高血压合理用药病例分析.ppt

高血压合理用药病例分析高血压合理用药病例分析内容提要内容提要1中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010解析解析典型案例分析典型案例分析32指南更新要点指南更新要点20112011年年5 5月月 20102010版版 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每个成人中就有人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓人患高血压；估计目前全国高血压患者至少亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。率、治疗率和控制率较低。高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病（冠心病）发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可预防心脑血管疾病的发病及死亡。及死亡。我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。血压是预防脑卒中的关键。降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险。一般高血压患者降压目标是；在危险。一般高血压患者降压目标是；在可耐受情况下还可进一步降低。可耐受情况下还可进一步降低。20102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。药物选择。联合治疗有利于血压达标。高血压是一种高血压是一种“心血管综合征心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。高血压是一种高血压是一种“生活方式病生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。限酒、控制体质量，有利于预防和控制高血压。关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。的筛查与诊治。加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。20102010年中国高血压防治指南要点年中国高血压防治指南要点高血压水平分类和定义高血压水平分类和定义分类分类SBPSBP（mmHgmmHg）DBPDBP（mmHg)mmHg)正常血压正常血压和和正常高值血压正常高值血压 和（或）和（或）高血压高血压和（或）和（或）级高血压（轻度）级高血压（轻度）和（或）和（或）级高血压（中度）级高血压（中度）和（或）和（或）级高血压（重度）级高血压（重度）和（或）和（或）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 和和一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析注：当注：当SBP和和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准分属于不同级别时，以较高的分级为准心血管危心血管危险因素因素 靶器官靶器官损害害 伴伴临床疾患床疾患高血高血压（级）年年龄5555岁（男性男性）；）；6565（女性女性）吸烟吸烟糖耐量受糖耐量受损（餐后餐后2 2血血糖糖7.87.811.0mm/L11.0mm/L和（或）空腹血糖受损和（或）空腹血糖受损（6.16.16.96.9mmmm/L/L）血脂异常血脂异常TCTC5.7mmol5.7mmol/L/L(220220mg/dLmg/dL）或或LDL-CLDL-C3.33.3mmol/Lmmol/L(130130 mg/dLmg/dL ）或）或HDL-CHDL-C1.01.0ol/Lol/L(4040 mg/dLmg/dL ）左心室肥厚左心室肥厚心心电图：SoKolow-SoKolow-LyonLyon3838mmmm或或CornellCornell2440mm2440mmmsms；超声心超声心动图LVMI:LVMI:男性男性125g125g/m m2 2，女性女性120g120g/m m2 2颈动脉超声脉超声IMTIMT0.90.9mmmm或或动脉粥脉粥样斑斑块颈股股动脉脉PWVPWV1212ABIABI0.90.9脑血管病血管病脑出血出血，缺血性缺血性脑卒中，卒中，短短暂性性脑缺血缺血发作作心心脏疾病疾病心肌梗死史心肌梗死史，心心绞痛痛，冠冠状状动脉血运重建史脉血运重建史，慢慢性心力衰竭性心力衰竭肾脏疾病疾病糖尿病糖尿病肾病病，肾功能受功能受损，血肌血肌酐：男性男性133133mol/L(1.5 1.5 mg/dL），），女性女性124124mol/Lmol/L（1.41.4mg/mg/dLdL），尿蛋白尿蛋白300300mg/mg/2424 影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析心血管危心血管危险因素因素 靶器官靶器官损害害 伴伴临床疾患床疾患早早发心血管病家族史心血管病家族史一一级亲属属 发病年病年龄男性男性5555，女性女性6565岁腹型肥胖腹型肥胖 腰腰围：男性：男性90cm90cm，女性女性85cm85cm或或肥胖肥胖（BIMBIM28Kg28Kg/m m2 2）血同型半胱氨酸升高血同型半胱氨酸升高 （1010m molol/L/L）eGFReGFR降低降低（eGFReGFR6060M Ml lminmin-1-11.731.73m m2 2）或血清肌或血清肌酐轻度升高：度升高：男性男性:115115133133mol/Lmol/L（1.31.31.51.5mg/dLmg/dL）女性女性:107107124124mol/mol/（1.21.21.41.4mg/dmg/dL L）尿微量白蛋白尿微量白蛋白3030300300mgmg/24h24h或或白蛋白白蛋白肌肌酐比：比：3030mg/gmg/g(3.5mg/mol3.5mg/mol）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病网膜病变出血或渗出出血或渗出，视乳乳头水水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.07.0mmol/Lmmol/L(126126mg/dmg/dL L),餐后餐后2 2血糖血糖11.111.1 mmol/L mmol/L（200200 mg/dLmg/dL）糖化血糖化血红蛋白蛋白6.5%6.5%注：注：TC:TC:总胆固醇；总胆固醇；LDL-CLDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；BMIBMI：体质量指：体质量指数；数；LVMILVMI：左心室质量指数；：左心室质量指数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度；：颈动脉内膜中层厚度；ABIABI：踝臂血压；：踝臂血压；BMI:BMI:体质指数；体质指数；PWVPWV：脉搏波传导速度；：脉搏波传导速度；eGFReGFR：估算的肾小球滤过率：估算的肾小球滤过率影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层其他危其他危险险因素和病史因素和病史1 1级级高血高血压压2 2级级高血高血压压3 3级级高血高血压压无无低危低危中危中危高危高危1 12 2个其他危个其他危险险因素因素中危中危中危中危很高危很高危3 3个其他危个其他危险险因素或因素或靶器官靶器官损损害害高危高危高危高危很高危很高危临临床并床并发发症或合并糖尿症或合并糖尿病病很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：注：1 1级高血压：级高血压：SBP140SBP140159mmHg159mmHg和（或）和（或）DBP90DBP9099mmHg99mmHg，2 2级高血压：级高血压：SBP160SBP160179mmHg179mmHg和（或）和（或）DBP100DBP100109mmHg109mmHg，3 3级高血压：级高血压：SBP180mmHgSBP180mmHg和和（或）（或）DBP110mmHgDBP110mmHg 初诊高血压患者的评估及监测程序初诊高血压患者的评估及监测程序初诊高血压初诊高血压评估其他心血管危险因素、亚评估其他心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患临床靶器官损害及临床疾患生活方式干预生活方式干预高危、很高危高危、很高危中危中危低危低危立即开始药物治疗立即开始药物治疗监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素1个月个月 监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素3个月个月多次诊室测血压或进行多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测态与家庭血压监测收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg收缩压收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg收缩压收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg开始药物治疗开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测 非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗（生活方式干预）在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压）在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因，都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况。素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：有患者都应采用，主要措施包括：p减少钠盐摄入减少钠盐摄入p增加钾盐摄入增加钾盐摄入p控制体质量控制体质量p戒烟；不过量饮酒戒烟；不过量饮酒p体育运动体育运动p减轻精神压力减轻精神压力p保持心理平衡保持心理平衡一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 高血压非药物治疗措施及效果高血压非药物治疗措施及效果内容内容 目目标标SBPSBP下降下降范范围围减少减少钠盐摄钠盐摄入入每人每日食每人每日食盐盐量逐步降至量逐步降至6g6g2 28 mmHg8 mmHg体育运体育运动动强强度：中等量，每周度：中等量，每周3 35 5次、每次持次、每次持续续30min30min左右左右4 49 mmHg9 mmHg合理膳食合理膳食营营养均衡养均衡8 814 mmHg14 mmHg控制体重控制体重BMIBMI24kg/m24kg/m2 2，腰，腰围围：男性男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm5 520 mmHg/20 mmHg/减重减重10 kg10 kg戒烟戒烟彻彻底戒烟，避免被底戒烟，避免被动动吸烟吸烟限制限制饮饮酒酒每天白酒每天白酒50ml50ml或葡萄酒或葡萄酒100ml100ml或啤酒或啤酒300ml300ml2 24 mmHg4 mmHg一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析分分类类适适应应症症 禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症 相相对对禁忌症禁忌症二二氢氢吡吡啶类啶类CCBCCB老年高血老年高血压压，周，周围围血管病血管病单纯单纯高血高血压压，稳稳定性心定性心绞绞痛，痛，颈动颈动脉粥脉粥样样硬化，冠硬化，冠状状动动脉粥脉粥样样硬化硬化无无快性心律失快性心律失常，心力衰常，心力衰竭竭非二非二氢氢吡吡啶类啶类CCBCCB心心绞绞痛，痛，颈动颈动脉粥脉粥样样硬化，硬化，室上性快速心律失常室上性快速心律失常二至三房室二至三房室传导传导阻滞，心力衰竭阻滞，心力衰竭ACEIACEI心力衰竭，冠心病，左室心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，肥厚，左心室功能不全，心房心房颤动预颤动预防，防，颈动颈动脉粥脉粥样样硬化，非糖尿病硬化，非糖尿病肾肾病，病，糖尿病糖尿病肾肾病，蛋白尿病，蛋白尿/微量微量白蛋白尿，代白蛋白尿，代谢综谢综合征合征妊娠，高血妊娠，高血钾钾，双双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄ARBARB糖尿病糖尿病肾肾病，蛋白尿病，蛋白尿/微量微量白蛋白尿，冠心病，心力白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房衰竭，左心室肥厚，心房颤动预颤动预防，防，ACEIACEI引起的咳引起的咳嗽，代嗽，代谢综谢综合征合征妊娠，高血妊娠，高血钾钾，双双侧肾动侧肾动脉狭窄脉狭窄 常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析分分类类适适应应症症 禁忌症禁忌症绝对绝对禁忌症禁忌症 相相对对禁忌症禁忌症噻嗪类噻嗪类利尿利尿药药心力衰竭，老年高血心力衰竭，老年高血压压，高高龄龄老年高血老年高血压压，单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压痛痛风风妊娠妊娠襻利尿襻利尿剂剂肾肾功能不全，心力衰竭功能不全，心力衰竭醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂心力衰竭，心肌梗死后心力衰竭，心肌梗死后肾肾功能衰竭，高功能衰竭，高血血钾钾受体阻滞受体阻滞剂剂a受体阻滞受体阻滞剂剂心心绞绞痛，心肌梗死后，快痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力速性心律失常，慢性心力衰竭衰竭前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂二至三度房室二至三度房室传传导导阻滞，哮喘阻滞，哮喘体位性低血体位性低血压压慢性阻塞性慢性阻塞性肺病，周肺病，周围围血管疾病，血管疾病，糖耐量低，糖耐量低，运运动员动员心力衰竭心力衰竭一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析注：注：ACEIACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB:ARB:血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂常用降压药物的临床选择常用降压药物的临床选择 药物治疗开始后患者的随诊流程图药物治疗开始后患者的随诊流程图开始抗高血压药物的治疗开始抗高血压药物的治疗治疗后达到降压目标治疗后达到降压目标很高危及高危很高危及高危中危及低危中危及低危1、每、每1个月个月随诊随诊1次次2、监测血、监测血压及各种危压及各种危险因素险因素3、强化改、强化改善生活方式善生活方式的各种措施的各种措施1、每、每23个个月随诊一次月随诊一次2、监测血压、监测血压及各种危险因及各种危险因素素3、强化改善、强化改善生活方式的各生活方式的各种措施种措施1、增加随访次数、增加随访次数2、若治疗后无反应改用另一、若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类种药物或加用小剂量的另一类药物药物3、若有部分反应，可增大剂、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药用小剂量联合用药4、更加积极认真地改善生活、更加积极认真地改善生活方式方式治疗治疗13个月后未达到降压目个月后未达到降压目标标有明显不良反应有明显不良反应1、改用另一、改用另一类药物或其他类药物或其他类药物的联合类药物的联合治疗治疗2、减少剂量，、减少剂量，加用另一类药加用另一类药物物选择单药或联合降压治疗流程图选择单药或联合降压治疗流程图单药治疗单药治疗确诊高血压确诊高血压联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg或低危患或低危患者者血压血压160/100mmHg或高于目标或高于目标血压血压20/10mmHg的高位患者的高位患者第一步第一步第二步第二步第三步第三步CADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+BC+DFC+D+AC+A+BA+D+C+D+AC+A+BA+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等注：注：A:ACEI或或ARB;B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C:CCB;D:噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F:低剂量固定复方制剂低剂量固定复方制剂高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC和和LDL-C值及其目标值值及其目标值 危危险险等等级级药药物治物治疗疗开始开始值值mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)治治疗疗目目标值标值mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)中危：伴其他危中危：伴其他危险险1 1项项TC6.2TC6.2（240240）LDL-C4.1(160)LDL-C4.1(160)TCTC5.25.2（200200）LDL-CLDL-C3.43.4（130130）高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症等等危症等TC4.1(160)TC4.1(160)LDL-C2.6LDL-C2.6（100100）TCTC4.1(160)4.1(160)LDL-CLDL-C2.62.6（100100）很高危：急性冠状很高危：急性冠状动动脉脉综综合征，合征，或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病TC4.1(160)TC4.1(160)LDL-C2.1LDL-C2.1（8080）TCTC4.1(160)4.1(160)LDL-CLDL-C2.12.1（8080）注：注：CHD:冠心病，冠心病，TC:总胆固醇，总胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；危险度分层标准见危险度分层标准见2007年版中国成人血脂异常防治指南年版中国成人血脂异常防治指南一、中国高血压防治指南一、中国高血压防治指南20102010解析解析 二、二、指南更新要点指南更新要点指南更新要点指南更新要点1诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况长时血压变异长时血压变异32短时血压变异短时血压变异（一）、增加对血压变异性的监测（一）、增加对血压变异性的监测 二、二、指南更新要点指南更新要点指南更新要点指南更新要点（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群（二）、将合并糖尿病患者划为很高危人群（三）、强调选用可以控制（三）、强调选用可以控制24h24h血压的长效药物高血压的长效药物高 血压治疗目标调心脑获益（因人而异）血压治疗目标调心脑获益（因人而异）主要目标主要目标血压达标，最大程度降低心脑血管血压达标，最大程度降低心脑血管发病率死亡率。发病率死亡率。二、二、指南更新要点指南更新要点指南更新要点指南更新要点 （四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳 降降压压目目标标 降降压压方式方式普通患者普通患者140/90mmHg140/90mmHg老年患者（老年患者（6565岁岁）收）收缩压缩压 降至降至150mmHg150mmHg伴伴肾脏肾脏疾病，糖尿病或疾病，糖尿病或 冠心病患者冠心病患者130/80mmHg130/80mmHg，脑脑卒中后血卒中后血压压目目标标140/90mmHg140/90mmHg能耐受，逐步达能耐受，逐步达标标冠心病患者舒冠心病患者舒张压张压60mmHg60mmHg，应应引起关注引起关注降降压压并非越快越好并非越快越好对对老年人，病程老年人，病程较长较长 或已有靶器官或已有靶器官损损害或害或 并并发发症的患者，降症的患者，降压压 度度应该应该慢一些慢一些 二、二、指南更新要点指南更新要点指南更新要点指南更新要点（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳（四）、个体化降压目标、降压方式强调和缓平稳关注药物稳定性指标：关注药物稳定性指标：谷峰比值谷峰比值 平滑指数平滑指数 有效控制晨峰血压波动有效控制晨峰血压波动 二、指南更新要点二、指南更新要点二、指南更新要点二、指南更新要点 小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量小剂量：小剂量开始根据需要，逐步增加剂量 ；优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制优先选择长效制剂：每日给药一次，有效平稳控制 24h 24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间 血压；血压；联合应用：增加降压效果，减少不良事件；联合应用：增加降压效果，减少不良事件；个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承个人化：根据患者情况和耐受性及个人意愿和长期承 受力，选择适合患者的降压药。受力，选择适合患者的降压药。(五五)、降压治疗原则、降压治疗原则 二、指南更新要点二、指南更新要点二、指南更新要点二、指南更新要点 C,DC,D：一般高血压；老年高血压等：一般高血压；老年高血压等 ；A A：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）；：伴代谢异常（糖尿病，肾病，血脂等）；-B-B：伴心绞痛，心动过速；：伴心绞痛，心动过速；优化联合方案：优化联合方案：pC+A（ACEI,ARB）pC+BpA+DpC+D（六）、大多需要两种以上药物（六）、大多需要两种以上药物 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070岁，高血压、冠心病、慢性心功能岁，高血压、冠心病、慢性心功能 不全。不全。处方：尼群地平处方：尼群地平1010mgmg，口服，每日三次；福辛普，口服，每日三次；福辛普 利利1010mgmg，口服，每日一次；吲达帕胺，口服，每日一次；吲达帕胺2.52.5mgmg，口，口 服，每日一次。服，每日一次。三周后随访，血压三周后随访，血压140/76140/76mmHgmmHg，HRHR8282次次/分；分；活活 动后气急。动后气急。案案 例例 1 1 三、典型案例分析三、典型案例分析u 20092009年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（ACCACC）/美国心脏学会美国心脏学会（AHAAHA）成人心力衰竭诊疗指南更新成人心力衰竭诊疗指南更新再次建议再次建议受体阻受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用受受体阻滞剂。体阻滞剂。u 二氢吡啶类钙拮抗剂（二氢吡啶类钙拮抗剂（CCBCCB）对心衰患者并不适应，）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用长效制剂，并联合使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。.分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，7272岁，发现血压升高岁，发现血压升高1010年，有吸烟史，年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后高脂血症，曾查出餐后2 2小时血糖小时血糖9.29.2mmol/Lmmol/L。长期服用倍他乐克长期服用倍他乐克2525mgmg每日二次每日二次+氢氯噻嗪氢氯噻嗪2525mgmg每每 日二次，血压：日二次，血压：150-170/80-90150-170/80-90mmHgmmHg波动。波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；24 24 小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量186186mgmg。案案 例例 2 2 三、典型案例分析三、典型案例分析u 该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量受体阻滞剂受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，种联合用药方案进行治疗。而且，受体阻滞剂对老年高血压受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。患者降压疗效较差。u 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）是）是适合该患者的联合方案，适合该患者的联合方案，CCBCCB对于老年单纯收缩期高血压疗效对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，好，且有证据表明，CCBCCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEIACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEIACEI同样适用同样适用于老年高血压患者。如果于老年高血压患者。如果CCB+ACEICCB+ACEI不能使该患者血压达标，可不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。加用小剂量利尿剂。.分分 析析 三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7070岁，诊断为原发性高血压岁，诊断为原发性高血压1010年、年、2 2型糖型糖 尿病尿病6 6年，尿蛋白阴性，否认痛风史。年，尿蛋白阴性，否认痛风史。既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物既往服用多联降压药，血压控制欠佳。目前服用药物 贝那普利贝那普利1010mgmg，每日一次；硝苯地平缓释片，每日一次；硝苯地平缓释片2020mgmg，每日两次；替米沙坦每日两次；替米沙坦4040mgmg，每日一次；可乐定，每日一次；可乐定 75 75gg，每日三次。，每日三次。血压仍在血压仍在160160170/70170/708080mmHgmmHg波动，且伴有双踝部水肿。波动，且伴有双踝部水肿。案案 例例 3 3 三、典型案例分析三、典型案例分析uONTARGET研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用）的心血管益处并不优于单用ACEI或或ARB，但不良反应，但不良反应的危险增加的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI+ARB联合治疗。该患者联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。没有必要同时应用这两类药物。u糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。小剂量利尿剂。u诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在后，血压稳定在140145/6570mmHg。.分分 析析三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，女性，患者，女性，4242岁，血压升高岁，血压升高5 5年，波动于年，波动于140140160/80160/80 110 110mmHgmmHg。近近2 2年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺 2.5 2.5mgmg，口服，每日一次。，口服，每日一次。反复双下肢乏力半年，查血钾最低反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.03.0mmol/Lmmol/L。案案 例例 4 4三、典型案例分析三、典型案例分析u 在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪 5 mg5 mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。反应。u 诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦150 mg150 mg，每日一次，每日一次，二周后患者血压降至二周后患者血压降至140/85140/85mmHgmmHg，血钾，血钾 3.83.8mmol/Lmmol/L。分分 析析三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，4747岁，高血压岁，高血压6 6年。年。长期服用卡托普利长期服用卡托普利2525mgmg，每日两次；尼群地平，每日两次；尼群地平1010mgmg，每，每 日一次。每天上午测血压均在日一次。每天上午测血压均在140/90140/90mmHgmmHg以下。以下。近期心超提示左室肥厚，近期心超提示左室肥厚，2424小时动态血压监测显示小时动态血压监测显示2424小时小时 平均血压为平均血压为144/96144/96mmHgmmHg，夜间平均血压，夜间平均血压139/94139/94mmHgmmHg。昼。昼 夜节律小时，血压波动大，上午夜节律小时，血压波动大，上午8 81111点血压在点血压在115115135/7135/78585mmHgmmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨、之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨、血压）均控制不佳。血压）均控制不佳。案案 例例 5 5三、典型案例分析三、典型案例分析u 动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察2424小时的小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。u 使用中短效降压药物，每日至少服药使用中短效降压药物，每日至少服药2 23 3次，血压控次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。分分 析析三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，7676岁，因岁，因“胸痛胸痛2 2小时小时”急诊就诊。急诊就诊。追问病史，患者长期未测血压。追问病史，患者长期未测血压。2 2天前，偶测血压天前，偶测血压 210/110 210/110mmHgmmHg，于当地医院就诊；医师给予三种降压药物，于当地医院就诊；医师给予三种降压药物 联合应用，且剂量较大。联合应用，且剂量较大。急诊当日患者感头晕不适，测血压急诊当日患者感头晕不适，测血压110/60110/60mmHgmmHg，之后于排，之后于排 便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。便时突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗。120120急救车上测血压急救车上测血压 66/40 66/40mmHgmmHg，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌，即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心肌 梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术（PTCAPTCA）后病情好转。）后病情好转。案案 例例 6 6三、典型案例分析三、典型案例分析u这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不这样的病例在临床并不罕见。强烈警示临床医师降压不能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要器能操之过急，尤其对于老年患者。过快降压会导致重要器灌注不足，诱发心脑血管事件。灌注不足，诱发心脑血管事件。分分 析析三、典型案例分析三、典型案例分析 患者，男性，患者，男性，5656岁，高血压、岁，高血压、2 2型糖尿病，有脑梗塞病史。型糖尿病，有脑梗塞病史。甘油三酯甘油三酯1.61.6mmol/Lmmol/L，总胆固醇，总胆固醇5.15.1mmol/Lmmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋 白胆固醇白胆固醇3.23.2mmol/Lmmol/L。处方：依那普利处方：依那普利1010mgmg，每日一次；氨氯地平，每日一次；氨氯地平5 5mgmg，每日，每日一一 次；二甲双胍次；二甲双胍250250mgmg，每日三次；格列齐特，每日三次；格列齐特8080mgmg，每日，每日两两 次。血压、血糖控制均达标。次。血压、血糖控制均达标。案案 例例 7 7三、典型案例分析三、典型案例分析u该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽级预防措施，还应考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因管实验室检测结果显示患者血脂均在正常值范围内，但因其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至其同时伴有糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.12.1mmol/Lmmol/L以下。以下。分分 析析