上消化道大出血的诊、观察要点.ppt

1上消化道出血的上消化道出血的诊断与处理诊断与处理 2一、概念一、概念n n屈氏韧带以上消化道的出血3二、病因二、病因n n消化性溃疡消化性溃疡n n食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲张破裂张破裂n n急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变n n门脉高压性胃病门脉高压性胃病n n消化道肿瘤消化道肿瘤n n胆道出血胆道出血n nMallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征(食管贲门黏膜撕裂食管贲门黏膜撕裂综合征综合征)n nDieulafoy Dieulafoy 病病(杜氏病杜氏病)n nBudd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征n n残窦综合征残窦综合征n n异位胰腺异位胰腺n nZollinger-EllisonZollinger-Ellison综综合征合征4常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡5 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张6 常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变7常见的上消化道出血病因（常见的上消化道出血病因（4）胃癌8 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血9 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管肝动脉胆管肝动脉胆管肝动脉胆管瘘瘘瘘瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。10 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血11 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血12 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血13 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血14 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血15 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺16 少见的上消化道出血病因（少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血17 少见的上消化道出血病因少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血18诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?19上消化道出血上消化道出血的确立的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查血和粪便的检查早期识别早期识别:直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口咯血、口鼻咽出血、食物或药物（单抗）鼻咽出血、食物或药物（单抗）20观察内容观察内容*生命体征*呕血、便血性质和量*尿量、神志、四肢情况 *有无再出血迹象21出血量的出血量的估计估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭 周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。v动态观察血压和心率22出血量的估计出血量的估计n n休克指数=脉搏/收缩压（正常值0.54）休克指数=1.0 表示全身总血量丧失23%约800-1200ml休克指数=1.5 表示全身总血量丧失33%约1500ml休克指数=2.0 表示全身总血量丧失43%约2000ml23出血量估计（四）出血量估计（四）n n血压、脉压缩小，占总血量20%，出血量大约800ml。n n收缩压70-80mmhg，脉压差小，失血量占总血量20%-40%，约800-1600ml。n n收缩压降至50-70mmhg，失血量占总血量40%，约1600ml。n n血压降至0，更严重的失血。若出血量若迅速达1500-2000ml，可致命。24出血量估计（五）出血量估计（五）n n轻度：失血量失血量500ml,1000ml1000ml，约占循环血量的，约占循环血量的30%30%以上，以上，HGB70g/LHGB70g/L，收缩压，收缩压70mmhg120P120次次/分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变，分，病人四肢湿冷，脉搏细速，甚至改变，无尿或少尿。无尿或少尿。25出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动黑便持续存在、或次数增多，质稀薄肠鸣音亢进黑便持续存在、或次数增多，质稀薄肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高血尿素氮持续或再次升高内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血选择性动脉造影阳性者选择性动脉造影阳性者出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大26三、临床表现三、临床表现n n呕血与黑粪n n急性失血所致的表现n n发热n n氮质血症n n血象变化n n原发病表现27三、临床表现（需注意的项目）三、临床表现（需注意的项目）n n氮质血症 1.1.肠源性氮质血症（肠源性氮质血症（24-48h24-48h达高峰，出血停止达高峰，出血停止3-43-4天后天后 才能降至正常）才能降至正常）2.2.肾前行氮质血症肾前行氮质血症 3.3.肾性氮质血症（恢复较慢，持续肾性氮质血症（恢复较慢，持续4 4天以上）天以上）28三、临床表现（需注意的项目）三、临床表现（需注意的项目）n n血象变化血象变化1.1.贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现贫血（红细胞、血红蛋白、红细胞压积）出现：出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细胞出血早期由于血管、脾脏代偿性收缩，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积结果均可正常。计数、血红蛋白、红细胞压积结果均可正常。经过生理调节，于大出血后经过生理调节，于大出血后3-4h3-4h以上出现红细以上出现红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度和胞计数、血红蛋白、红细胞压积下降，程度和失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液平失血量、出血前有无贫血基础及出血后体液平衡状态等因素有关。衡状态等因素有关。2.2.网织红细胞网织红细胞：出血：出血24h24h至至4-74-7天可高达天可高达5%-15%5%-15%，以后逐渐正常。以后逐渐正常。3.3.白细胞和血小板白细胞和血小板：出血后应激反应引起白细胞、：出血后应激反应引起白细胞、血小板迅速增加，一般血小板迅速增加，一般2-52-5小时白细胞计数可达小时白细胞计数可达10-20*109/L,10-20*109/L,血止后血止后2-32-3天才恢复正常。天才恢复正常。29呕血呕血30黑粪黑粪31胃管内引流出血性液体胃管内引流出血性液体32休克及昏迷休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。33五、治疗（一）五、治疗（一）n n一般急救治疗 -安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理n n休息-抬高下肢平卧，偏头n n保持环境安静，必要时镇静n n保持呼吸道畅通、必要时吸氧n n严密观察生命体征34五、治疗（二）五、治疗（二）n n积极补充血容量（输血、补液）35五、治疗（三）五、治疗（三）n n抑酸药物（H2受体拮抗剂及PPI）n n降低门静脉压力药物（生长抑素类）n n止血药物（全身用药物、局部用药物）n n内镜下止血治疗n nX小引导下的介入治疗n n外科手术36上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程37内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功38谢 谢！