高钙血症病例分析.ppt

高钙血症病例分析现病史17月前患者因“体检彩超发现膀胱占位”就诊于我院，CT示“1.膀胱右上壁不规则软组织增厚占位（2.82.74.2CM），多系膀胱癌，病变累及右侧输尿管下段入膀胱区，致以上右侧输尿管轻度积水，病变局部外壁显毛糙，倾向受侵。2.L4、5椎体右侧附件区密度稍高”。于（2015年06月15日）行（膀胱部分切除术+右输尿管支架置入术+输尿管松解术）。现病史术后病理示“倾向浸润性尿路上皮癌，伴鳞状分化，具体类型待免疫组化协助诊断，癌浸润膀胱壁全层，侵及浆膜面脂肪组织。免疫组化:具有部分鳞状细胞癌特征的浸润性尿路上皮癌，免疫表型：CK7（-），CK20（-），CK5/6（+），P63（P40（+），GATA-3（-），Ki67（+70%）”；现病史患者于2016年6月体检发现右肺中叶结节，入我院胸外科，于2016年06月15日在全麻下行“胸腔镜下右肺中恶性肿瘤切除术+冰冻术”，术后病理示“癌伴大片坏死，结合病史及形态学，首先考虑膀胱癌转移，待免疫表型检测协助诊断”，免疫组化示“免疫表型结果支持为鳞状细胞癌，结合患者膀胱癌免疫表型检测结果（S1504647），符合局部部分鳞状细胞癌特征的浸润性尿路上皮癌转移”。现病史患者1月前无明显诱因出现尿频（30分钟-1小时一次），夜尿增多（30分钟-2小时一次），并伴有右腰部胀痛，无明显血尿及发热，未检查及治疗。患者近一月以来精神不佳、睡眠不佳、食欲可，既往患者有前列腺增生,有排尿困难(主要表现为尿线变细,尿不尽),大便如常，近1月体重下降3Kg。入院诊断1.前列腺增生 2.膀胱颈梗阻 3.膀胱尿路上皮癌（T3bN0M0），膀胱部分切除术后 4.右肺转移性尿路上皮癌切除术后入院后相关检查：2016-12-07 生化一：钙 4.01(mmol/L)，2016-12-08 电解质：钙 4.20(mmol/L)；2016-12-09 电解质：钙 4.44(mmol/L)，2016-12-10 电解质：钙 3.33(mmol/L)；2016-12-12 生化一：钙 2.54(mmol/L)；患者因自身晚期恶性肿瘤并发高钙血症危象转入我科进一步治疗。我科针对电解质紊乱，高钙血症处理12-81600ml5%GS1000ml静滴静滴鲑鱼降钙素喷鲑鱼降钙素喷鼻剂鼻剂20ug bid呋塞米呋塞米20mg钙钙 4.20(mmol/L)泌尿外科泌尿外科12-9（1850ml）5%GS1500ml静滴qd鲑鱼降钙素喷鼻剂20ug bid呋塞米20mg钙 4.44(mmol/L)泌尿外科（1250ml）综合内科12-102250ml补液鲑鱼降钙素喷鼻剂20ug bid呋塞米20mg钙 3.33(mmol/L)综合内科12-112250ml补液鲑鱼降钙素喷鼻剂20ug bid呋塞米20mg综合内科12-122250ml补液鲑鱼降钙素喷鼻剂20ug bid呋塞米20mg钙 2.54(mmol/L)综合内科高血钙危象总血清钙浓度超过3.75mmol/L（15mg/dl）高钙血症病因PTH依赖性：甲状旁腺功能亢进；家族性低尿钙性高钙血症；锂盐中毒非PTH依赖性：维生素D中毒；恶性肿瘤；肉芽肿疾病和结节病；乳碱综合征；嗜铬细胞瘤；噻嗪类利尿药；限制活动；横纹肌溶解症；透析病人；维生素A中毒；有甲状旁腺增生病人做肾移植术后。高钙危象治疗措施1.补液2.利尿3.维持电解质平衡4.抑制骨吸收药物的应用5.糖皮质激素6.其他1.补液生理盐水：高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见，因此，无论何种原因的高血钙，均需首先使用生理盐水补液。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。在正常水合作用下，70%的滤过钙被近端肾小管重吸收，在容量不足的情况下，90%的滤过钙被近端肾小管重吸收从而加重高血钙。补液注意事项一般需输注大量5%葡萄糖生理盐水，输液量控制在每4h 1000ml。第一天需输给生理盐水4-8L，最初6小时输入总量的1/2-1/3。小儿、老年人及心肾肺功能衰竭者应慎用，并将部分生理盐水用5%葡萄糖液代替。胃肠道和静脉补液同时进行。每日饮水2-3L，静脉输注生理盐水或5%葡萄糖生理盐水4-6L。2.利尿血钙过高，每日尿量过少者在补充血容量后予以利尿使尿量保持在100ml/h以上。可选用呋塞米20-40mg。3-4次/d，或40-100mg静脉注射。使尿量至少达3L/d。呋塞米能提高大量输液的安全性，既可避免发生心力衰竭、肺水肿，又可以抑制肾小管重吸收钙，有利于降低血钙，利尿排钙。禁忌：噻嗪类利尿剂禁用，因其可增加肾小管钙的重吸收会加重高血钙。3.维持电解质平衡定期监测血、尿电解质，以决定钠、钾、镁的补充；尤其是大剂量利尿剂应用后应注意补充血钾。4.抑制骨吸收药物的应用降钙素：起效快，但效果不如二膦酸盐显著。使用降钙素2-6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L，但不能使大多数患者的血钙水平降至正常。作用维持时间相对短；每6-12小时重复注射，停药后24小时内回升。常用剂量：鲑鱼降钙素2-8u/kg，鳗鱼降钙素0.4-1.6u/kg，均为皮下或肌肉注射。二膦酸盐：在抑制骨质再吸收中，二膦酸盐首选；降钙素、光辉霉素在补充二膦酸盐后，不需使用。静脉使用二膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症已经明确，必须尽早开始使用，因为二膦酸盐起效需要2-4天，达到最大效果需4-7天。约60-70%患者血钙能降至正常水平，效果可持续1-3周。5.糖皮质激素的使用其作用机制较为复杂，尚无定论，可能与维生素D相拮抗，故能减少钙的吸收与重吸收。它也可能是肿瘤所致分泌。泼尼松20-40mg/d口服能有效控制大多数特发性高钙血症、维生素D中毒和结节病病人的高钙血症。然而，病人对糖皮质激素反应需要若干天，并有50%恶性肿瘤高钙血症病人对糖皮质激素无反应，通常需要其他治疗。在某些可能需要手术治疗的高钙血症患者，如原发性甲状旁腺机能亢进症患者术前不宜使用糖皮质激素降血钙。6.其他依地酸二钠（EDTA 钠盐）西咪替丁（甲氰米胍）普卡霉素（光辉霉素）透析手术：手术时机掌握在血钙下降到相对安全水平时。