1、高渗性昏迷患者的治疗与护理急救医学 宋薇概念糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并症在1型糖尿病病友身上比较少见，临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症 酸中毒相近。严重高血糖脱水、血浆胶体渗透压升高无明显的酮症酸中毒常伴意识障碍或昏迷诱因：有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、脑血管意外、外科手术等急性情况。摄水不足：多见老年人饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓
2、缩等。失水过多或脱水高糖摄入或摄入大量含糖饮料药物其他：ARF、CRF诊断标准疑诊指征实验室诊断预后不良指征有进行性意识障碍和严重脱水但没有深大呼吸表现者有中枢系统的症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射阳性的患者在合并感染、心梗、手术等应激情况下出现多尿的情况在大量摄糖、静脉输入糖或使用激素等可致血糖升高的药物时出现多尿和意识改变有水入量不足、失水、利尿药脱水治疗和透析治疗者实验室检查血糖尿糖血糖尿糖血电解质血电解质血尿素氮肌酐血尿素氮肌酐血酮及尿酮血糖血糖 超过超过33mmol/l尿糖尿糖 强阳性强阳性血钠血钠 正常或升高也可降低正常或升高也可降低血钾血钾 正常或降低也可升高正常或降低也可升高
3、均会显著升高均会显著升高 其程度反映严重脱水和肾功能不全其程度反映严重脱水和肾功能不全血酮血酮 多为正常或轻度升高多为正常或轻度升高尿酮尿酮 多为阴性及弱阳性多为阴性及弱阳性昏迷持续48h未恢复者高血浆渗透压48h为纠正者昏迷伴癫痫及病理反射阳性者病人合并有难治和严重的感染与酮症酸中毒和乳酸中毒重叠存在者鉴别诊断 酮症酸中毒、低血糖 贫血、心力衰竭 血糖不高或轻度升高 脑血管意外脑血管意外肾衰竭肾衰竭各种原因昏迷各种原因昏迷 临床表现病史病史起病方式起病方式 缓慢缓慢脱水及周围循环衰竭脱水及周围循环衰竭 患者有严重脱水患者有严重脱水 神经系统症状及体征神经系统症状及体征伴发病症状及体征伴发病症
4、状及体征并发症 感染脑水肿 弥漫性血管内凝血 血栓 治疗一般措施一般措施补液补液123治疗原则治疗原则去除病因补钾、纠正酸中毒胰岛素治疗纠正脱水、开放静脉、大量补液进行实验室检查老年心功能不全患者放置CVP导管总量、种类、速度、方法去除病因 控制感染根据不同细菌估计合理使用抗生素避免使用肾毒性抗生素疑有感染疑有感染抗生素的使用抗生素的使用碱性抗生素不可与胰岛素同时使用配伍灵活酌情使用胰岛素：一般输液前2000ml，甚至整个输液过程中可以不使用胰岛素，根据检测血糖结果使用胰岛素胰岛素治疗小剂量使用胰岛素u皮下注射法u静脉注射法一般首先补充生理盐水当一般首先补充生理盐水当bs小于小于14mmol/l补充葡萄糖补充葡萄糖精确估计困难精确估计困难 6-10l先快后慢先快后慢前前4小时输注补液总量小时输注补液总量1/3前前8小时输注补液总量小时输注补液总量1/2余液余液24小时输完小时输完 血压正常或偏低血压正常或偏低 Na小于小于150mmol/l血压正常血压正常 Na大于大于150mmol/l收缩压持续小于收缩压持续小于80mmhg其他措施吸氧吸氧留置胃管留置胃管监测病情监测病情导尿导尿 预后 预防注意诱发药物使用早发现早治疗控制感染谢谢谢谢
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