循证医疗专题知识宣教-PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医疗专题知识宣教,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学的概念,循证医学,(Evidence-Based Medicine,EBM),慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，对患者采取正确的医疗措施。,David L.Sackett,三要素,四原则,五步骤,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,参照,医师,自己多年,临床实践经验,和检查病人所得到的,第一手临床资料,自觉、准确、公正地根据现有,最,佳临床,证据,来决定对每一个病人的治疗选择,尊重,病人的选择和意愿,，将病人的意愿提到很高的程度上,循证医学,三要素,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,提供最佳证据,应用最佳证据,临床流行病学家,各专业临床学家,医学统计学家,医学信息工作者,（协作）,根据临床实践中的问题，到现有生物医学文献中收集、分析、评价及综合最佳研究成果（即证据）,联系自己在工作中所遇到的实际问题，查找、认识和理解最新最佳的证据，结合实际情况，客观、正确地应用,临床工作者,医疗管理决策者,卫生政策决策者,可相互转换,循证医学实践,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,5,基于问题的研究,参考当前最好的证据决策,关注实践的效果及后效评价,止于至善,循证医学,四原则,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学,五步骤,第一步,确定需解决的问题：,疑难,药物,?,疗效,?,安全性,?,第二步,系统全面地查找证据：,制定检索策略,检索相关文献资料,第三步,严格评价证据：,真实性,可靠性,适用性,第四步,综合分析证据，用于决策：,应用最佳证据,否定无效或有害措施,进一步研究不确定证据,第五步,后效评价决策效果：,通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量,循证医学,五步骤,例：一位,64,岁肥胖的男性，尝试采用各种方法减肥，向主治医师询问有关报道,“,肥胖者的福音,壳聚糖（,chitosan,）,”,对其减肥是否有效，其主治医师凭借以往的经验无法给予答案。,P,I,C,O,肥胖患者,壳聚糖,是否有对照,减肥,第一步：分解问题,PICO,P-Patient or Problem,I-,Intervention,C-Comparison,O-Outcome,第二步：查找相关证据,根据,PICO,，确定检索词,利用各种资源查找相关文献,从结果中挑选资料,循证医学,五步骤,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据,类型及部分资源,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据,类型及部分资源,原始研究证据：包括,RCT,、病例对照研究、队列研究、病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献）,其资源例如：,PubMed(www.pubmed.gov),Embase(),CBM,（,Reviews（,,）；临床证据数据库（,，如,ACP Journal Club(www.acpjc.org),；,Evidence-Based Medicine,（,Nursing,（,medicine.ox.ac.uk/bandolier/),；中国循证医学杂志（,Infobase(www.cma.ca/),等,循证医学证据,类型及部分资源,第三步：严格评价证据,应用临床流行病学及,EBM,质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价,若收集的合格文献较多的话，可以作系统评价和,meta-,分析,循证医学,五步骤,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,系统评价是,尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据,全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行,Meta-,分析,得出综合结论（有效、无效、应进一步研究,),系统评价（,systematic review,SR),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,广义：系统评价的一种类型,(,目前普遍采用的定义,),用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价,(,定量系统评价,),。,Meta-,分析是一种系统评价，而系统评价可以是,Meta-,分析也可以不是,Meta-,分析。,狭义：一种定量合成的统计分析方法,Meta-,分析,(Meta-analysis),“老五级”,“新五级”,“新九级”,“,GRADE”,前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“,GRADE”,关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前,GRADE,标准已被包括,WHO,和,Cochrane,协作网在内的,28,个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。,-,中国循证医学杂志,2010,年,10,期,1128-1130,。,循证医学证据分级,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据分级,有较高可靠性,建议采用,有一定可靠性,可以采用,可靠性较差,可供参考,可靠性最差,仅供参考,可靠性最高,收集所有高质量,RCT,后作出的系统评价或,Meta,分析结果,单个大样本的,RCT,结果,有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究,无对照的系列病例观察,专家意见、描述性研究、病例报告,“老五级”,循证医学证据分级,（牛津大学,EBM,中心）,循证医学证据分级,牛津大学最新循证医学文献级别,(,(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)Working Group 2007,(modified by the EBM Guidelines Editorial Team,循证医学证据分级,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,研究,Studies,综述,Syntheses,摘要,Synopses,循证医学证据结构,5S,模型,计算机决策支持系统（极少）,循证教科书,循证期刊摘要,系统评价,期刊原始研究,系统,Systems,总结,Summaries,实例,由加拿大,McMaster,大学临床流行病学与生物统计学教授,R.Brian Haynes,提出,二次研究证据,一次研究证据,System,（系统）,例,:,计算机决策支持系统通过电子病案，将患者个体信息与当前可得的最好证据自动链接，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。,但是,现今的系统能达到如此完善程度的廖廖无几,只涵盖有限临床问题的系统,且多为各机构自己创建,循证医学证据结构,5S,模型,Summaries,（总结）,例,:,临床实践指南类和证据总结类数据库（,NGC,CE,PIER,Up to date,等）,整合了较低层次（摘要、综述、原始研究,),当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据。,总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们的总和，都更具有优势。,但是,现有总结涉及的疾病种类不全面,制作成本高,循证医学证据结构,5S,模型,SYNOPSES,（摘要）,例：循证期刊类和证据评价类数据库（,ACP Journal Club,CRD,EBMR,等）,对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文献。,但是,单个摘要，可能说服力不足,多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧,循证医学证据结构,5S,模型,SYNTHESES,（综述）,例：,Cochrane Library,DARE,等。,指系统评价（,Systematic Reviews,）和,Meta,分析,。,是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。,循证医学证据结构5S,模型,Studies,（研究）,例：,Pubmed,，,Embase,，,SinoMed,期刊中的原始研究是基础，是一次文献。,对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究，通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得的研究结果。,但是,自己要严格评价证据质量,循证医学证据结构,5S,模型,循证医学证据结构,6S,模型,第四步：应用最佳证据,将获得的真实可靠且有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策,否定经严格评价认为无效甚至有害的治疗措施,对于尚无定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息,第五步：不断提高改进,通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。,循证医学,五步骤,证据及其质量是循证医学的关键,！,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,特点,检索范围广,（证据资源的选择）,检索策略制定严谨,（一般是主题词与自由词相结合）,检索结果评价严格,是已有权威的临床指南？,是否在二次研究中已有可靠评价？,是否有,Cochrane,系统评价或其他系统评价,/Meta-,分析？,是否有高质量,RCT,？,原始研究,检索思路,以临床干预为例：,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,证据资源选择,二次研究证据,System,Summaries,Synopses,Syntheses,原始研究证据,Studies,选择顺序,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,美国国立指南交换中心,(NGC),收录的指南较多,检索功能较强。,其高级检索提供大量限制条件，方便利用。,www.guideline.gov,循证医学证据检索,NGC,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NGC-,主页,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NGC-,高级检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,Cochrane,协作网,Cochrane,协作网（,www.cochrane.org,）非赢利性民间学术组织,宗旨,:,通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。,其研究涉及,15,个研究领域（Fields,），按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种分为,52,个研究小组（,Cochrane Review Groups,CRGs,），还有,13,个由世界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组（,Methods Groups,，,MGs),，以保证系统评价的质量。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,Cochrane,图书馆,Cochrane,图书馆是,Cochrane,协作网的主要产品，每年四期目前由有,200,年历史的国际知名专业出版机构,John Wiley&Sons Inc.,在网上发布，可免费检索及阅读摘要，全文需购买。,其内容包括：,CDSRDARE,CENTRAL,CMR,HTA,NHSEED,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CDSR,Cochrane Database of Systematic Reviews,（,Cochrane Reviews,）系统评价数据库,收录由,Cochrane,协作网,50,余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文,(Review),和研究方案,(Protocol),，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,DARE,Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,（,Other Reviews,）效果评价文摘数据库,由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。,包括非,Cochrane,协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对,Cochrane,系统评价的补充,其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CENTRA,L,Central Register of Controlled Trials,（,CENTRAL,：,Clinical trials),临床对照试验注册中心,资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在,MEDLINE,上被检索出的随机对照试验（,RCT,）和临床对照试验（,CCT,）。还包括了全世界,Cochrane,协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的,CCT,报告。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CMR,Cochrane Methodology Register(CMR)Cochrane,方法学注册库,主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。,信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于,MEDLINE,数据库和人工查找所得,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,HTA,Health Technology Assessment Database(HTA),卫生技术评估数据库,由英国约克大学,Centre for Reviews and Dissemination(CRD),编制,收集来自国际卫生技术评估协会网（,INHTA,）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,NHSEED,NHS Economic Evaluation Database(Economic Evaluations)NHS,经济评估数据库,有关成本效益、成本效能的分析,有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，,Economic Evaluations,可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,Cochrane,图书馆,-,记录类型,Review,：有完整的结果和讨论、数据分析和关于该篇,review,的图表。,Protocol,：系统,评价,的准备大纲（方案），包括背景、原理说明和方法。,Methodology,：系统,评价,方法学研究的全文文献。,Comment,：含有,读者,评论或批评的完全系统,评价,。,New,：最新的,Protocol,或,Review,。,New search,：对已经出版的系统,评价,有关研究的新的检索。,Conclusions change,：结论有重要的改变。,Major change,：重大变化。,Withdrawn,：被撤销的,Review,或,Protocol,。重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,Cochrane,协作网,www.cochrane.org,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,Cochrane,协作网,www.cochrane.org,循证医学证据检索,Cochrane,协作网,www.cochrane.org,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,OVID,数据库系统是,美国,OVID Technologies,公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源。其中：,OVID EBM Reviews-EBMR,数据库,收录,100,多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息,由七个子库组成：,ACP Journal Club,美国医师协会循证资料库,Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR),Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(DARE),Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR),Cochrane Methodology Register(CMR),Health Technology Assessment(HTA),卫生技术评估资料库,NHS Economic Evaluation Database,卫生经济评价数据库,循证医学证据检索OVID EBMR,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,基本检索（,Basic Search,）,主题词检索（,Search Tools,）,字段限制检索（,Search Fields,）,高级检索（,Advanced Ovid Search,）,题录检索（,Find Citation,）,多字段检索（,Multi-Field Search,）,EMBR-,检索方法,与,OVID,检索系统相同,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,逻辑运算符：,AND,、,OR,、,NOT,。,截词符：*、,$,。,字段限制检索语法表达方式：,提问,.,字段缩写,.,在基本检索状态，输入,hepatitis.ti.,表示检索在标题中含有,hepatitis,的文献。,EMBR-,检索规则,与,OVID,检索系统相同,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,OVID EBMR,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,OVID EBMR,点击数据库名称即可进入该库检索,在数据库名称前部选择框中打勾再点击,Continue,按钮也可进入该库检索，可选多个数据库同时检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-,基本检索、限定选项,限定选项,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-,高级检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-,多字段限制检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,各数据库的字段名,:,ACP CDSR CCTR DARE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,EMBR-,检索结果,打开全文,在,ACR,、,Intute,、,SCIRUS,网的相关资源,对单个系统评价摘要,循证医学证据检索,CRD,www.crd.york.ac.uk/crdweb,/,www.acpjc.org/,对单个原始研究摘要,循证医学证据检索,ACP Journal Club,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学,证据检索,BMJ-CE,临床证据数据库（,clinical evidence,，,CE,）,属于证据总结类数据库,由,BMJ,出版集团出版,汇总来自系统评价、随机对照试验，以及经过同行评议过的观察性研究（如无高质量证据的情况下）的当前可得的最佳证据。,CE,提供,浏览：按科目分类或疾病（,sections,）,全部评论列表（,full review list,）,检索：只提供简单的类似搜索引擎的检索,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,OVID EBMR,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,BMJ-CE,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,www.pubmed.gov,可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。,Clinical Queries,模块,结果过滤中的文献类型过滤,循证医学证据检索,PubMed,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,PubMed-,临床查询（,Clinical Queries),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,特异度检索,敏感度检索,可以查询临床研究、系统评价等文献,PubMed-,临床查询（,Clinical Queries),重庆医科大学图书馆读者培训讲座,PubMed,结果过滤,-,文献类型,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,CBM,收录范围广，标引全面，检索功能完备，是中文循证医学证据最重要的数据库。,2009,版,CBM,提供更多文献类型限定，便于检索循证医学证据,此外检索时注意选词，也可检出循证医学证据。,(,循证医学也是主题词之一）（其他不提供文献类型限定的数据库也可用此法来检索）,循证医学证据检索,Sino,Med CBM,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,Sino,Med,CBM,例,1,：检索系统评价,#1,系统评价,or,系统综述,or,系统性综述,or,系统性评价,#2 TT,：,systematic and review,#3 meta,分析,or,荟萃分析,or,汇总分析,or,集成分析,#4#1 or#2 or#3,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,例,2,：,检索关于预后的文献：,#1 预后,or,存活,or,生存,#2 预后【扩展全部树】,#3 幸存【扩展全部树】/全部副主题词,#4 存活率分析【扩展全部树】,#5 比例危险度模型【扩展全部树】,#7 发病率【扩展全部树】,#8 死亡率【扩展全部树】/全部副主题词,#9 随访研究【扩展全部树】,#10#1 or#2 or#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8,循证医学证据检索,Sino,Med,CBM,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,Sino,Med,CBM,-,检索,1.直接用“系统综述”为关键词检索,2.利用“更多限定”限定其文献类型,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,循证医学证据检索,TRIP,TRIP(Turning Research into Practice,的首母缩写,),数据库是一个医学聚类搜索引擎。,该数据库涵盖了,100,余个高质量医学信息网站。,被,TRIP,标引的资源包括原始和二次证据。不清楚资源时可选择这类搜索引擎。,杨克虎 田金徽,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,证据使用注意事项,一定要注意对证据的评价！,例：,基于患者医护指南的系统,应详述指南的来源，而指南应基于当前相关证据的系统评价。,总结应包含寻找最佳证据的整个检索过程细节、证据质量分级的评价过程，应提供所有推荐意见的主要参考文献，记录最近一次更新的日期，尽量及时更新，以确保重要的新证据不被遗漏。,摘要应定义对原始研究和综述文章的检索及评价程序，并定量报告证据。,重庆医科大学图书馆读者培训讲座,谢 谢,