1、第七章肠结核和结核性腹膜炎作者:肖雪、黄志寅、唐承薇单位:四川大学华西临床医学院重点难点熟悉了解掌握肠结核的诊断与鉴别诊断结核性腹膜炎的诊断及鉴别诊断肠结核的病理类型及治疗结核性腹膜炎的病理类型及治疗肠结核的病因及发病机制结核性腹膜炎的病因及发病机制第一节 肠结核第二节 结核性腹膜炎肠结核第一节一、肠结核的概念内科学（第9版）结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，常继发于肺结核X线钡剂灌肠回盲部钡剂充盈欠佳，呈“跳跃征”，升结肠管壁欠光整，可见尖角样凸起“环形溃疡”回盲部局部增厚淋巴结中央坏死及钙化结核分枝杆菌一、肠结核的概念内科学（第9版）肠结核（结肠镜）盲肠黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成，
2、溃疡呈不规则形，环形分布肠结核主要位于回盲部，3种主要病理类型：溃疡型、增生型、混合型肉芽肿融合倾向干酪样坏死抗酸菌染色(+)二、肠结核的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）下列情况应考虑肠结核中青年患者有肠外结核，主要是肺结核有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象结肠镜：回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄结核菌素试验强阳性或-干扰素释放试验阳性。肠黏膜病理活检：干酪性肉芽肿，具确诊意义找到抗酸杆菌有助诊断高度怀疑肠结核，抗结核治疗数周内（26周）症状明显改善，23个月后结肠镜检查病变明
3、显改善或好转，可做出肠结核的临床诊断。三、肠结核与克罗恩病的鉴别内科学（第9版）肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程复发不多病程长，缓解与复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段性分布常无有溃疡形状常呈环行、浅表而不规则 多成纵行、裂隙状结核菌素试验强阳性阴性或阳性抗结核治疗症状改善，肠道病变好转 无明显改善，肠道病变无好转抗酸杆菌染色可阳性阴性干酪性肉芽肿可有无结核性腹膜炎第二节一、结核性腹膜炎的概念内科学（第9版）由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，中青年多见多继发于肺结核或体内其他部位的结核病，以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎三种主
4、要病理类型：渗出、粘连、干酪临床表现：结核性腹膜炎（腹腔镜）腹膜表面散布粟粒样小结节，纤维素增生及粘连全身症状：结核毒血症常见，主要是低热与中等热，可有盗汗腹痛：持续或阵发性隐痛，急腹症提示病灶破溃穿孔腹部触诊有揉面感腹胀、腹水、腹部肿块其他：如腹泻与便秘交替等二、结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断内科学（第9版）阳性腹胀腹痛就诊有腹水（不论有无全身TB表现或实验室依据）排除TB腹膜炎肿瘤学检查（影像学、细胞学、标记物）腹膜炎症普通细菌培养疑诊TB性腹膜炎普通抗感染治疗抗TB试疗腹膜活检漏出液渗出液阴性阴性阳性腹水白细胞分类多核为主有效单核为主无效无效有效阳性无腹水（有腹部压痛及柔韧感、全身TB症状
5、实验室TB依据、排除其它疾病）抗TB试疗重新评估诊断腹膜活检诊断TB性腹膜炎全疗程抗TB治疗诊断TB腹膜炎无效有效腹膜增厚充血，广泛密集分布白色粟粒状小结节阳性内科学（第9版）三、结核性腹膜炎治疗营养支持补充维生素、叶酸、钙、镁等，纠正低蛋白血症腹水可适当使用利尿剂，大量腹水、症状严重时，可放部分腹水缓解症状手术适应症并发完全或不全性肠梗阻，内科治疗无好转急性肠穿孔、腹腔脓肿，抗生素治疗未见好转肠瘘经抗TB与加强营养而未能愈合者诊断困难，急腹症或肿瘤难以鉴别时，可开腹探查对症处理原则早期、34种药物联合、不间断连续用药及足够疗程常用方案1.抗结核治疗2.INH+RFP+PZA或以EMB、SM
6、替代其中之一，服用2月，以INH+RFP维持1年3.标准四联:INH+RFP+PZA+EMB/SM治疗1年异烟肼(INH)300mg/d连续用药912个月利福平(RFP)450mg/d吡嗪酰胺(PZA)12g/d可用乙胺丁醇(EMB)750mg/d或链霉素(SM)0.751g/d替代其中之一药物内科学（第9版）患者教育休息不宜劳累，病情严重时，应卧床休息饮食进食易消化食物，保证热卡供应，鼓励富含蛋白食物及新鲜蔬菜、水果肠道不全梗阻时，应进食流质或半流质食物肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医服药全疗程服药，不宜仅凭症状缓解，过早停药，以免复发定期随访评价疗效，监测药物不良反应抗结核药可能出现肝脏损伤，患者需定期检查肝功能抗结核药可能出现肝脏损伤，患者需定期检查肝功能如出现肝功能异常，请医生考虑是否停药及护肝治疗如出现肝功能异常，请医生考虑是否停药及护肝治疗三、结核性腹膜炎治疗感谢广州中山大学附一院陈旻湖教授提供的部分图片
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