房炎症，36%炎症复发,20,病毒性角膜内皮炎的,治疗,基础对因治疗,-,抗病毒,局部和全身。,局部,：,阿昔洛韦眼液、更昔洛韦眼用凝胶全身,：,阿昔洛韦,aciclovir,：半衰期短、穿透性较差,；,角膜上皮的毒性病变，,0.2g,，一日,5,次,阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭。,伐昔洛韦,valaciclovir,：阿昔洛韦的前体药物，转化为阿昔洛韦。,500mg,，每日,2,次。,更昔洛韦,ganciclovir,：,广谱,-,对其敏感的病毒包括,HSV-1,，,HSV-2,、,VZV,、,CMV,、,EBV,。阿昔洛韦的换代产品，,抗病毒作用远高于,阿昔洛韦，其,穿透性,强,，半衰期长，更适合应用于角膜内皮炎的患者。更昔洛韦眼用凝胶每日,4,次点眼，每日,2,次维持。,主要毒性为全血细胞减少,（中性粒细胞减少症、贫血和血小板减少症）,或骨髓抑制,。,治疗过程中复查血常规、肝肾功能。全身更昔洛韦胶囊，,1000mg,3/,日，,1,周后减量,500mg,3/,日,缬更昔洛韦,valganciclovir,：生物利用度比更昔洛韦高,10,倍，缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化成更昔洛韦。,21,病毒性角膜内皮炎的,治疗,对症,抗炎治疗,：,皮质,类固醇激素：局部和全身,。,对于,重度,盘状型,、,重度,弥漫,型角膜内皮炎和,所有,类型的线状角膜内皮炎，均需全身,应用,皮质,类固醇激素应用的,浓度和频度,要根据患者的病情而定，但基本原则是在足,量,应用,全身和局部抗病毒药的基础上选择生物利用率高的皮质类固醇激素，将炎症,迅,速,控制后逐渐减量，缓慢停药,。,非甾体抗炎药：,普拉洛芬滴眼液,、溴芬酸钠,滴眼液,免疫抑制剂：环孢素滴眼液、他克莫司滴眼液,降,眼压药：,手术,治疗：角膜内皮移植术、穿透性角膜移植术,22,角膜内皮炎,小结,发病机制可能为：,(1),病毒对角膜内皮的直接攻击。,(2),或者病毒抗原引起的,免疫,反应对角膜内皮的损伤。,(3),高眼压对角膜内皮细胞的损伤。,临床,特,征,：,角膜基质水肿、内皮面粗糙及水肿区域的角膜后灰白色片状或羊脂状,KP-,盘状,、,弥散性,、,线样角膜内皮炎,。预后,治疗,：,抗病毒治疗，降低免疫反应等抗炎治疗：皮质类固醇激素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂，降眼压治疗,及手术治疗,等,。,抗病毒,：,局部,+,全身？全身,3M,？,诊断：,临床特征，,PCR,行房水等眼组织的病毒,DNA,检测,23,谢谢,2025/12/3 周三,24,