出血性疾病的临床与实验室诊断.ppt

人类机体存在着复杂而完善的止血，凝人类机体存在着复杂而完善的止血，凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。破坏，便可引起出血或血栓形成。凝血是由一系列凝血因子参与的复凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝凝血系统包括凝血和抗凝两个方面两个方面,两者间的动态平衡是正常机体两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关维持体内血液流动和防止血液丢失的关键键.凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。胶状态的过程。血管壁损伤（表达血管壁损伤（表达TF）a，TF aa 凝血酶原凝血酶原凝血凝血 酶酶CaMgaTFPI凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 凝血凝血酶原酶原凝血酶原激活系统凝血酶原激活系统 溶解溶解激活激活 抗凝系统抗凝系统 抑制抑制激活激活 纤溶系统纤溶系统 一、常用试验及意义一、常用试验及意义一一.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间(PT)(PT)测定测定 报告三个值报告三个值:秒秒 百分比活动度百分比活动度%INR(INR(国际标准化比值国际标准化比值)PT 试验试验促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶VIIVIIVIIaVIIaIXaIXaX XXaXa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化的活化的活化的活化的IIII因因因因子子子子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块外源性凝血途径外源性凝血途径VaVa 测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)Tissue factor经典的凝血瀑布经典的凝血瀑布XIVThrombinContact System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)VIIVIIIXIXVaThrombinVIIaXa外源性途径外源性途径XaThrombinPT 试验试验INR:INR:国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率国际标准化比率(International Normalized Ratio)International Normalized Ratio)ISI:ISI:国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数国际敏感指数(International Sensitivity Index)International Sensitivity Index)每一批每一批每一批每一批PTPT试剂的试剂的试剂的试剂的ISIISI都不同都不同都不同都不同,通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使通过上述计算使INRINR值得值得值得值得 到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一到全球范围内统一.PT PT 正常人均值正常人均值正常人均值正常人均值:每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人 群群群群PTPT均值均值均值均值.INR=INR=样本样本样本样本PTPT时间时间时间时间PTPT正常人均值正常人均值正常人均值正常人均值ISIISI 临床应用临床应用1.1.术前筛查术前筛查;2.2.因子缺乏的筛选实验，因子缺乏的筛选实验，,；先天性缺乏先天性缺乏;获得性缺乏获得性缺乏:新生儿溶血新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍肠道重吸收瘴碍,严重肝病严重肝病,DIC,DIC等。等。3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 临床意义临床意义1.PT1.PT延长延长:(1)(1)先天性凝血因子先天性凝血因子,缺乏和纤维缺乏和纤维蛋白缺乏症蛋白缺乏症;(2)(2)获得性见于获得性见于DIC,DIC,维生素维生素K K缺乏症缺乏症,肝脏疾病肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如血循环中有抗凝物质如:肝素肝素,抗抗,的抗体。的抗体。2.PT缩短缩短:因子增多症因子增多症,口服避孕药口服避孕药,高凝状高凝状态和血栓性疾病等态和血栓性疾病等.3.3.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低口服抗凝剂可以降低,蛋白蛋白C,C,蛋蛋白白S S的水平的水平.主要用于主要用于:疾疾 病病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.0 2.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.0 3.防止全身的栓塞防止全身的栓塞 2.5-3.5 4.心瓣膜疾病心瓣膜疾病,急性心梗急性心梗,心房心房/心室纤颤心室纤颤 2.5-3.5 5.机械性瓣膜修复术机械性瓣膜修复术 2.5-3.5二二.活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定(APTT)(APTT)临床应用临床应用:报告单位报告单位:秒秒1.术前筛查术前筛查;2.因子缺乏的筛选因子缺乏的筛选:先天性缺乏先天性缺乏:,.,.获得性缺乏获得性缺乏:肝病肝病,DIC,DIC等等.3.3.肝素治疗和预防血栓栓塞肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监肝素治疗的监测测APTT 试验试验 脑磷脂脑磷脂脑磷脂脑磷脂+CaCl2CaCl2XIXIXIaXIaXaXa凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原(II(II因子因子因子因子)凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶(活化的活化的活化的活化的IIII因子因子因子因子)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋纤维蛋纤维蛋白凝块白凝块白凝块白凝块内源性凝血途径内源性凝血途径IXIXIXaIXa X XVIIIaVIIIaXIIXIIXIIaXIIa测定时间测定时间测定时间测定时间(秒秒秒秒)VaVaVIIIaVIIIa经典的凝固瀑布经典的凝固瀑布XIVProthrombinContact System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)VIIVIIIXIXXIaContact System Contact System(HMWK,K,FXIIa)(HMWK,K,FXIIa)XaIXaVIIIXIXaXaThis reaction occurs on phospholipid(platelet)surfaceWith factor VIII as cofactor内源途径内源途径4.4.狼疮抗凝物的诊断狼疮抗凝物的诊断:临床表现临床表现:死胎死胎,流产流产,动静脉血栓动静脉血栓.自身免疫检查自身免疫检查:红斑狼疮红斑狼疮,类风湿关节炎类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常难以解释的筛选实验异常.临床意义临床意义 1.APTT1.APTT延长延长:(1)(1)因子因子,血浆水平减低血浆水平减低,如血友病如血友病A,B;A,B;因因子子减少还见于部分血管性血友病患者减少还见于部分血管性血友病患者.(2)(2)严重的凝血酶原严重的凝血酶原,因子因子,因子因子和纤维蛋白原缺和纤维蛋白原缺乏乏,如肝脏疾病如肝脏疾病,阻塞性黄疸阻塞性黄疸,新生儿出血症新生儿出血症,肠道肠道灭菌综合症灭菌综合症,吸收不良综合症吸收不良综合症,口服抗凝剂等口服抗凝剂等.(3)(3)纤溶活性增强纤溶活性增强,如继发性如继发性,原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进.(4)(4)血循环中有抗凝物质血循环中有抗凝物质,如抗因子如抗因子或或抗体抗体,狼疮狼疮抗凝物等抗凝物等.2.APTTAPTT缩短缩短:（1 1）高凝状态）高凝状态,如如DICDIC的高凝期。的高凝期。（2 2）血栓性疾病）血栓性疾病,如心肌梗死如心肌梗死,不稳定心绞痛不稳定心绞痛,脑血管脑血管病变病变,糖尿病伴血管病变糖尿病伴血管病变,肺梗塞肺梗塞,深静脉血栓形成深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,肾病综合症等。肾病综合症等。三三.纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定(Fib)(Fib)临床应用临床应用:报告单位报告单位:g/L:g/L1.1.术前筛查术前筛查;2.2.纤维蛋白原数量缺乏纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性先天性或获得性););3.3.纤维蛋白原质量缺陷纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症).).临床意义临床意义1.FibFib水平增高水平增高:炎症综合症炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,急性传染病急性传染病,急性肾炎和尿毒症急性肾炎和尿毒症,放射放射治疗后治疗后,休克休克,外科大手术后外科大手术后,妊娠晚期和妊高症妊娠晚期和妊高症,轻轻型肝炎型肝炎,恶性肿瘤等恶性肿瘤等.高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素素.2.Fib.Fib水平降低水平降低:（1 1）先天性无）先天性无,低纤维蛋白血症低纤维蛋白血症;（2 2）获得性）获得性:肝病肝病,腹水腹水,DIC,DIC等等.3.3.异常异常FibFib血症血症.四四.凝血酶时间测定凝血酶时间测定(TT)(TT)临床意义临床意义:报告单位报告单位:秒秒TT延长延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼如系统性红斑狼疮疮,肾病肾病,肝病等肝病等;（2）低）低(无无)纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症.定量检测定量检测定量检测定量检测D-D-D-D-二聚体的二聚体的二聚体的二聚体的临床意义临床意义临床意义临床意义定定 义：义：纤维蛋白溶解酶水解纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产联纤维蛋白的最小降解产物。物。Fibrin DimerFibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenFibrinogenDDEFbp AFbp BFibrin PolymerFibrin PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIaFactor XIIIaCa+Ca+Cross-linked Fibrin PolymerCross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the The smallest of the crosslinked fibrin crosslinked fibrin degradation products degradation products(XL-FbDP)generated by(XL-FbDP)generated by plasmin-mediated lysis of plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin crosslinked fibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE临床应用临床应用临床概念临床概念D-Dimer 是血栓形成后，纤维蛋白溶解的特异性标志物D-二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破临床应用临床应用:D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义 弥漫性血管内凝血(DIC)动脉血栓形成心梗脑栓塞 静脉血栓形成(VTE)深静脉栓塞(DVT)肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞 1.D-D检测用于排除深静脉血栓形成：检测用于排除深静脉血栓形成：静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准，静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准，但价格昂贵，具有侵袭性。但价格昂贵，具有侵袭性。D-D检测安全，快速，经济，敏感性高。检测安全，快速，经济，敏感性高。大量研究结果证明，大量研究结果证明，D-D检测可以作为可检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验，疑深静脉血栓的筛选试验，D-D结果为阴性的结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断，只有患者可以排除深静脉血栓的诊断，只有D-D结结果升高时才有必要采取更特异的影像学检查。果升高时才有必要采取更特异的影像学检查。2.D-D检测用于排除肺栓塞：检测用于排除肺栓塞：肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影，但该肺栓塞诊断的金标准是肺血管造影，但该技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年来，螺旋来，螺旋CT，MRI等非损伤性方法在肺栓塞的等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多。但是，诊断中越来越多。但是，D-D检测在肺栓塞的检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。排除诊断中也发挥了极其重要的作用。D-D检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为献报道，总体敏感性为90%-95%。3.D-D在在DIC诊断中的意义诊断中的意义:纤溶激活是诊断纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一的重要指标之一.D-D是是交联纤维蛋白降解的特异产物交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标的实验室重要指标,并将并将D-D水平的动态观察作为水平的动态观察作为DIC临床治疗的重临床治疗的重要指标。要指标。4.D-D在心血管疾病中的意义在心血管疾病中的意义:(1)D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。发的预测指标。(2)研究发现研究发现,在没有心血管疾病症状的患在没有心血管疾病症状的患者中者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患明显高于没有颈动脉损伤的患者者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。性比较低的患者。(3)在有心血管疾病症状的患者在有心血管疾病症状的患者,如高血压如高血压患者中患者中,D-D水平的增高与动脉粥样硬化水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关的发生有关.并且发现并且发现,D-D水平的升高与水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比血浆脂蛋白水平成正比.多元回归分析显多元回归分析显示示,D-D和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子独立影响因子.在高血压患者中在高血压患者中,两者水平两者水平都升高都升高,这两者之间的相互作用可能促进这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生。患者动脉粥样硬化的发生。5.D-D在恶性肿瘤中的意义：在恶性肿瘤中的意义：恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆异常，血浆D-D往往升高。往往升高。资料显示，乳腺癌患者的术前资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水水平发现，浸润癌患者的平发现，浸润癌患者的D-D水平远远高于原水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水水平与乳腺癌的临床分期高度相关。平与乳腺癌的临床分期高度相关。动脉血栓形成动脉血栓形成D-Dimer 水平升高常见水平升高常见于以下情况于以下情况:心肌梗死心肌梗死中风中风不稳定心绞痛不稳定心绞痛D-Dimer 也可作为动脉也可作为动脉血栓的危险预报血栓的危险预报静脉血栓形成静脉血栓形成高凝状态引起的静脉凝块形高凝状态引起的静脉凝块形成成有一定的发病率和死亡率有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包括静脉血栓形成包括:深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞肺栓塞深静脉血栓症深静脉血栓症常见于膝以上的静脉常见于膝以上的静脉 栓塞栓塞妊娠期的血栓类型妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。深静脉血栓症的诊断评价深静脉血栓症的诊断评价非侵袭性-压迫性超声诊断 100%敏感性敏感性操作者的经验操作者的经验静脉造影静脉造影 “金标准金标准”存在血栓的风险存在血栓的风险肺栓塞肺栓塞血凝块进入血循环血凝块进入血循环死亡率死亡率10%每年约有每年约有200,000人死于肺栓塞人死于肺栓塞 80%的病例在出现症状后的病例在出现症状后 2小时内死亡小时内死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺栓塞D-Dimer 的诊断作用：的诊断作用：D-二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳阳性预期值性预期值 D-Dimer的缺失却可以排除血栓症的缺失却可以排除血栓症 阴性预期阴性预期值值VTE的诊断过程的诊断过程高临床概率高临床概率怀疑怀疑 DVT or PE采用适当的采用适当的影像学检查影像学检查低低/中等中等临床概率临床概率阳性阳性NoDVT/PE阴性阴性PerformD-Dimer常见凝血因子异常的常见凝血因子异常的出血性疾病出血性疾病(一一)血友病血友病 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病起的出血性疾病.包括血友病包括血友病A,A,血友病血友病B B和遗和遗传性传性因子缺乏症因子缺乏症.其中以血友病其中以血友病A A最常见最常见,约约占先天性出血性疾病的占先天性出血性疾病的85%85%。实验室检查实验室检查:APTTAPTT延长延长,或或因子活性明显降低因子活性明显降低.(二二)重症肝炎重症肝炎 包括急性重症肝炎包括急性重症肝炎,失代偿期肝硬化和原发性肝失代偿期肝硬化和原发性肝癌癌.肝细胞损害使维生素肝细胞损害使维生素K K的凝血因子的凝血因子,合合成障碍以及因子成障碍以及因子合成减少合成减少,纤维蛋白原及凝血酶原纤维蛋白原及凝血酶原活性下降。活性下降。肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理肝功能下降对肝素灭活减少而产生循环中病理性抗凝物质过多性抗凝物质过多.诸多因素形成肝病复杂的出血机制。诸多因素形成肝病复杂的出血机制。实验室检查实验室检查:APTT,PT,TT APTT,PT,TT均延长均延长,Fib,Fib下降下降,异常幅异常幅度随疾病严重程度而异度随疾病严重程度而异;凝血因子均有凝血因子均有不同程度的下降不同程度的下降,但因子但因子例外例外(因子因子是在库佛细胞产生是在库佛细胞产生)。(三三).).获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子缺乏症凝血因子缺乏症 1.1.病因病因:(1)(1)摄入不足摄入不足:长期进食过少或不能进食长期进食过少或不能进食;长期低脂饮长期低脂饮食食(维生素维生素K K为脂溶性为脂溶性););胆道疾病胆道疾病,如阻塞性黄疸如阻塞性黄疸,胆道术后引流或瘘管形成等胆道术后引流或瘘管形成等,因胆盐缺乏导致维生因胆盐缺乏导致维生素素K K吸收不良吸收不良;肠瘘肠瘘,广泛小肠切除广泛小肠切除,慢性腹泄等所慢性腹泄等所致吸收不良综合症致吸收不良综合症;长期使用广谱抗生素使肠道正长期使用广谱抗生素使肠道正常菌群失调常菌群失调,维生素维生素K K合成减少。合成减少。2.2.实验室检查实验室检查:APTT,PT APTT,PT延长延长,因子因子,活性降活性降低。低。(四四).).产科出血产科出血 产科出血产科出血,无论是与妊娠或分娩相关无论是与妊娠或分娩相关,或是由于存在遗传性或获得性出血原因或是由于存在遗传性或获得性出血原因,均是产科疾病发生死亡的一个重要原因均是产科疾病发生死亡的一个重要原因.1.1.常见原因常见原因:流产流产,胎盘破裂胎盘破裂,前置胎盘前置胎盘,胎盘早期剥离胎盘早期剥离,羊水栓塞羊水栓塞,妊娠高血压综合症妊娠高血压综合症,子宫收缩无力子宫收缩无力或产伤或产伤,DIC,DIC等。等。2.2.实验室检查实验室检查:(1)(1)血小板数量明显减少血小板数量明显减少;(2)Fib(2)Fib减少减少;(3)PT(3)PT延长延长;(4)D-D(4)D-D增多增多.二、血栓性疾病的临床二、血栓性疾病的临床与实验诊断与实验诊断 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复管内形成异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝杂的病理生理过程，涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互血因子、血管壁的因素、血细胞与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。血栓。抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症一、什么是抗凝血酶？一、什么是抗凝血酶？抗凝血酶（抗凝血酶（AT）是血浆中最重要的生）是血浆中最重要的生理性丝氨酸蛋白酶抑制物，能中和血浆中理性丝氨酸蛋白酶抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，主要有肝细胞合成。的凝血酶，主要有肝细胞合成。二、病因：二、病因：抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起。抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起。获得性抗凝血酶缺乏症获得性抗凝血酶缺乏症引起缺乏的原因：引起缺乏的原因：1、消耗性凝血疾病：、消耗性凝血疾病：DIC、手术、先兆子痫；、手术、先兆子痫；2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；4、恶性肿瘤：急性髓性白血病；、恶性肿瘤：急性髓性白血病；5、药物：口服避孕药、肝素等；、药物：口服避孕药、肝素等；6、其他：血管炎、感染、血液透析等。、其他：血管炎、感染、血液透析等。流行病学：流行病学：AT缺乏症在正常人群中的发病率为缺乏症在正常人群中的发病率为1/2000-1/5000。在首次发生深静脉血栓形。在首次发生深静脉血栓形成（成（DVT）的患者中约占）的患者中约占1%，而在易栓症，而在易栓症家族中的发生率为家族中的发生率为0.5%-7%。临床表现：临床表现：静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深部静脉血栓形成（表现为深部静脉血栓形成（DVT），偶尔可见动），偶尔可见动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约2/3患者患者在在10-15岁发病，岁发病，50岁以前几乎所有患者均可发岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可引起血栓复发。诱因可引起血栓复发。三、实验室检测三、实验室检测 抗凝血酶活性（抗凝血酶活性（AT%）检测。）检测。正常值：正常值：80-120%外科手术与血栓形成外科手术与血栓形成 血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常见的并发症之一，严重的可危及生命。最见的并发症之一，严重的可危及生命。最常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成（常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞（和肺栓塞（PEPE）。）。（一）、发病机制（一）、发病机制1、血管壁损伤：促血栓形成作用增强、血管壁损伤：促血栓形成作用增强（1）血管收缩，血流减慢；）血管收缩，血流减慢；（2）血小板沉积，黏附于受损内皮细胞下的胶原，）血小板沉积，黏附于受损内皮细胞下的胶原，聚集、释放促凝活性物质；聚集、释放促凝活性物质；（3）血管内皮细胞释放）血管内皮细胞释放vWF和内皮素，使血管强和内皮素，使血管强烈收缩。烈收缩。抗血栓形成作用减弱：抗血栓形成作用减弱：（1）内皮细胞合成抗凝血物质）内皮细胞合成抗凝血物质AT、TFPI减少；减少；（2）内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少；）内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少；（3）内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多，纤溶活）内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多，纤溶活性降低。性降低。2、血流减慢：、血流减慢：（1）血流减慢：体外循环、人工肺、低温麻醉；腹）血流减慢：体外循环、人工肺、低温麻醉；腹部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后长期制动部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后长期制动等；等；（2）形成涡流：血管吻合处管腔内面粗糙、狭窄或）形成涡流：血管吻合处管腔内面粗糙、狭窄或扩大，血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大手术，扩大，血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大手术，使静脉瓣破坏等；使静脉瓣破坏等；（3）血流黏度增高：血流缓慢造成相对缺氧、酸中）血流黏度增高：血流缓慢造成相对缺氧、酸中毒；输入过多红细胞或血容量相对不足、创伤使毒；输入过多红细胞或血容量相对不足、创伤使促凝物质浓度过高等。促凝物质浓度过高等。3、血液凝固性增高：、血液凝固性增高：激活凝血系统：激活凝血系统：（1）直接损伤组织，大量组织因子（）直接损伤组织，大量组织因子（TF）在短时）在短时间内进入血液，急速启动外源性凝血系统；间内进入血液，急速启动外源性凝血系统；（2）直接破坏内皮细胞，激活内源性凝血系统。）直接破坏内皮细胞，激活内源性凝血系统。激活血小板：激活血小板：（1）血管壁损伤、血流减慢，血小板黏附、聚集，）血管壁损伤、血流减慢，血小板黏附、聚集，释放因子释放因子，FIB，参与凝血过程。，参与凝血过程。（2）血小板释放）血小板释放ADP、血栓烷、血栓烷A2等使血小板加速等使血小板加速聚集；聚集；（3）心瓣膜置换术、人工心脏植入等，血小板与异）心瓣膜置换术、人工心脏植入等，血小板与异物接触而活化并成为血栓形成的基础。物接触而活化并成为血栓形成的基础。抗凝物质减少和纤溶活性减弱：抗凝物质减少和纤溶活性减弱：手术后，手术后，AT水平在数小时内急速下降，蛋白水平在数小时内急速下降，蛋白C、组织型纤溶酶原激活剂（、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)和纤溶酶原和纤溶酶原（PLGPLG）含量均减低。）含量均减低。（二）血栓形成的高危因素（二）血栓形成的高危因素1、手术类型：、手术类型：术后血栓形成的发生率与手术的类型密切术后血栓形成的发生率与手术的类型密切相关。心脏、心瓣膜手术及心瓣膜置换术常并发相关。心脏、心瓣膜手术及心瓣膜置换术常并发动脉血栓；普通外科手术、各种矫形手术、妇产动脉血栓；普通外科手术、各种矫形手术、妇产科手术、恶性肿瘤手术易发生静脉血栓形成或肺科手术、恶性肿瘤手术易发生静脉血栓形成或肺栓塞。栓塞。2、手术范围：、手术范围：手术范围大，血栓发生率高。手术范围大，血栓发生率高。3、手术部位：、手术部位：盆腔、脊髓手术血栓发生率高；中央静脉导管盆腔、脊髓手术血栓发生率高；中央静脉导管术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术可发生术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术可发生基底动脉血栓。基底动脉血栓。4、手术合并症：、手术合并症：血栓发生率在有合并症的较无合并症的单纯血栓发生率在有合并症的较无合并症的单纯外科手术高。外科手术高。5、病人因素：、病人因素：有动脉粥样硬化、高血压、高脂血、糖尿病有动脉粥样硬化、高血压、高脂血、糖尿病等容易发生动脉血栓；等容易发生动脉血栓；有静脉曲张、恶性肿瘤、感染、妊娠、制动超有静脉曲张、恶性肿瘤、感染、妊娠、制动超过过4天、心衰、肾病综合症等容易发生静脉血栓；天、心衰、肾病综合症等容易发生静脉血栓；50-65岁老年（年龄每增加岁老年（年龄每增加10岁，岁，DVT发病率发病率增增1倍）、肥胖、口服避孕药者易发生动、静脉联倍）、肥胖、口服避孕药者易发生动、静脉联合血栓。合血栓。（三）实验室诊断（三）实验室诊断病史、体检、影像学检查病史、体检、影像学检查1、反映血小板激活：、反映血小板激活：-血小板球蛋白血小板球蛋白2 2、反映凝血活性增强：、反映凝血活性增强：PTPT秒数短，秒数短，FIBFIB水平高水平高3 3、反映抗凝血状态降低：、反映抗凝血状态降低：ATAT活性降低活性降低4 4、反映纤溶能力降低：、反映纤溶能力降低：PAPA低，低，PIPI高，高，PLGPLG低低5 5、反映继发性纤溶激活：、反映继发性纤溶激活：D-DD-D水平高水平高新生儿与儿童的血栓形成新生儿与儿童的血栓形成一、儿童与成人血栓形成的区别点一、儿童与成人血栓形成的区别点1、几乎所有的新生儿及儿童血栓形成都有原发的、几乎所有的新生儿及儿童血栓形成都有原发的疾病，而成人的血栓形成疾病，而成人的血栓形成40%为特发性的；为特发性的；2、超过、超过50%的患儿血栓形成发生在上腔静脉系统的患儿血栓形成发生在上腔静脉系统和继发于中心静脉导管，而成人的血栓形成和继发于中心静脉导管，而成人的血栓形成95%以上发生在下腔静脉系统并与中心静脉导管无关；以上发生在下腔静脉系统并与中心静脉导管无关；3、儿童与成人相比血栓形成的表现更为广泛，并、儿童与成人相比血栓形成的表现更为广泛，并常发生在不常见的部位；常发生在不常见的部位；4、儿童的原发病因和病理均与成人有所不同，如、儿童的原发病因和病理均与成人有所不同，如先天性心脏病；先天性心脏病；5、具有纯合子蛋白、具有纯合子蛋白C与蛋白与蛋白S缺乏的患儿，出生缺乏的患儿，出生时即可发生暴发性紫癜，而在成人几乎不可能；时即可发生暴发性紫癜，而在成人几乎不可能；6、儿童的凝血系统与成人不同，从而影响肝素、儿童的凝血系统与成人不同，从而影响肝素、口服抗凝药的疗效。口服抗凝药的疗效。二、新生儿和儿童凝血、抗凝二、新生儿和儿童凝血、抗凝及纤溶的特点及纤溶的特点1、血小板、血小板 新生儿期血小板的数量与成人无差异，新生儿期血小板的数量与成人无差异，血浆血浆vWF浓度高于成人。浓度高于成人。2、凝血和抗凝因子、凝血和抗凝因子 凝血因子不能通过胎盘从母亲到胎儿，大概凝血因子不能通过胎盘从母亲到胎儿，大概在妊娠在妊娠10周胎儿开始合成各种凝血因子。出生后周胎儿开始合成各种凝血因子。出生后新生儿依赖维生素新生儿依赖维生素K因子（因子（、）水平）水平大约为成人的大约为成人的50%，因子，因子、及纤维蛋、及纤维蛋白原接近成人的水平；至出生后白原接近成人的水平；至出生后6个月大部分因子个月大部分因子达到成人水平；到青春期所有因子达到成人水平。达到成人水平；到青春期所有因子达到成人水平。在抗凝血因子方面，抗凝血酶（在抗凝血因子方面，抗凝血酶（AT）、）、肝素辅助因子出生时只有成人的肝素辅助因子出生时只有成人的50%，蛋，蛋白白C、蛋白、蛋白S相当于成人血栓性疾病的杂合相当于成人血栓性疾病的杂合子水平。子水平。3、纤溶系统、纤溶系统 新生儿出生时血浆纤溶酶原只有成人的新生儿出生时血浆纤溶酶原只有成人的50%，组织型纤溶酶原激活剂（，组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)在分娩时由于内在分娩时由于内皮细胞的释放出现暂时增高，而血浆皮细胞的释放出现暂时增高，而血浆t-PA浓度低浓度低于成人，于成人，抗纤溶酶是成人的抗纤溶酶是成人的8080%，纤溶酶原激活剂，纤溶酶原激活剂抑制物（抑制物（PAIPAI）活性是成人的）活性是成人的2 2倍，所以整个纤溶倍，所以整个纤溶系统活性是降低的。系统活性是降低的。因上述凝血、抗凝血及纤溶的特点，因上述凝血、抗凝血及纤溶的特点，使新生儿的凝血和抗凝血处于一种脆弱平使新生儿的凝血和抗凝血处于一种脆弱平衡，既易发生出血又易形成血栓。衡，既易发生出血又易形成血栓。三、流行病学与年龄分布特点三、流行病学与年龄分布特点 国内尚无儿童期血栓形成的流行病学统计报国内尚无儿童期血栓形成的流行病学统计报告，但与成人告，但与成人2.5%-5%的发病率比较仍然较低。的发病率比较仍然较低。国外统计的儿童期血栓形成的发病率约为国外统计的儿童期血栓形成的发病率约为2/10万。万。随着医学技术的发展，特别是介入性治疗的增多，随着医学技术的发展，特别是介入性治疗的增多，大量的心脏外科手术和整体器官移植，将会增加大量的心脏外科手术和整体器官移植，将会增加医源性的血栓并发症。医源性的血栓并发症。四、病四、病 因因1、母源性因素、母源性因素 母亲方面的原因是影响新生儿期血栓形成的母亲方面的原因是影响新生儿期血栓形成的主要原因。主要原因。（1）母亲若患妊娠高血压、心脏病、子痫或严重贫）母亲若患妊娠高血压、心脏病、子痫或严重贫血等，均可影响胎儿的血氧含量。血氧含量降低血等，均可影响胎儿的血氧含量。血氧含量降低可导致酸中毒，引起血管内皮损伤。可导致酸中毒，引起血管内皮损伤。（2）母亲患糖尿病，母体及胎儿的血糖均增高，）母亲患糖尿病，母体及胎儿的血糖均增高，分娩后新生儿血糖由于母亲来源血糖的中断，如分娩后新生儿血糖由于母亲来源血糖的中断，如没有得到及时的补充即可发生低血糖，导致酸中没有得到及时的补充即可发生低血糖，导致酸中毒，引起血管内皮损伤。毒，引起血管内皮损伤。（3）母亲若患有免疫性疾病，体内一些自身抗体母亲若患有免疫性疾病，体内一些自身抗体增多，通过胎盘可使胎儿血管内皮损伤、凝血因增多，通过胎盘可使胎儿血管内皮损伤、凝血因子减少、血小板活化、纤溶活性降低，导致血液子减少、血小板活化、纤溶活性降低，导致血液的高凝状态，致使血栓易于形成。的高凝状态，致使血栓易于形成。2、先天性及遗传性因素、先天性及遗传性因素 最常见的原因是抗活化的蛋白最常见的原因是抗活化的蛋白C、AT、PC、PS缺乏和一些异常纤维蛋白原血症。缺乏和一些异常纤维蛋白原血症。40岁以下成人、婴儿或儿童在不常见的部位岁以下成人、婴儿或儿童在不常见的部位（如肠系膜、中枢神经系统）发生血栓、皮肤坏（如肠系膜、中枢神经系统）发生血栓、皮肤坏死，或血栓反复发生时应先考虑先天或遗传性因死，或血栓反复发生时应先考虑先天或遗传性因素的存在。素的存在。3、疾病因素、疾病因素（1）先天性或后天性心脏病的心导管置入、介入）先天性或后天性心脏病的心导管置入、介入治疗和手术后引起血栓并发症；治疗和手术后引起血栓并发症；（2）肾病综合症引起）肾病综合症引起AT水平下降，血浆抗凝能力水平下降，血浆抗凝能力降低而发生血栓，特别是肾静脉血栓；降低而发生血栓，特别是肾静脉血栓；（3）白血病和肿瘤，继发性）白血病和肿瘤，继发性AT缺乏；缺乏；（4）创伤，大量组织因子进入血循环，启动外源性）创伤，大量组织因子进入血循环，启动外源性凝血系统，从而导致血栓形成。凝血系统，从而导致血栓形成。五、临床表现五、临床表现动脉血栓形成动脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成微血管血栓形成微血管血栓形成六、诊六、诊 断断病史病史症状体征症状体征影像学检查影像学检查实验室检查实验室检查1、先天性和遗传性相关疾病的实验室检测、先天性和遗传性相关疾病的实验室检测:AT、PC、PS的活性的活性 2、反映血液凝固性增高的试验：、反映血液凝固性增高的试验：纤维蛋白原、因子纤维蛋白原、因子、的活性可的活性可增高；增高；APTT、PT时间缩短。时间缩短。3、血小板检查：、血小板检查：数量增多，黏附功能增强数量增多，黏附功能增强 4、纤溶系统的检查：、纤溶系统的检查：D-二聚体增加二聚体增加妊娠期血栓形成的原因妊娠期血栓形成的原因 妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变，妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变，孕妇的止血功能发生一系列的变化，在特殊的生孕妇的止血功能发生一系列的变化，在特殊的生理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳定。这对于正常分娩、防止分娩时过量出血至关定。这对于正常分娩、防止分娩时过量出血至关重要。但这种变化也易导致病理性异常。妇女在重要。但这种变化也易导致病理性异常。妇女在妊娠期间处于妊娠期间处于“易栓状态易栓状态”，可能诱发血栓性疾，可能诱发血栓性疾病。病。一、妊娠期血小板计