霍奇金淋巴瘤.ppt

霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤中国医学科学院中国医学科学院中国协和医科大学中国协和医科大学李晔雄李晔雄肿瘤医院放疗科肿瘤医院放疗科霍奇金氏病霍奇金氏病(HD)(HD)流行病学与病因流行病学与病因病理病理临床表现与临床分期临床表现与临床分期治疗治疗放射治疗技术放射治疗技术HD:HD:历史历史18321832年年Thomas HodgkinThomas Hodgkin首次描述首次描述18651865年年Samuel WilksSamuel Wilks在显微镜下在显微镜下描述肿瘤细胞形态描述肿瘤细胞形态18981898年和年和19021902年年SternbergSternberg和和ReedReed描述描述HDHD肿瘤细胞形态，并命名为肿瘤细胞形态，并命名为RSRS细胞。细胞。9090年代认为年代认为HDHD来源于单一来源于单一B B细胞克隆细胞克隆1798-18661798-1866HD:HD:流行病学流行病学美国美国:2014:2014年有年有91909190新病人新病人中国中国:HD:HD占全部恶性淋巴瘤的占全部恶性淋巴瘤的10.9%.10.9%.发病率发病率:发展中国家低于发达国家发展中国家低于发达国家男性略多于女性男性略多于女性,男男:女女=1.4:1=1.4:1HD:EBHD:EB病毒病毒LMP 2LMP 2在在RSRS细胞细胞及其变异型中的及其变异型中的表达表达HD:HD:病理病理HDHD定义定义在非肿瘤细胞性反应细胞的背景在非肿瘤细胞性反应细胞的背景(炎症背景炎症背景)上具有少量特征性的上具有少量特征性的RSRS肿瘤细胞及其变异肿瘤细胞及其变异型型RSRS细胞的恶性淋巴瘤细胞的恶性淋巴瘤,根据根据RSRS细胞形态、细胞形态、免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一免疫表型及反应细胞组成的背景进行进一步分型。步分型。HDHD的病理分类的病理分类Lukes&Lukes&JacksonJackson副肉芽肿型副肉芽肿型肉芽肿型肉芽肿型肉瘤肉瘤ButlerButler结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞或组织细胞型或组织细胞型弥漫性淋巴细胞弥漫性淋巴细胞或组织细胞型或组织细胞型结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型弥漫性纤维化弥漫性纤维化网状细胞网状细胞RyeRye淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型REALREAL结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞为主型为主型淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经典典HDHD结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型WHOWHO结节性淋巴细胞结节性淋巴细胞为主型为主型淋巴细胞富有经淋巴细胞富有经典典HDHD结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型未分类未分类经典经典HDHD和和NLPHDNLPHD的病理和免疫学差别的病理和免疫学差别病理特征病理特征生长类型生长类型肿瘤细胞形态肿瘤细胞形态诊断性诊断性RSRS细胞细胞背景背景纤维化纤维化CD15,CD30CD15,CD30CD20,CD45CD20,CD45RSRS细胞中细胞中EBEB病毒病毒淋巴细胞背景淋巴细胞背景CD57CD57阳性阳性T T细胞细胞结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HDHD结节状，到少部分结节状结节状，到少部分结节状爆米花样细胞（多倍型）爆米花样细胞（多倍型）淋巴细胞和组织细胞淋巴细胞和组织细胞常缺乏常缺乏淋巴细胞、组织细胞淋巴细胞、组织细胞罕见罕见阴性阴性阳性阳性阴性阴性B B细胞细胞TT细胞细胞阳性阳性经典经典HDHD弥漫、滤泡间或结节状弥漫、滤泡间或结节状诊断性诊断性RSRS细胞：单核细胞细胞：单核细胞或陷窝细胞或陷窝细胞存在存在淋巴细胞、组织细胞、淋巴细胞、组织细胞、红细胞、浆细胞红细胞、浆细胞常见常见常阳性常阳性常阴性常阴性常阳性（约常阳性（约50%50%）T T细胞细胞BB细胞细胞阴性阴性HDHD的临床表现的临床表现原发膈上淋巴结占原发膈上淋巴结占80%80%，膈下，膈下10-20%10-20%纵隔受侵常见，占纵隔受侵常见，占50-60%50-60%结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵结外受侵少见，可出现肝、骨髓受侵年青发病，中位年龄年青发病，中位年龄3030，男性略多，男性略多无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬无痛性淋巴结肿大，质软、中或硬B B组症状较少见，约组症状较少见，约20%20%HDHD转移途径转移途径连续性向邻近淋巴结转移连续性向邻近淋巴结转移极少原发于结外器官极少原发于结外器官90%90%原发于膈上淋巴结原发于膈上淋巴结HDHD淋巴结转移途径淋巴结转移途径 (2)(2)左颈淋巴结左颈淋巴结右颈淋巴结右颈淋巴结淋巴结转移途径淋巴结转移途径 (4)(4)腋窝淋巴结腋窝淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结Ann ArborAnn Arbor分期分期临床分期必要检查临床分期必要检查血液生化血液生化:肝肾功能肝肾功能,ESR,LDH,ESR,LDH,微球蛋白微球蛋白胸正侧位片胸正侧位片病史和体检病史和体检胸部、腹部和盆腔胸部、腹部和盆腔CTCT蛋白电泳和免疫球蛋白蛋白电泳和免疫球蛋白骨髓活检或穿刺骨髓活检或穿刺Ann ArborAnn Arbor分期原则分期原则或一个淋巴结外器官或一个淋巴结外器官/部位受侵部位受侵(IE)(IE)IIII期期:横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(II)(II)；或一个淋巴结外器官或一个淋巴结外器官/部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵部位伴横膈同侧区域淋巴结受侵(IIE).(IIE).IIIIII期期:横膈两侧淋巴结区域受侵横膈两侧淋巴结区域受侵(III),(III),可合并局部结外器官可合并局部结外器官/部位受侵部位受侵(IIIE)(IIIE)；或合并脾受侵；或合并脾受侵(IIIs)(IIIs)；或结外器官和；或结外器官和脾受侵脾受侵.IVIV期期:同时伴有远处一个或多个结外器官受侵同时伴有远处一个或多个结外器官受侵.分期分期I I期期:描述描述一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵一个淋巴结区域或淋巴样结构受侵(I)(I)；Ann ArborAnn Arbor分期原则分期原则下列定义适用于临床各期下列定义适用于临床各期:A A 无无B B组症状组症状B B 有有B B组症状组症状E E 连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵连续的结外部位受侵或淋巴结直接侵及临近器官或组织及临近器官或组织S S 脾受侵脾受侵CS CS 临床分期临床分期PS PS 病理分期病理分期区域淋巴结区域淋巴结的定义的定义Ann ArborAnn Arbor分期分期B B组症状定义组症状定义具有下列症状之一具有下列症状之一:连续连续3 3天不明原因发热超过天不明原因发热超过3838度度;6 6个月内不明原因体重减轻个月内不明原因体重减轻10%;10%;盗汗盗汗CotswoldsCotswolds分期建议分期建议大肿块定义大肿块定义肿块最大直径肿块最大直径 10 cm10 cm纵膈肿块直径纵膈肿块直径 T5-T6 T5-T6胸廓内径胸廓内径1/31/3大纵隔的定义大纵隔的定义纵隔肿块最大直径纵隔肿块最大直径 1010cmcm纵隔肿块直径纵隔肿块直径T5-T6T5-T6胸廓内径的胸廓内径的1/31/3纵隔肿块直径纵隔肿块直径 胸廓最大内径的胸廓最大内径的1/31/3早期早期HDHD的主要预后因素的主要预后因素年龄年龄5050岁岁44个淋巴结区域受侵个淋巴结区域受侵大纵隔或大肿块大纵隔或大肿块B B组症状组症状HLHL预后分组的定义预后分组的定义EORTC/GELAEORTC/GELA标准标准GHSGGHSG标准标准早期早期HLHL危险因素危险因素预后分组预后分组淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型预后好早期预后好早期HDHD预后不良早期预后不良早期HDHD晚期晚期HDHDA A 大纵隔大纵隔B B 年龄年龄 5050岁岁C C 无无B B组症状但组症状但ESR50;ESR50;或或B B组症状和组症状和ESR30ESR30D D 4 4个部位受侵个部位受侵NLPHD,NLPHD,膈上膈上CS I-II,CS I-II,无危险因素无危险因素膈上膈上CS I-IICS I-II期期,无危险因素无危险因素膈上膈上CS I-IICS I-II期期,伴一个或伴一个或多个危险因素多个危险因素临床临床III-IVIII-IV期期A A 大纵隔大纵隔B B 结外受侵结外受侵C C 无无B B组症状但组症状但ESR50;ESR50;或或B B组症状和组症状和ESR30ESR30D D 3 3个部位受侵个部位受侵NLPHD,NLPHD,膈上膈上CS I-II,CS I-II,无危险因素无危险因素CS I-IICS I-II期期,无危险因素无危险因素CS I-IIACS I-IIA伴一个或多伴一个或多,危险因素危险因素或或CS IIBCS IIB伴伴C/D,C/D,但无但无A/BA/BCS IIBCS IIB期伴期伴A*/B*A*/B*或或CS III-IVCS III-IV期期HDHD的标准治疗原则的标准治疗原则预后分组预后分组预后极好早期预后极好早期HDHD预后好早期预后好早期HDHD预后不良早期预后不良早期HDHD晚期晚期HDHD定义定义LPHD,IALPHD,IA期，期，无预后不良因素无预后不良因素临床临床I-III-II期期,无预后不良因素无预后不良因素临床临床I-III-II期期,有预后不良因素有预后不良因素临床临床III-IVIII-IV期期治疗原则治疗原则单纯放疗单纯放疗2 2周期周期ABVD+IF 20 GyABVD+IF 20 Gy或根治性放疗或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒化疗不能耐受或抗拒)4 4周期周期ABVD+IF 30 GyABVD+IF 30 Gy6-86-8周期周期ABVD ABVD 放疗放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗大肿块或残存肿瘤时做放疗)结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL的临床特征和治疗的临床特征和治疗NLPHLNLPHL和和cHLcHL的临床特点的临床特点NLPHLNLPHL(N=394)(N=394)cHLcHL(N=7904)(N=7904)中位年龄中位年龄 (岁岁)男性男性 (%)(%)B B症状症状 (%)(%)早期早期 (%)(%)中期中期 (%)(%)晚期晚期 (%)(%)373775759 9636316162121333356564040222239393939资料来源于资料来源于GHSG,NLPHLGHSG,NLPHL占占4.7%(1988-2002)4.7%(1988-2002)NLPHLNLPHL和和cHLcHL的治疗结果的治疗结果资料来源于资料来源于GHSG,NLPHLGHSG,NLPHL占占4.7%(1988-2002)4.7%(1988-2002)NLPHLNLPHL(N=394)(N=394)cHLcHL(N=7904)(N=7904)进展进展 (%)(%)复发复发 (%)(%)第二原肿瘤第二原肿瘤 (%)(%)死亡死亡 (%)(%)FFTF(%)FFTF(%)OS(%)OS(%)中位随访中位随访 (月月)0.030.038.18.12.52.54.34.38888969641413.73.77.97.93.73.78.88.8828292924848NLPHLNLPHL和和cHLcHL的治疗结果的治疗结果GHSG,(1988-2002)GHSG,(1988-2002)NLPHLNLPHL分期分期FFTFFFTFOSOSNogova L,et al.JCO,26:434-439,2008Nogova L,et al.JCO,26:434-439,2008NLPHLNLPHLNLPHLNLPHLcHLcHLcHLcHLNLPHL:FFTFNLPHL:FFTF早期早期NLPHLNLPHL的治疗结果的治疗结果Stage IStage IStage IStage IStage IIStage IIStage IIStage IIChen RC,et al.JCO,28:136-141,2010Chen RC,et al.JCO,28:136-141,2010早期早期NLPHLNLPHL转化为侵袭性淋巴瘤转化为侵袭性淋巴瘤Al-Mansour M,et al.JCO,28:793-799,2010Al-Mansour M,et al.JCO,28:793-799,20109595例例NLPHLNLPHL1313例转化为侵袭性例转化为侵袭性淋巴瘤淋巴瘤(14%)(14%)1010年转化率年转化率7%7%2020年转化率年转化率30%30%中位转化时间中位转化时间8 8年年I-III-II期期NLPHLNLPHL治疗结果治疗结果(选择选择)结果结果例数例数 随访随访治疗治疗PFS(%)PFS(%)OS(%)OS(%)结论结论Chen,et al.Chen,et al.20102010NogovaNogova2005200511311313113111.311.33.63.6放疗放疗 82%82%CMT 12%CMT 12%CHT 6%CHT 6%RT 69%RT 69%CMT 31%CMT 31%局限局限RT,64RT,64区域区域RT,84RT,84EFRT,81EFRT,81单纯化疗单纯化疗,14,14EFRT,100EFRT,100IFRT,92IFRT,92CMT,97CMT,97100(10-y)100(10-y)95(10-y)95(10-y)95(10-y)95(10-y)83(10-y)83(10-y)100(2-y)100(2-y)照射野不影响照射野不影响生存率生存率,综合综合不影响不影响PFSPFS但但OSOS差差包括包括IAIA无危险无危险因素因素Feugier,2004Feugier,2004Wirth,2005Wirth,2005Svage,2011Svage,2011Shankar,2012Shankar,2012Mauz,2007Mauz,200742422022025151353555555858NANA15155.75.718.618.63.33.33.63.6CMTCMTRTRTCHTCHTRTRTRTRTCHTCHT切除切除80808282939377.577.575.475.4575786(15-y)86(15-y)83(15-y)83(15-y)93(10-y)93(10-y)85(10-y)85(10-y)100(3.3-y)100(3.3-y)100(4.2)100(4.2)化疗化疗+EFRT+EFRT射野无影响射野无影响儿童儿童1818岁岁儿童儿童1818岁岁Advani,et al.Blood,2013Advani,et al.Blood,2013III-IVIII-IV期期NLPHLNLPHL治疗结果治疗结果(选择选择)结果结果例数例数 随访随访治疗治疗FFTP(%)FFTP(%)OS(%)OS(%)Diehl,et al.Diehl,et al.1999199944446.86.8CHT or CMTCHT or CMT III,62(8-y)III,62(8-y)IV,24(8-y)IV,24(8-y)III,94(DSS)III,94(DSS)IV,41(DSS)IV,41(DSS)Nogova,2008Nogova,2008Canellos,2010Canellos,2010838337374.24.2NANACMTCMTABVD/EVA 32%ABVD/EVA 32%MOPP+ABVD 68%MOPP+ABVD 68%77777575323296(4.2-y)96(4.2-y)NANANANAFanale,2012Fanale,2012Xing,2012Xing,2012121242423.53.51010RCHOP+IFRTRCHOP+IFRTABVD 83%ABVD 83%9595767695(5-y)95(5-y)8686Advani,et al.Blood,2013Advani,et al.Blood,2013HDHD的标准治疗原则的标准治疗原则预后分组预后分组预后极好早期预后极好早期HDHD预后好早期预后好早期HDHD预后不良早期预后不良早期HDHD晚期晚期HDHD定义定义LPHD,IALPHD,IA期，期，无预后不良因素无预后不良因素临床临床I-III-II期期,无预后不良因素无预后不良因素临床临床I-III-II期期,有预后不良因素有预后不良因素临床临床III-IVIII-IV期期治疗原则治疗原则单纯放疗单纯放疗2 2周期周期ABVD+IF 20 GyABVD+IF 20 Gy或根治性放疗或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒化疗不能耐受或抗拒)4 4周期周期ABVD+IF 30 GyABVD+IF 30 Gy6-86-8周期周期ABVD ABVD 放疗放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗大肿块或残存肿瘤时做放疗)早期早期HLHL的治疗的治疗预后好早期预后好早期HLHL的治疗的治疗预后不良早期预后不良早期HLHL的治疗的治疗预后好早期预后好早期HDHD化疗化疗+放疗随机对照研究放疗随机对照研究HGSG HD10:HGSG HD10:随机分组随机分组随随机机分分组组2 ABVD+IF 20 Gy(n=299)2 ABVD+IF 20 Gy(n=299)2 ABVD+IF 30 Gy(n=295)2 ABVD+IF 30 Gy(n=295)4 ABVD+IF 20 Gy(n=298)4 ABVD+IF 20 Gy(n=298)4 ABVD+IF 30 Gy(n=298)4 ABVD+IF 30 Gy(n=298)Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010预后好早期预后好早期HDHD治疗治疗RCTRCT研究研究入组条件入组条件 例数例数 治疗方案治疗方案5 5年年PFS(%)PFS(%)5 5年年OS(%)OS(%)GHSG-GHSG-HD10HD10(2010)(2010)预后好预后好I-III-II期期2992992952952982982982982 ABVD2 ABVD2 ABVD2 ABVD4 ABVD4 ABVD4 ABVD4 ABVD+IF 20 Gy+IF 20 Gy+IF 30 Gy+IF 30 Gy+IF 20 Gy+IF 20 Gy+IF 30 Gy+IF 30 Gy91.691.690.890.893.293.293.993.996.696.696.696.697.397.396.996.9预后好早期预后好早期HDHD综合治疗化疗周期数综合治疗化疗周期数RCTRCTGHSG HD10GHSG HD10：化疗周期数比较：化疗周期数比较Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010预后好早期预后好早期HDHD综合治疗放疗剂量综合治疗放疗剂量RCTRCTGHSG HD10GHSG HD10：放疗剂量比较：放疗剂量比较Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010Engert A,et al.NEJM,363:640-652,20104 ABVD+IF4 ABVD+IF2 ABVD+IF2 ABVD+IFP P0.00010.050.05总数总数AML/AML/血液疾病血液疾病NHLNHL实体瘤实体瘤27(4.7)27(4.7)2(0.3)2(0.3)7(1.2)7(1.2)18(3.0)18(3.0)28(4.7)28(4.7)0 08(1.3)8(1.3)20(3.0)20(3.0)预后好早期预后好早期HDHD综合治疗化疗周期数综合治疗化疗周期数RCTRCTGHSG HD10GHSG HD10：第二原发肿瘤：第二原发肿瘤Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010Engert A,et al.NEJM,363:640-652,2010短疗程化疗加低剂量受短疗程化疗加低剂量受累野照射是预后好早期累野照射是预后好早期HDHD的标准治疗原则！的标准治疗原则！放疗是早期放疗是早期HDHD的的根治性治疗手段！根治性治疗手段！HLHL连续性淋巴结转移连续性淋巴结转移,极少远处转移极少远处转移扩大野照射的扩大野照射的1010年年DFSDFS和和OSOS在在80%80%单纯放疗可治愈单纯放疗可治愈80%80%的早期的早期HDHD早期早期HDHD单纯放疗结果单纯放疗结果研究者研究者Univ.of MinnesotaUniv.of MinnesotaUniv.of ChicagoUniv.of ChicagoUniv.of RochesterUniv.of RochesterJCRTJCRTStanfordStanfordUniv.of FloridaUniv.of FloridaCollege of WisconsinCollege of WisconsinSt.BartholomewSt.Bartholomews Hs HRush PresbyterianRush Presbyterian时间时间198719871988198819981998198419841982198219941994199419941990199019901990例数例数202058587 72828404044443153151091091201201531539090176176分期分期P IA-BP IA-BP IIAP IIAP IIBP IIBP IA-IIABP IA-IIABP IAP IAP IIAP IIAP IA,IIAP IA,IIAP I,IIABP I,IIABCP I,IIABCP I,IIABCP I-IICP I-IICP ICP IP IAP IAP IIAP IIA1010年年DFSDFS(%)(%)(年年)100(5)100(5)7979676783839292484882(14)82(14)7777757578(15)78(15)939384841010年年OSOS(%)(%)(年年)92(5)92(5)9292575783839191838392(14)92(14)84847777797975(15)75(15)94948989医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院20012001130130C I-IIC I-II94(5)94(5)80(5)80(5)综合治疗年代根治性放疗的临床意义综合治疗年代根治性放疗的临床意义对化疗抗拒的病人对化疗抗拒的病人对化疗不能耐受的病人对化疗不能耐受的病人下列情况需要做根治性放疗下列情况需要做根治性放疗!HDHD治疗后的死亡原因治疗后的死亡原因1960-19951960-1995年年Stanford UnivStanford Univ24982498例例HDHD死亡原因分析死亡原因分析其它死因其它死因HDHDHoppe RT et al.Ann Oncol,8(suppl 1):116,1997Hoppe RT et al.Ann Oncol,8(suppl 1):116,1997 理想的化疗方案理想的化疗方案 有效而最少的化疗周期数有效而最少的化疗周期数 最小的照射靶区和照射剂量最小的照射靶区和照射剂量早期早期HDHD综合治疗综合治疗保持高的生存率保持高的生存率 降低毒副作用降低毒副作用降低毒副作用降低毒副作用 综合治疗综合治疗降低远期死亡率降低远期死亡率早期早期HDHD的综合治疗的综合治疗Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯化疗比较综合治疗和单纯化疗比较综合治疗时射野大小和剂量比较综合治疗时射野大小和剂量比较综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysisMeta-analysis包括包括1313组随机对照研究组随机对照研究共治疗共治疗38883888例病人例病人包括预后好或预后不良因素包括预后好或预后不良因素多采用多采用MOPPMOPP方案或方案或MOPPMOPP类似方案类似方案Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998Specht L,et al.JCO,16:830-843,1998综合治疗和单纯放疗比较综合治疗和单纯放疗比较Meta-analysisMeta-analysis综合治疗综合治疗单纯放疗单纯放疗P P1010年复发率年复发率 (%)(%)1010年年OS(%)OS(%)15.815.879.479.432.832.876.576.50.000010.000010.10.1研究研究EORTC-H7FEORTC-H7F入组条件入组条件预后好预后好IAIA和和IIAIIA例数例数168168165165治疗方案治疗方案6 EBVP+IF6 EBVP+IFSTNISTNI无病生存无病生存率率 (%)(%)88(10y)88(10y)7878P=0.0113P=0.0113总生存总生存率率 (%)(%)92929292P=0.79P=0.79GHSG-HD7GHSG-HD7预后好预后好IAIA-IIB-IIB3163163113112 ABVD+EF2 ABVD+EFSTNI(30Gy)+IF(10Gy)STNI(30Gy)+IF(10Gy)88(7-y)88(7-y)6767P0.0001P0.000194949292P=0.43P=0.43EORTC-EORTC-H8-FH8-F预后好预后好I-III-II期期2702702722723 MOPP/ABV+IF3 MOPP/ABV+IFSTNISTNI98(5-y EFS)98(5-y EFS)7474P0.001P0.00197(10y)97(10y)9292P=0.001P=0.001SWOGSWOG(Press 2001)(Press 2001)临床临床IA-IIAIA-IIA期期1651651611613 ABVD+STNI3 ABVD+STNISTNI(36-40 Gy)STNI(36-40 Gy)94(3-y EFS)94(3-y EFS)8181P0.001P0.0013 3例例 (死亡死亡)7 7例例EORTC-EORTC-H5UH5U预后不良预后不良I-III-II期期3 MOPP+Mantle+3MOPP3 MOPP+Mantle+3MOPPTNITNI84846565P0.001P0.05P0.05综合治疗和单纯放疗综合治疗和单纯放疗RCTRCTEngert A,et al.JCO,25,2007Engert A,et al.JCO,25,2007P P0.00010.00010.430.437 7年年FFTF(%)FFTF(%)7 7年年OS(%)OS(%)复发复发(%)(%)2 ABVD+EF2 ABVD+EF(N=316)(N=316)888894943 3EFEF(N=311)(N=311)676792922222RTRT早期早期HDHD单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较GHSG-HD7(favorable):GHSG-HD7(favorable):结果结果CMTCMTNoordijk EM,et al.JCO,24:3128-35,2006Noordijk EM,et al.JCO,24:3128-35,2006Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997早期早期HDHD单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较EORTC-H7F(favorable):EORTC-H7F(favorable):结果结果6 EBVP+IF6 EBVP+IF(N=168)(N=168)EFEF(N=165)(N=165)P P1010年年EFS(%)EFS(%)1010年年OS(%)OS(%)88889292787892920.01130.01130.790.79Engert A,et al.JCO,25,2007Engert A,et al.JCO,25,2007P P0.00010.00010.430.437 7年年FFTF(%)FFTF(%)7 7年年OS(%)OS(%)复发复发(%)(%)2ABVD+EF2ABVD+EF(N=316)(N=316)888894943 3EFEF(N=311)(N=311)676792922222RTRT早期早期HDHD单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较GHSG-HD7(favorable):GHSG-HD7(favorable):结果结果CMTCMT早期早期HDHD单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较EORTC-H5UEORTC-H5UMOPP+STNIMOPP+STNISTNISTNIP P1515年治疗失败率年治疗失败率 (%)(%)1515年年OS(%)OS(%)16166969353569690.0010.050.05GHSG-HD7(favorable):GHSG-HD7(favorable):结果结果早期早期HDHD单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较Engert A,et al.JCO,25,2007Engert A,et al.JCO,25,2007复发后生存率复发后生存率RTRTCMTCMTHDHD单纯放疗后复发挽救性化疗单纯放疗后复发挽救性化疗作者和单位作者和单位Healey,JCRTHealey,JCRTRoach,StanfordRoach,StanfordVinciguerra,CALGBVinciguerra,CALGBMendenhall,FloridaMendenhall,Florida时间时间19931993199019901986198619911991例数例数1101101091091131133737化疗方案化疗方案MOPPMOPPMOPPMOPPRTRTCVPP/ABOSCVPP/ABOSMOPPMOPPRTRT无复发生存无复发生存率率(%)(%)58(1058(10年年)57%(1057%(10年年)49%(549%(5年年)48%(1048%(10年年)单纯放疗和综合治疗结果单纯放疗和综合治疗结果综合治疗改善综合治疗改善1010年年DFS 10-15%DFS 10-15%综合治疗未改善总生存率综合治疗未改善总生存率放疗后复发更易被化疗挽救放疗后复发更易被化疗挽救综合治疗优于单纯放疗综合治疗优于单纯放疗综合治疗优于单纯化疗综合治疗优于单纯化疗可否做单纯化疗？可否做单纯化疗？预后好早期预后好早期HDHD的治疗的治疗预后好早期预后好早期HDHD能否做单纯化疗？能否做单纯化疗？早期早期HDHD综合治疗是否综合治疗是否优于单纯化疗？优于单纯化疗？综合治疗和单纯化疗比较综合治疗和单纯化疗比较预后好早期预后好早期HLHL能不能做单纯化疗？没有能不能做单纯化疗？没有I I类证据类证据!预后不良早期预后不良早期HLHL能不能做单纯化疗？不能能不能做单纯化疗？不能!儿童儿童HLHL能不能做单纯化疗？没有能不能做单纯化疗？没有I I类证据类证据!预后好早期预后好早期HLHL综合治疗和单纯化疗综合治疗和单纯化疗RCTRCT研究者研究者GATLA/GLATHEMGATLA/GLATHEM(Pavlovsky S,1988)(Pavlovsky S,1988)入组条件入组条件预后好或不良临预后好或不良临床床I-III-II期期例数例数277277治疗方案治疗方案3 CVPP+IF+3 CVPP3 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPP6 CVPPDFS(%)DFS(%)71(7-y)71(7-y)6262P=0.01P=0.01OS(%)OS(%)89898181P=0.3P=0.3NCI/ECOG HD6NCI/ECOG HD6(Meyer 2012)(Meyer 2012)1616岁岁,非大纵隔非大纵隔或非大肿块或非大肿块I-IIAI-IIA期期(包括预后包括预后不良因素不良因素)203203196196STNISTNI或或2 ABVD+STNI2 ABVD+STNI4-6 ABVD4-6 ABVD92(12-y)92(12-y)8787P=0.05P=0.0587879494P=0.04P=0.04MSKCCMSKCC(Straus 2004)(Straus 2004)非大肿块非大肿块I-IIIAI-IIIA期期化疗后达化疗后达CRCR767676766 ABVD+EF/IF6 ABVD+EF/IF6 ABVD6 ABVD86(PFS)86(PFS)8181P=0.61P=0.6197979090P=0.08P=0.08EORTC H9FEORTC H9FASCO 2005ASCO 2005(Noordijk)(Noordijk)预后好预后好临床临床I-III-II期期化疗后达化疗后达CRCR619619 6 EBVP+IF 36 Gy6 EBVP+IF 36 Gy6 EBVP+IF 20 Gy6 EBVP+IF 20 Gy6 EBVP6 EBVP87(4 EFS)87(4 EFS)84847070P0.001P0.05P0.05儿童早期儿童早期HLHL综合治疗和单纯化疗综合治疗和单纯化疗RCTRCT研究者研究者CCG 5942CCG 5942Nachman 2002Nachman 2002入组条件入组条件年龄年龄210.05P0.05India-MumbayIndia-MumbayLaskar 2004Laskar 2004I-IVI-IV期期,化疗后化疗后CRCR(47%15(47%15岁岁)959584846 ABVD+EF/IF6 ABVD+EF/IF6 ABVD6 ABVD88(8-y EFS)88(8-y EFS)7676P=0.01P=0.011001008989P=0.002P=0.002POG 8625POG 8625Kung 2006Kung 2006年龄年龄2121岁岁,I-IIIA,I-IIIA期期,化疗后达化疗后达CR/PRCR/PR818178784 MOPP/ABVD+IF4 MOPP/ABVD+IF4 MOPP/ABVD4 MOPP/ABVD91(8-y EFS)91(8-y EFS)8282P=0.151P=0.15198989494P=0.785P=0.785预后好早期预后好早期HLHL单纯化疗和扩大野照射单纯化疗和扩大野照射RCTRCTNCIC/ECOG HD6:NCIC/ECOG HD6:入组条件入组条件405405例例IAIA或或IIAIIA期期除外低危病人除外低危病人 单个淋巴引受侵单个淋巴引受侵IAIA 肿块肿块3 cm,ESR503 cm,ESR50除外高危病人除外高危病人 大肿块或大纵隔大肿块或大纵隔 腹腔受侵腹腔受侵1994-20021994-2002 计划入组计划入组450450例例 提前终止研究：提前终止研究：EORTCEORTC数据显示数据显示化疗加化疗加IF-RTIF-RT优于优于扩大野照射扩大野照射Meyer RM,et al.JCO,23:4634,2005Meyer RM,et al.JCO,23:4634,2005Meyer RM,et al.NEJM,366:399,2012Meyer RM,et al.NEJM,366:399,2012分层分层随机分组随机分组放疗放疗 化疗组化疗组(n=203)(n=203)预后好预后好:STNI(n=64):STNI(n=64)预后不良预后不良:2 ABVD+STNI(n=139):2 ABVD+STNI(n=139)Meyer RM,e