医学绞窄性肠梗阻的CT诊疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,绞窄性肠梗阻的CT诊疗,根据,肠壁有无循环障碍,，分为单纯性和,绞窄性,肠梗阻。,根据,发生的基本原因,，分为机械性（肠粘连、肠扭转、肠套叠、疝、蛔虫团伙粪块堵塞肠腔）、动力性（麻痹性、痉挛性）、血管性（肠系膜血管栓塞或血栓形成）。,根据,梗阻程度,，分为完全性和不完全性。,根据,肠梗阻的发展快慢,，分为急性和慢性。,肠梗阻：肠内容物在肠道内通过受到障碍。,绞窄性肠梗阻：,指伴有肠壁血运障碍、肠缺血的肠梗阻。,发生原因可以有各种疝（腹股沟疝、腹壁疝、腹内疝）、肠套叠、肠扭转、肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓、血管炎、腹膜炎、创伤、腐蚀性化学物、放疗等,。,单纯性？绞窄性肠梗阻？这点极为重要，因为后者后严重必须及早进行手术，有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻,（,1,）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性伴阵发性加重；呕吐出现较早且频繁发作；,（,2,）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显,（,3,）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高,（,4,）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块,（,5,）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出为血性，或腹腔穿刺出血性液体；,（,6,）经积极的非手术治疗而症状体征无明显改善,单纯性 绞窄性肠梗阻的病理生理,肠管膨胀扩张，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到一点程度时可使肠壁血运障碍。,最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。,由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。,随着血运障碍的发展继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。,肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。,最后肠管可缺血坏死而破溃穿孔,肠梗阻是一种严重的消化道外科疾病，而,绞窄性,肠梗阻则是这种外科疾病中最重的一种类型。在临床工作中，绞窄性肠梗阻一旦误诊，将产生十分严重的后果，腹腔中的肠管坏死后将被切除，而病人术后的,生活质量极差,。如果切除的范围较大，病人术后将会出现,短肠综合征,，食物吸收困难，严重的营养不良，病人逐渐衰竭，,最后死亡,。所以在早期能够明确诊断出绞窄性肠梗阻，挽救濒死的肠管，将可明显改善病人术后的生存质量。,绞窄性肠梗阻早期诊断意义,绞窄性肠梗阻的影像征象,肠壁增厚伴或不伴,靶征,肠系膜充血和肠系膜水肿,缆绳征,肠壁强化异常（减弱或强化明显）,腹水（,血性,）,肠扭转,漩涡征,肠系膜动脉或静脉血栓,肠壁积气,肠系膜静脉或门静脉积气,女性，,85,岁，腹痛,1,天（,3.26,）,3.26,缆绳：用于系结船舶的多股绳索。,3.27,探查病变部位情况,：,腹腔内大量血性液体共约,1000ml,，予吸尽，小肠与盆腔稍粘连，距离回盲部约,15cm,末段回肠部分嵌入粘连带内，长度约,30cm,，不易还纳,，,肠壁肿胀发黑，,浆膜面血性渗出液覆盖，该段回肠系膜明显充血水肿，近端小肠扩张明显，肠壁稍充血水肿，结肠空虚，肝、脾、胃、十二指肠正常。术中诊断：,1.,急性弥漫性腹膜炎,2.,回肠内疝并绞窄性肠梗阻，末段回肠嵌顿段坏死,（,3.28,）,肠管肿胀，,靶征,，系膜增厚,缆绳征、肠壁积气,女性，,47,岁，突发左下腹痛伴肛门停止排气,1,天,10.05,手术,10.07,探查小肠，见距回盲部约30cm处见小肠增厚，可见对系膜缘处回肠壁稍凹陷，怀疑为小肠套叠，将其提出腹壁外，见回肠套叠长度共14cm，将其复位后见套叠为美克尔憩室-回肠-回肠，起于美克尔憩室，向远端回肠延伸。,美克尔憩室,胚胎发育异常。胚胎早期,4,周时中肠与卵囊之间有一交通管，称卵黄管。正常发育情况下，卵黄管在胚胎第,2,个月终时自行闭锁，以后逐渐萎缩成纤维带，最后被吸收直到完全消失。卵黄管如退化不全，不闭合或消失，可形成许多畸形，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等。如卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合。与回肠相通，形成盲囊，称回肠远端憩室。,病理生理,由于卵黄管残余部分退化程度不同，憩室形状可多种多样：,1.,连于腹壁卵黄管远端完全退化，憩室位于回肠上，一般距回盲瓣,30,60cm,（,20,100cm,），盲端游离于腹腔内，长约,2,5cm,，甚至,10cm,，形状为圆锥形或柱形。,2.,卵黄管远端闭合，但保留有纤维索带，憩室由此索带连于脐部，肠襻可环绕此索带扭绞或被索带压迫引起肠梗阻。,3.,索带与脐分离，游离端可黏于肠壁或肠系膜上，也可发生肠梗阻，有时内翻可引起肠套叠。憩室通常为小肠结构，黏膜为回肠黏膜，,30%,50%,含迷生组织，如胃、胰腺的黏膜，能分泌胃酸和消化酶，将邻近组织腐蚀，形成溃疡、出血或穿孔。憩室也可因本身扭转，异物进入以及憩室颈部口径狭小发生梗阻，而引起急性炎症、坏死或穿孔。,男性，,72,岁，胃癌术后，腹痛、腹胀伴排气、排便减少,10,余天,男性，,61,岁，胃癌术后，肠梗阻,扩张的肠壁水肿呈靶征，肠壁强化明显，系膜模糊、渗出,男性，,78,岁，双侧腹股沟斜疝,距离回盲部约,100mm,处回肠肠管疝入左侧腹股沟内环，内环紧，予回纳肠管，观察后发现受累回肠已缺血坏死，并在回纳时部分破裂，有部分肠内容物溢出，遂结扎切断其所属血管，切除坏死小肠,（,4,天后手术）,腹腔内有约,500ml,淡红色腹水，小肠扩张，水肿，内有大量积气积液，回肠上段约,10cm,嵌入右下腹内环内侧腹膜形成的囊袋内，,嵌顿的小肠已坏死穿孔，,囊袋内有肠内容物。,男性，,71,岁,将嵌顿肠管还纳腹腔，可见局部肠管色泽偏暗红，肠壁增厚质地较硬，血运欠佳，慎重起见决定行局部肠段切除。,1.19,1.14,1.20,股疝,股疝,股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝，约占腹外疝的,3%,5%,。由于股疝,具有相当高的嵌顿,/,绞窄和肠切除的发生率,，延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其明显，故手术治疗是股疝唯一有效的方法。,主要病因：联合肌腱及陷窝韧带发育不全，腹内压增高,Strangulated,bowel,obstruction,due to an internal hernia in the lesser sac in a 50-year-old woman.,Contrast-enhanced CT scan shows bowel wall thickening with poor enhancement of the,strangulated,bowel segment(arrows)in the lesser sac.Regional mesenteric vascular engorgement and haziness are also seen.,男，,67,岁，乙状结肠术后，反复腹痛、腹胀，肝门停止排气排便,1,天。,小肠壁增厚，可见靶征,增强后局部肠管壁强化明显减低,D-,二聚体,1267ug/l,，考虑为肠梗阻引起血运障碍,男，,34,岁，全腹疼痛,1,天伴呕吐，体检：全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛,Colonic carcinoma with proximal ischemic colitis in a 72-year-old man.,(a),Contrast-enhanced CT scan shows concentric bowel wall thickening in the ischemic sigmoid colon(open arrows)with an intervening normal-appearing segment separating the ischemic segment from the tumoral segment in the rectum(solid arrows).,(b),Photograph of the resected specimen shows normal colonic mucosa between the tumoral segment(arrows)and ischemic segment(arrowheads).,（,a,）,（,b,）,男，,81,岁，腹痛、腹胀伴停止排气排便,1,天,乙状结肠扩张系膜扭转,手术结果,:,整个小肠系膜根部扭转,1080,度,切除肠段,57,厘米,.,漩涡征,漩涡征、缆绳征、腹水,男性，,70,岁缘于入院前,10,小时无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性绞痛,漩涡征、缆绳征、腹水,第二天,探查病变部位情况,：腹腔内大量,血性腹水,，共约,1500ml,，小肠系膜可见增生膜状组织，局部粘连，回盲部近端长约,150cm,回肠中下段扭转并形成内疝，肠管扩张明显，色暗红，无蠕动，刺激后无反应，呈坏疽样改变，系膜血管无明显搏动，血管内可见血栓形成,，空肠及近端近端回肠色泽红润，蠕动良好，无明显扩张，结肠无明显梗阻征象。,男性，,76,岁,肠扭转 单纯性肠梗阻,女，,56,岁，剧烈腹胀腹痛,7h,，呕吐频繁，腹膜刺激征（,+,）,血管增粗,大部分小肠壁水肿增厚，系膜肿胀，血管增粗密度增高,男性，,13,岁，腹痛伴便血,3,天,探查病变部位情况,：腹腔内见有少量腹水，淡黄色；,空肠及部分回肠肠壁见有广泛渗血点，肠系膜血管扩张，小肠及系膜反时针扭转约,180,度；,屈氏韧带及空肠起始部位于脊柱右侧,肠壁积气征,：,肠腔内气体经受损的粘膜进入肠壁,肠壁积气,肠壁积气,肠壁积气,手术结果：腹壁疝小肠嵌顿坏死,女性，,26,岁，剖宫产术后腹痛、腹胀,12,天,肠壁积气,血管增粗,系膜模糊,两天后手术,探查病变部位情况,：,多处小肠肠内粘膜呈暗黑色，考虑坏死可能；距回盲部约,30cm,小肠嵌顿于盆腔内，部分肠管坏死,门静脉、肠系膜静脉管腔积气,肠壁积气,Bowel infarct due to mesenteric venous thrombosis in a 52-year-old man.,Contrast-enhanced CT scan shows diffuse bowel wall thickening in the jejunum(arrows)and a hypoattenuating thrombus in the SMV(arrowhead).,(b)Follow-up CT scan obtained 5 weeks later shows that the thickened bowel,（,a,）,（,b,）,Hypoperfusion results in increased bowel permeability to macromolecules and albumin,which leads to diffuse bowel wall thickening,Shock bowel in a 26-year-old woman after cesarean section.Contrast-enhanced CT scan shows diffuse bowel wall thickening in the ileum(arrows)with a large intraperitoneal fluid collection due to hemoperitoneum.,increased enhancement on CT scans due to slowed perfusion and interstitial leakage of molecules of contrast material,and accumulation of intraluminal fluid secondary to the failed resorption capacity,Systemic lupus erythematosus with mesenteric ischemia in a 20-year-old man.,(a),Contrast-enhanced CT scan shows diffuse circumferential bowel wall thickening in the small intestine with the target sign and mesenteric vascular engorgement and haziness.,(b),Contrast-enhanced CT scan obtained at a lower level shows concentric rectal wall thickening(white arrows)and bladder wall thickening(black arrows)due to lupus cystitis.,（,a,）,（,bPolyarteritis nodosa with bowel ischemia in a 58-year-old man.,(a),Contrast-enhanced CT scan shows bowel wall thickening in the jejunum(arrows)with minimal engorgement of the vasa recta and the arcade of the jejunal vascular branches.,(b),Coronal half-Fourier single-shot fast spin-echo MR image shows bowel wall thickening in the jejunum(arrows)with mesenteric haziness(arrowheads).,(c),Digital subtraction angiogram shows multiple berry aneurysms in the proximal SMA(arrows)and multifocal areas of luminal narrowing.,（,a,）,（,b,）,（,c,）,女性，,60,岁，宫颈癌放化疗后腹痛,1,天,男性，,57,岁，反复腹痛,10,天，克罗恩病,“急诊剖腹探查术”，术中见：腹腔内渗液黑红色量约500ml,空回肠与腹腔、大网膜严重粘连，松解后见距回盲部100cm左右回肠，小肠720扭转，该段肠管约100cm，色黑，无动脉搏动，近端肠管扩张，远端肠管稍小,不要满足肠梗阻诊断，重要的是判断是否存在,绞窄,，仔细寻找,肠管绞窄的征象：,有靶征、缆绳征、血管增粗征、肠壁强化异常报告中要提示临床存在血运障碍，,加上,有漩涡征、肠壁积气、血管积气，可直接诊断存在肠管绞窄，做好与临床的“危急值”沟通。,小结,Thank you for your attention,