呼吸吸衰竭的护理查房.ppt

呼吸衰竭的呼吸衰竭的护理理查房房1 1.护理理查房房记录n n时间：2013.08.29n n主查人：xxxn n病人床号：67床n n病人姓名：xxxn n诊断：I型呼吸衰竭,肺源性心脏病，COPD急性加重2 2.责任任护士士简述病情述病情经过n n患者xxx，女，85岁。患者因反复咳嗽、咳痰20年、憋喘10年，加重4天，以“I型呼吸衰竭”收入院。入院时神志清，精神差，急性病容，入院时生命体征T:36.5,P:118,P:118次次/分，分，R R：2626次次/分，分，BpBp：138/107mmHg138/107mmHg，双肺听诊呼吸音低，可闻及散在哮鸣音机湿性罗音，双下肢轻度水肿。3 3.辅助助检查n nCT：双肺间质性改变；主动脉钙化；右侧胸膜肥厚粘连；左侧第7肋陈旧性骨折。化验：WBC：6.2X109/L9/L Hb：150g/Ln n 血沉：22sn n 血气分析：pH：7.43，PaO59mmHg,PaCO240mmHg4 4.治治 疗n n1 氧疗 吸氧2升/分，可以高流量吸氧，为I型呼吸衰竭。n n2 抗炎 头孢西丁n n3 止咳化痰 细辛脑n n4 解痉平喘 多索茶碱n n5 改善心肌功能 单硝酸异山梨酯5 5.现患者情况n n患者神志清，精神可，生命体征正常。患者憋喘无明显变化，咳嗽咳痰较重，痰量较多，肺部干湿罗音，同时患者年龄较大，有存在误吸的可能，病情较重，随时可能出现呼吸心跳骤停，猝死等风险，密切观察病情变化，及时处理。6 6.责任任护士士汇报病人存在的病人存在的护理理问题n n1.气体交换受损：与呼吸衰竭有关。n n2.有感染的危险：与使用呼吸机有关。n n3.急性意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留有关。n n4.生活自理能力缺陷：与意识障碍有关。n n5.潜在并发症：水、电解质紊乱，上消化道出血7 7.观察要点察要点n n1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。n n2.有无肺性脑病症状及休克。n n3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。n n4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。n n5.动脉血气分析和各项化验指数变化。8 8.护理理措施措施n n1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。n n2.保持呼吸道通畅。n n（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。n n（2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。n n（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。9 9.护理理措施措施n n3.3.合理用氧合理用氧 对对型呼吸衰竭病人型呼吸衰竭病人应给应给予低予低浓浓度（度（2525一一2929。）流量。）流量（12L/MIN12L/MIN）鼻）鼻导导管持管持续续吸氧。如何吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂兴奋剂可可稍提高稍提高给给氧氧浓浓度度n n4.4.危重患者或使用机械通气者危重患者或使用机械通气者应应做好做好特特护记录护记录，并保持床，并保持床单单位平整、干燥，位平整、干燥，预预防防发发生褥生褥疮疮。n n5.5.使用鼻罩或口鼻面罩加使用鼻罩或口鼻面罩加压辅压辅助机械助机械通气者，做好通气者，做好该项护该项护理有关事理有关事项项n n6.6.病情危重患者建立人工气道（气管病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）插管或气管切开）应应按人工气道按人工气道护护理理要求。要求。1010.护理理措施措施n n7.7.建立人工气道接呼吸机建立人工气道接呼吸机进进行机械通行机械通气气时应时应按机械通气按机械通气护护理要求。理要求。n n8.8.用用药护药护理理n n（1 1）遵医嘱）遵医嘱选择选择使用有效的抗生素使用有效的抗生素控制呼吸道感染。控制呼吸道感染。n n（2 2）遵医嘱使用呼吸）遵医嘱使用呼吸兴奋剂兴奋剂，必，必须须保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅。注意。注意观观察用察用药药后反后反应应，以防，以防药药物物过过量；量；对烦对烦躁不安、夜躁不安、夜间间失眠病人，慎用失眠病人，慎用镇镇静静剂剂，以防引起，以防引起呼吸抑制。呼吸抑制。1111.健康教育健康教育n n1.1.绝对绝对卧床休息，病情恢复后，卧床休息，病情恢复后，应应按照医生及按照医生及护护士士的指的指导进导进行活行活动动，避免因活，避免因活动动所造成呼吸困所造成呼吸困难难等不良等不良后果。后果。n n2.2.配合氧配合氧疗疗，了解氧，了解氧疗疗在疾病治在疾病治疗疗中的作用，同中的作用，同时时注意不要自行注意不要自行调调整氧流量。（整氧流量。（1-21-2升升/分）分）n n3.3.饮饮食上以高蛋白、高食上以高蛋白、高维维生素，易消化生素，易消化饮饮食食为为宜。宜。呼吸困呼吸困难严难严重重时时，宜少食多餐。，宜少食多餐。n n4.4.尽可能地将痰液咳出，并在尽可能地将痰液咳出，并在护护士指士指导导下，下，进进行有行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。效咳嗽，掌握咳痰技巧。n n5.5.预预防感冒、戒烟，戒酒。防感冒、戒烟，戒酒。n n6.6.出院后，出院后，继续继续避免避免诱诱因，可按出院指因，可按出院指导进导进行耐寒行耐寒锻炼锻炼和呼吸功能和呼吸功能锻炼锻炼，加，加强营强营养，尽量养，尽量 避免与呼吸避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。道感染患者接触，减少感染的机会。n n7.7.若有咳嗽加若有咳嗽加剧剧，痰液增多和，痰液增多和变变黄，气急加重等黄，气急加重等变变化，化，应应尽早就医。尽早就医。1212.呼吸衰竭的分呼吸衰竭的分类与分型与分型n n1 1）分）分类类：根据起病的：根据起病的缓缓急分急分为为急性呼急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。吸衰竭和慢性呼吸衰竭。2 2）分型：根据）分型：根据动动脉血气分析可分脉血气分析可分为为型呼吸衰竭和型呼吸衰竭和型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼吸衰竭型呼吸衰竭为为低氧血症型，低氧血症型，PaO2PaO28kPa(60mmHg)8kPa(60mmHg)，PaCO2PaCO2正常或降正常或降低。低。型呼吸衰竭型呼吸衰竭为为高碳酸血症型，高碳酸血症型，PaO2PaO28kPa8kPa，PaO2PaO26.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)。1313.呼吸衰竭的呼吸衰竭的临床表床表现n n除引起慢性呼吸衰竭的原除引起慢性呼吸衰竭的原发发症状外，主要是缺症状外，主要是缺O2O2和和CO2CO2潴留所致的多潴留所致的多脏脏器功能紊乱的表器功能紊乱的表现现。n n一、呼吸困一、呼吸困难难n n表表现现在在频频率、率、节节律和幅度的改律和幅度的改变变。如中枢性呼衰。如中枢性呼衰呈潮式、呈潮式、间间歇或抽泣歇或抽泣样样呼吸；慢阻肺是由慢而呼吸；慢阻肺是由慢而较较深的深的呼吸呼吸转为转为浅快呼吸，浅快呼吸，辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活动动加加强强，呈点，呈点头头或或提肩呼吸。中枢神提肩呼吸。中枢神经药经药物中毒表物中毒表现为现为呼吸匀呼吸匀缓缓、昏睡；、昏睡；严严重肺心病并重肺心病并发发呼衰二氧化碳麻醉呼衰二氧化碳麻醉时时，则则出出现现浅慢呼浅慢呼吸。吸。n n二、紫二、紫绀绀n n是缺是缺O2O2的典型症状。当的典型症状。当动动脉血氧脉血氧饱饱和度低于和度低于8585时时，可在血流量，可在血流量较较大的口唇指甲出大的口唇指甲出现现紫紫绀绀；另；另应应注注意意红细红细胞增多者紫胞增多者紫绀绀更明更明显显，贫贫血者血者则则紫紫绀绀不明不明显显或或不出不出现现；严严重休克末梢循重休克末梢循环环差的患者，即使差的患者，即使动动脉血氧脉血氧分分压压尚正常，也可出尚正常，也可出现现紫紫绀绀。紫。紫绀还绀还受皮肤色素及心受皮肤色素及心功能的影响。功能的影响。1414.呼吸衰竭的呼吸衰竭的临床表床表现n n三、精神神三、精神神经经症状症状n n急性呼衰的精神症状急性呼衰的精神症状较较慢性慢性为为明明显显，急性缺，急性缺O2O2可出可出现现精神精神错错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2O2多有智力多有智力或定向功能障碍。或定向功能障碍。n nCO2CO2潴留出潴留出现现中枢抑制之前的中枢抑制之前的兴奋兴奋症状，如失眠、症状，如失眠、烦烦躁、躁、躁躁动动，但此，但此时时切忌用切忌用镇镇静或安眠静或安眠药药，以免加重，以免加重CO2CO2潴留，潴留，发发生肺性生肺性脑脑病，表病，表现为现为神志淡漠、肌肉震神志淡漠、肌肉震颤颤、间间歇抽搐、歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。昏睡、甚至昏迷等。pHpH代代偿偿，尚能，尚能进进行日常个人生活活行日常个人生活活动动，急性急性CO2CO2潴留，潴留pHpH7.37.3时时，会出，会出现现精神症状。精神症状。严严重重CO2CO2潴留可出潴留可出现现腱反射减弱或消失，腱反射减弱或消失，锥锥体束征阳性等。体束征阳性等。n n四、血液循四、血液循环环系系统统症状症状n n严严重缺重缺O2O2和和CO2CO2潴留引起肺潴留引起肺动动脉高脉高压压，可，可发发生右心衰生右心衰竭，伴有体循竭，伴有体循环环淤血体征。淤血体征。CO2CO2潴留使外周体表静脉充盈、潴留使外周体表静脉充盈、皮肤皮肤红润红润、湿暖多汗、血、湿暖多汗、血压压升高、心搏量增多而致脉搏洪升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因大；因脑脑血管血管扩张扩张，产产生搏生搏动动性性头头痛。晚期由于痛。晚期由于严严重缺重缺O2O2、酸中毒引起心肌、酸中毒引起心肌损损害，出害，出现现周周围围循循环环衰竭、血衰竭、血压压下降、下降、心律失常、心跳停搏。心律失常、心跳停搏。1515.呼吸衰竭的呼吸衰竭的临床表床表现n n五、消化和泌尿系统症状n n严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。1616.呼吸衰竭的治呼吸衰竭的治疗n n一、建立通畅的气道 n n二、氧疗 n n（一）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧疗 n n二）缺氧伴明显二氧化碳潴留的氧疗 n n三、增加通气量、减少CO2潴留 （一）合理应用呼吸兴奋剂（一1717.呼吸衰竭的治呼吸衰竭的治疗n n（二）合理应用机械通气n n四、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 n n五、合理使用利尿剂 n n六、抗感染治疗 n n七、防治消化道出血 n n八、休克 n n九、营养支持 1818.食物的选择19.2020.