上消化道大出血的诊、观察要点PPT课件.ppt

上消化道出血的诊断与处理 姬红波 2014.81一、概念屈氏韧带以上消化道的出血2二、病因 消化性消化性溃疡溃疡 食管、胃底静脉曲食管、胃底静脉曲张张破裂破裂 急性胃粘膜病急性胃粘膜病变变 门门脉高脉高压压性胃病性胃病 消化道消化道肿肿瘤瘤 胆道出血胆道出血 Mallory-WeissMallory-Weiss综综合合征征(食管食管贲门贲门黏膜撕黏膜撕裂裂综综合征合征)Dieulafoy Dieulafoy 病病(杜氏杜氏病病)Budd-ChiariBudd-Chiari综综合征合征 残残窦综窦综合征合征 异位胰腺异位胰腺 Zollinger-EllisonZollinger-Ellison综综合征合征3常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡4 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张5 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变6常见的上消化道出血病因（4）胃癌7 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血8 少见的上消化道出血病因（2）肝肝肝肝动动动动脉胆管脉胆管脉胆管脉胆管瘘瘘瘘瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血10 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血11 少见的上消化道出血病因（5）食管中段憩室并反复上消化道出血12 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血13 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血14 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺15 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血16 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血17诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血是上消化道出血吗吗?出了多少血出了多少血?出血停止了出血停止了吗吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?18上消化道出血的确立上消化道出血的确立呕血和黑呕血和黑粪粪,失血性周失血性周围围循循环环衰竭衰竭,血和血和粪粪便的便的检查检查早期早期识别识别:直直肠肠指指诊诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口咯血、口鼻咽出血、食物或鼻咽出血、食物或药药物（物（单单抗）抗）19观察内容*生命体征*呕血、便血性质和量*尿量、神志、四肢情况 *有无再出血迹象20出血量的估出血量的估计计粪粪便便隐隐血血试验试验阳性阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑黑粪粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出出现现全身症状全身症状 400500ml周周围围循循环环衰竭衰竭 1000mlv最有价最有价值值的标准:周围循环衰竭 周围循环衰竭表现：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等。休克状态：烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。v动态观察血压和心率21出血量的估计休克指数=脉搏/收缩压（正常值0.54）休克指数=1.0 表示全身总血量丧失23%约800-1200ml休克指数=1.5 表示全身总血量丧失33%约1500ml休克指数=2.0 表示全身总血量丧失43%约2000ml22出血量估计（四）血压、脉压缩小，占总血量20%，出血量大约800ml。收缩压70-80mmhg，脉压差小，失血量占总血量20%-40%，约800-1600ml。收缩压降至50-70mmhg，失血量占总血量40%，约1600ml。血压降至0，更严重的失血。若出血量若迅速达1500-2000ml，可致命。23出血量估计（五）轻度：失血量失血量500ml,1000ml1000ml，约约占循占循环环血量的血量的30%30%以上，以上，HGB70g/LHGB70g/L，收，收缩压缩压70mmhg120P120次次/分，病人四肢湿冷，脉搏分，病人四肢湿冷，脉搏细细速，甚至改速，甚至改变变，无尿或少尿。无尿或少尿。24出血是否停止出血是否停止继续继续出血或再出血的表出血或再出血的表现现:反复呕血或黑反复呕血或黑粪粪周周围围循循环环衰竭衰竭经经治治疗疗后无改善或波后无改善或波动动黑便持黑便持续续存在、或次数增多，存在、或次数增多，质质稀薄稀薄肠鸣肠鸣音亢音亢进进HbRBC继续继续下降下降,Ret持持续续升高升高补补液与尿量足液与尿量足够够的情况下的情况下,血尿素氮持血尿素氮持续续或再次升高或再次升高内内镜镜下下见见病灶部位或病灶部位或边缘边缘有新有新鲜鲜出血或渗血出血或渗血选择选择性性动动脉造影阳性者脉造影阳性者出血后出血后48小小时时以上未再以上未再继续继续出血出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小小时时内反复大量内反复大量 出血、食管胃底静脉曲出血、食管胃底静脉曲张张出血、有明出血、有明显显的高血的高血压压或或动动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大25三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现26三、临床表现（需注意的项目）氮质血症 1.1.肠肠源性氮源性氮质质血症（血症（24-48h24-48h达高峰，出血停止达高峰，出血停止3-43-4天后天后 才能降至正常）才能降至正常）2.2.肾肾前行氮前行氮质质血症血症 3.3.肾肾性氮性氮质质血症（恢复血症（恢复较较慢，持慢，持续续4 4天以上）天以上）27三、临床表现（需注意的项目）血象血象变变化化1.1.贫贫血（血（红细红细胞、血胞、血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积压积）出）出现现：出血早期由于血管、脾出血早期由于血管、脾脏脏代代偿偿性收性收缩缩，红细红细胞胞计计数、血数、血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积结压积结果均可正常。果均可正常。经过经过生理生理调节调节，于大出血后，于大出血后3-4h3-4h以上出以上出现红细现红细胞胞计计数、血数、血红红蛋白、蛋白、红细红细胞胞压积压积下降，程度和下降，程度和失血量、出血前有无失血量、出血前有无贫贫血基血基础础及出血后体液平及出血后体液平衡状衡状态态等因素有关。等因素有关。2.2.网网织红细织红细胞胞：出血：出血24h24h至至4-74-7天可高达天可高达5%-15%5%-15%，以后逐以后逐渐渐正常。正常。3.3.白白细细胞和血小板胞和血小板：出血后：出血后应应激反激反应应引起白引起白细细胞、胞、血小板迅速增加，一般血小板迅速增加，一般2-52-5小小时时白白细细胞胞计计数可达数可达10-20*109/L,10-20*109/L,血止后血止后2-32-3天才恢复正常。天才恢复正常。28呕血29黑粪30胃管内引流出血性液体31休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。32五、治疗（一）一般急救治疗 -安慰患者，缓解紧张情绪及恐惧心理休息-抬高下肢平卧，偏头保持环境安静，必要时镇静保持呼吸道畅通、必要时吸氧严密观察生命体征33五、治疗（二）积极补充血容量（输血、补液）34五、治疗（三）抑酸药物（H2受体拮抗剂及PPI）降低门静脉压力药物（生长抑素类）止血药物（全身用药物、局部用药物）内镜下止血治疗X小引导下的介入治疗外科手术35上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别鉴别出血病因出血病因（既往病史、（既往病史、临临床表床表现现、内、内镜检查镜检查）评评估失血量及判断活估失血量及判断活动动性出血情况性出血情况（伴随症状、血（伴随症状、血压压和脉搏、化和脉搏、化验检查验检查）评评估病情并分估病情并分级级（再出血率、病死率）（再出血率、病死率）（临临床特征、内床特征、内镜镜特征）特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加加强强监护监护病房病房高危高危诊诊治治流流程程36内内镜镜治治疗疗（肾肾上腺素注射、上腺素注射、热热凝、血管凝、血管夹夹）后后续续治治疗疗及随及随访访药药物治物治疗疗（静脉大（静脉大剂剂量量PPIsPPIs）液体复液体复苏苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内重复内镜镜治治疗疗经经血管造影介入治血管造影介入治疗疗止血治止血治疗疗手手术术治治疗疗失失败败失失败败成功成功成功成功成功成功37谢 谢！38