肝胆疾病的生物化学检验.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝胆疾病的生物化学检验,黄疸,皮肤蜘蛛痣,(skin spider),肝掌,(liver palms),面部色素沉着,(face pigmentation),肝功能受损：,腹水,肝病面容,本章内容概要：,第一节 肝功能概述,第二节 常用肝功能实验,第三节,常见肝胆疾病生化指标变化,第四节 病例讨论,掌握,肝功能试验的意义及评价，,赖氏法、速率法测定,ALT,，,改良,J-G,法和胆红素氧化酶法测定胆红素,的原理、注意事项及主要临床意义。,熟悉,速率法测定,ALP,，,GGT测定方法、,注意事项及主要临床意义了解,肝脏的结构特点及生物化学功能，某些肝病的生物化学。,本章教学要求：,第一节 概 述,肝脏的结构特点,肝脏的生物化学功能,肝脏疾病的代谢紊乱,肝功能试验的分类,下腔静脉,左肝静脉,肝动脉,肝门静脉,总胆管,胆囊,一、肝脏结构,（一）解剖学特点,双重血液供应,腹主动脉的分技肝动脉,氧,门静脉,营养,双重输出管道,肝静脉,代谢降解物,下腔静脉,胆道系统,脂溶性物质及其代谢产物,体外,（二）肝细胞的亚细胞结构特点,（三）肝细胞的再生,新生肝细胞的来源,由已分化的肝细胞增殖而来,由未分化的小叶内胆管上皮细胞分裂而来,细胞表面有大量的微绒毛,细胞膜具有较高的通透性,肝细胞中亚细胞结构丰富,肝细胞含有丰富的酶系,二、肝脏的生物化学功能,排泄功能,物质代谢功能,生物转化,重要生化功能,三、,肝胆疾病的代谢紊乱,（一）蛋白质代谢异常,急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；,慢性肝病时,-,血浆清蛋白降低，,-,球蛋白升高，出现清蛋,白与球蛋白（,A/G,）的比值降低，甚至倒置。,-,血浆尿素水平呈低值。,-,血氨增高。,-,支链氨基酸和芳香族氨基酸的比值下降。,12,磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，血中丙酮酸含量可显著上升,严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常,血糖浓度难以维持正常水平,糖耐糖曲线异常，,可呈低平型、高峰型、高坡型等异常曲线,血清半乳糖浓度增高,（二）,糖代谢异常,13,（三）脂类代谢异常,脂类消化吸收不良,肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障,碍，不能有效合成脂蛋白输出，脂肪在肝细胞内沉积,而形成脂肪肝,糖代谢异常，脂肪动员增加，导致酮血症,血浆胆固醇酯,/,胆固醇的比值下降,血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白（,LDL,）,积累,可出现异常的脂蛋白,X,（,Lp-X,）,14,（四）胆红素代谢紊乱,1.,胆红素,(bilirubin),来源与生成,体内的铁卟啉化合物,血红蛋白、肌红蛋白、细胞,色素、过氧化氢酶及过氧化物酶。,胆红素来源,1,）,衰老的,RBC,破坏、降解,2,）无效红细胞生成,3,）,非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解,主流胆红素（,80%,）,分流胆红素（,20%,）,15,衰老的,RBC,网状内皮系统,肝、脾、骨髓（微粒体、胞液）,Hb,珠蛋白,血红素,氨基酸,胆绿素,CO,和铁,血红素加单氧酶,O,2,、,NADPH,胆红素,a,胆绿素还原酶,胆红素的性质：,亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,16,2,胆红素转运,胆红素清蛋白复合体（主要）,胆红素,1,-,球蛋白（少部分）,运输形式,竞争结合剂,-,如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,意义,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输。,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,17,3.,胆红素在肝细胞内转变,1,）摄取,-,胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面,进入肝细胞。,肝细胞摄取胆红素的有效性取决于,肝细胞膜上,特异的载体蛋白,肝细胞内,两种受体蛋白,-,Y,蛋白和,Z,蛋白,以“胆红素,Y,蛋白”,(,胆红素,Z,蛋白,),形式送至内质网。这是一个耗能的可逆的过程。,肝内运输,18,2,）转化,部位：,滑面内网质,反应：,结合反应,（主要结合物为,UDPGA,）,酶：,葡萄糖醛酸基转移酶。,产物：,主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄,糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为,结合胆红素。,目的：,既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生,物膜而起到解毒作用。,19,3,）排泄,结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。,转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。,20,结合胆红素与未结合胆红素的区别,未结合胆红素,结合胆红素,别 名,间接胆红素,直接胆红素,与葡萄糖醛酸结合,未结合,结合,与重氮试剂反应,慢或间接反应,迅速、直接反应,溶解度,小,大,经肾随尿排出,不能,能,细胞毒作用,大,无,21,4.,胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,结合胆红素,胆素原,-,葡萄糖醛酸苷酶,葡萄糖醛酸,还原,胆素,氧化,胆素原：中胆素原，粪胆素原，,d-,尿胆素原,胆 素：,i-,尿胆素，粪胆素，,d-,尿胆素,游离胆红素,22,胆素原的肠肝循环,胆素原肠肝循环的,概念,肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的,肠肝循环,(bilinogen enterohepatic circulation),。,23,胆素原肠肝循环的过程,（,10%,20%,）,2%,5%,24,5.,胆红素代谢紊乱与黄疸,1,）黄疸的概念：,凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄,取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增,高，而出现高胆红素血症,(hyperbilirubinemia),。胆红素是,金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织,被染黄，称为黄疸（,jaundice,）。,隐性黄疸：,400g/L作为肝癌诊断标准,【,临床意义,】,酶联免疫吸附法、放射免疫分析法等,(1),原发性肝细胞肝癌的诊断标准：血清,AFP,测定值超过,400g/L(400ng/ml),；,(2),活动性急、慢性肝炎、肝硬化或其它肝病病人的诊断,（四）其它,【,临床意义,】,肝豆状核变性（,Wilson,病）和遗传性色素沉积症,1.,铜蓝蛋白测定,【,参考范围,】,52.9,167.7 IU/L,【,原理,】,铜蓝蛋白具有氧化酶活性,二 血清氨基转移酶测定,氨基转移酶测定方法,丙氨酸氨基转移酶（,alanine aminotransferase,，,ALT),天冬氨酸氨基转移酶（,aspartate aminotransferase,，,AST),酶联,-,紫外连续监测法,二硝基苯肼比色法,方法,:,酶：,（一）酶联,-,紫外连续监测法,ALT,和,AST,测定的参考方法,NADH,在,340nm,处有特征吸收峰，连续监测,NADH,消耗引起的,340nm,吸光度变化,根据,340nm,处吸光度下降速率（,A/min,）计算,ALT,活性,。,原理：,计算：,注意事项：,1,.,该,ALT,测定法中存在两个消耗,NADH,的副反应,2,.,试剂空白测定值的处理,3,.,样本选择和处理,方法评价,1.,特异性高,2.,准确性高,3.,精密度高,参考范围：,5,40U/L,或参考试剂盒提供的参考范围,（二）二硝基苯肼比色法,原理：,二、氨基转移酶测定的意义,肝细胞中含量最多，其次是肾脏和心脏，通常只有极少量释放入血液，所以血清中此酶的活力很低，当这些组织病变时，细胞坏死或通透性增加，细胞内酶大量释放入血，使血清中该酶活力显著增高,1.,血清,ALT,活性增高,肝胆疾病,骨骼肌疾病,一些药物和毒物可引起,ALT,活性升高,2,血清,AST,活性增高,心血管疾病,各种肝病均可引起血清,AST,的升高,三 血清碱性磷酸酶测定,一、测定方法简介,一组非特异性的在碱性条件下水解磷酸酯的酶类,底物,:,-,甘油磷酸钠,磷酸苯二钠,对硝基酚磷酸盐,酸酚酞,-,萘酚磷酸盐,4-,甲基伞形花内酯酰磷酸盐,碱性磷酸酶,:,测定方法,:,（一）测定水解释放的无机磷,鲍氏（,Bodansky,）法,（二）测定底物水解后的羟基化合物,1.,羟基化合物需与显色剂作用后比色测定,金氏（,King,）法,2.,羟基化合物在碱性条件下直接显色测定,对硝基酚磷酸盐（,p-nitrophenyl phosphate,4-NPP,）法,速率法测定血清碱性磷酸酶,原理,:,以,对,-,硝基苯酚磷酸钠（,4-NPP,）,为底物，,AMP,或二乙醇胺（,DEA,）为磷酸酰基的受体。在碱性条件下，,ALP,催化,4-NPP,水解释放出磷酸基团，生成游离,对,-,硝基酚（,p-nitrophenol,4-NP,）,，,4-NP,在碱性溶液中转变成醌式结构，呈现较深的黄色。根据,405nm,处吸光度增加的速率（,A/min,）推算出清,ALP,活性单位。,计算：,参考范围：,40,160 U/L,（,37,）,灵敏度高、线性范围宽（,500U/L,以上）和精密度高,方法评价：,二、碱性磷酸酶测定的意义,分布：,广泛存在于各器官组织中，尤以肝脏、骨骼、小肠和肾脏含量较高，血清中,ALP,主要来自肝脏和骨骼,病理性增高：,肝胆疾病：阻塞性黄疸、急性或慢性黄疸型肝炎、肝癌,骨骼疾病：佝偻病、骨软化病、骨转移癌和骨折修复愈合期,生理性增高：,妊娠期与儿童生长发育期,四 血清,-,谷氨酰转肽酶测定,一、测定方法简介,-,谷氨酰基转移酶（,-glutamyl,transferase,，,GGT),（一）重氮比色法,（二）速率法,测定方法,:,速率法测定血清,-,谷氨酰基转移酶,GGT,催化,-,谷氨酰基移换反应,。以,L-,谷氨酰,-3-,羧基,-4-,硝基苯胺,为底物，双甘肽为谷氨酰基的受体，在,GGT,的催化下，谷氨酰基转移到双甘肽分子上，同时释放出,黄色的,2-,硝基,-5-,氨基苯甲酸,，根据,405nm,处吸光度增加的速率（,A/min,）推算出,GGT,活性单位,原理：,计算：,参考范围,：,男性,11,50U/L,（,37,），女性,7,32U/L,（,37,）,方法评价,:,本法准确度好；精密度好线性范围宽（,460U/L,）；操作,简便；但对试剂纯度要求高,二、,-,谷氨酰转肽酶测定的意义,分布,：,肾最高，其次是前列腺、胰、肝等器官,尿中,GGT,活性：,可能有助于诊断肾疾病,血清,GGT,用于诊断肝胆疾病,1.,原发性或转移性肝癌,2.,阻塞性黄疸,3.,病毒性肝炎和肝硬,化,4.,乙醇性肝炎,五 血清胆红素测定,一、测定方法简介,总胆红素,未结合胆红素,结合胆红素,胆红素,（共价结合白蛋白）,重氮法,改良,J-G,法,胆红素氧化酶（,bilirubin oxidase,，,BOD,）法,测定方法,:,（一）重氮法,结合胆红素,能与重氮试剂直接反应生成紫红色的偶氮化合物（,=560nm未结合胆红素,需加入,甲醇、乙醇、苯甲酸钠、尿素等“加速剂”,，破坏分子内氢键，才能与重氮试剂反应生成紫红色的偶氮化合物,结合胆红素,+,原理：,血清与,醋酸钠,-,咖啡因,-,苯甲酸钠试剂（,咖啡因试剂）混合后，加入,氯化重氮苯磺酸（重氮试剂）,，生成,紫红色偶氮胆红素,，最后加入,强碱性酒石酸钠,溶液，使颜色不稳定的紫红色偶氮胆红素在咖啡因存在下转化为稳定的,蓝色偶氮胆红素,。反应结束后，在,600nm,波长比色，从校准曲线查找总胆红素和结合胆红素含量,醋酸钠缓冲液保持偶氮反应的,pH,；,咖啡因试剂促进未结合胆红素分子内的氢键破坏，加速与重氮试剂的偶联反应；,叠氮钠（或抗坏血酸）可终止结合胆红素的偶氮反应。,（二）改良,J-G,法,(,加速剂为苯甲酸钠,-,咖啡因,),原理：,方法评价：,灵敏度高,抗干扰能力强,线性范围可达,342mol/L,正常参考浓度时精密度较差胆红素浓度达,342mol/L,时，,精密度好,（三）胆红素氧化酶法,胆红素在,450nm,波长处，吸光度的下降与浓度成正比,。,pH8.0,时，胆红素氧化酶可催化结合胆红素和未结合胆红素氧化；,pH4.5,时，胆红素氧化酶仅催化结合胆红素氧化。,灵敏度高，干扰少，准确度好，线性范围宽,十二烷基硫酸钠（,SDS,）及胆酸钠等阴离子表面活性剂可促进其氧化,原理：,方法评价：,二、血清胆红素测定的意义,诊断黄疸及判断黄疸程度：,总胆红素,17.1,34.0mol/L,为隐性黄疸,34mol/L,时，皮肤、粘膜、巩膜出现黄染，称临床黄疸,鉴别黄疸类型：,溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,阻塞性黄疸,疾病的诊断,肝炎,肝癌,胆道部分阻塞,再生障碍性贫血,慢性肾炎,黄疸类型的鉴别,六 血氨测定,一步法，也叫直接测定即不需从全血中分离出氨即可直接测定,两步法，即先从全血中分离出氨,而后再进行测定；,微量扩散法、离子交换法,酶法和氨电极法,原理：,血浆中的氨在足量,-,酮戊二酸和,NADPH,存在时，经谷氨酸,脱氢酶作用生成谷氨酸,并消耗,NADPH,，,NADPH,的下降速率与血浆,氨浓度成正比。,NH,3,-,酮戊二酸,NADPH,谷氨酸,NADP,+,H,2,O,谷氨酸脱氢酶速率法：,谷氨酸脱氢酶,(2),方法评价：,本法特异性强、分析时间短，是较为理想的氨分析方法。在,200,mol/L,范围内、线性良好。精密度：批内,CV=3.9%,；批间,CV=4.5%,。回,收率为,97.9%,102.7%,。,【,参考范围,】,血氨测定在诊断治疗肝性脑病中占有重要作用。,【,临床意义,】,18,72mol/L,(,酶法,),七 了解内容,一、,血清胆汁酸测定,（一）高效液相色谱法,（二）放射免疫分析法,（三）酶免疫分析法,（四）酶比色法,（类固醇脱氢酶法）,血清胆汁酸测定的意义,血清胆汁酸水平是反映肝实质性损伤的一个重要指标,（一）作为肝胆疾病的初筛试验,（二）作为低活动性肝病的鉴别试验,（三）作为肝硬化的辅助诊断,（四）作为胆汁淤积的,f,辅助诊断,二、肝硬化的生化检验,由于多种损伤因素长期或反复作用于肝，使肝细胞弥漫性变性、坏死以及肝结缔组织弥漫性增生，导致肝广泛的纤维化和结节的形成，称为,肝硬化,。,1.,肝硬化病因的分类,营养不良,感染,隐原性肝硬化,肉芽肿性肝硬化。,（,1,）确定的病因,乙型、丙型病毒性肝炎。,乙醇中毒。,代谢性疾病,肝内、外长期胆汁淤积,门静脉回流受阻,免疫功能紊乱,毒素及治疗性药物,（,2,）可能的原因,2.,肝硬化的生物化学检查,反映肝纤维化指标：,（,1,）单胺氧化酶（,monoamine oxidase,MAO,）测定,（,2,）,-,脯氨酸羟化酶（,-proline hydroxylase,-PH,）测定,（,3,）血清透明质酸（,hyaluronic acid,HA,）测定,（,4,）血清,型前胶原肽（,PP,）测定,一、,急性肝损伤,血清酶,急性肝损伤的主要实验室指标变化特征是转氨,酶的显著升高，同时伴有血清胆红素的升高。,AST/ALT1,，是诊断急性病毒性肝炎的重要,检测指标。,重症肝炎时则是,ASTm,大量出现于血清中。,ALP,可升高，但一般不会超过其参考值上限的,3,倍。,80,第三节 常见肝胆疾病生化指标变化,胆红素,急性肝损伤时的血清胆红素与阻塞性黄疸,一致，是以结合胆红素升高为主。,黄疸型肝炎血清直接和间接胆红素均升高,，但前者高于后者，尿胆红素和尿胆原也,增加。,81,血清蛋白质,急性肝炎时，蛋白合成代谢变化不大，血,清蛋白质可在正常范围内。,慢性肝炎中度以上、肝硬化、（亚急性及,慢性）重型肝炎时白蛋白下降，,-,球蛋白,升高，,A/G,下降甚至倒置。,82,血浆凝血酶原时间,血浆,PT,是急性肝损伤预后最重要的预测指,标，肝病时,PT,时间长短与肝损害程度呈正,相关。,PT,持续延长，多是病情加重及预后不良的,征兆。,83,二、,慢性病毒性肝炎,血清酶检测,转氨酶轻度上升（,100,200U/L,），往往血清,AST/ALT,1,，若,AST/ALT,1,时，提示慢性,肝炎可能进入活动期。,如果患者有饮酒史，且血清,AST,为,ALT,的,2,倍,以上，则可诊断为酒精性肝炎。,-GT,在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时,较转氨酶敏感。,84,胆红素,肝细胞慢性受损，血清直接和间接胆红素均不,同程度升高；,重型肝炎患者可出现,ALT,快速下降，黄疸进行,性加深，胆红素不断升高的“胆酶分离”现象。,85,蛋白质,慢性肝炎时，肝细胞合成能力减低，白蛋白明,显降低、,A/G,比倒置，这是本病的特征。,其他,凝血酶原时间（,PT,）显著延长。,血氨升高，提示肝细胞大量坏死，预后不佳。,86,三、肝硬化,血清酶类,转氨酶 患者常有,ALT,和,AST,升高；,AST/ALT,比例可反映肝细胞损伤的程度；,胆碱酯酶,(ChE),常明显下降，其下降程度与,血清白蛋白相平行。,MAO,单胺氧化酶,(MAO),活性可以反映肝纤,维化形成过程及程度。,PH,肝纤维化时其活性及含量均明显升高，,87,血清蛋白质类,白蛋白降低、,A/G,比值倒置时肝硬化的特征。,AFP,可以增高，一般在,300ng/ml,以下，当肝功,能好转后，,AFP,逐渐下降至正常，若继续升高,，应警惕有无肝癌的可能。,88,血清学指标,纤维连接蛋白,(FN),血清透明质酸,(HA),胶原及其片段,其他 如凝血酶原时间测定（,VitK,不能加以纠,正,）,、靛氰绿,(ICG),实验等,89,第四节 病例讨论,病例讨论,李XX男性，49岁。,主诉：乏力、纳差，牙龈和鼻出血6年，腹胀、尿少1年。,现病史：6年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，每日排便23次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青。近 1年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每日约 600900ml，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但乏力更明显。近3个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。,病例,既往史：10年前因外伤大量输血，7年前体检得知“丙型肝炎抗体阳性”，因肝功能正常而未经特殊治疗。,体格检查：体温38.5，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈静脉回流征阴性，脾肋下6 Cm，0硬，移动性浊音阳性。左侧腹部有局限性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。,病例,腹水检查：淡黄色，比重 1.018，蛋白 25gL，李凡他试验阳性，细胞总数600 106/L，N 0.80，L 0.20,问题1：根据以上特点，应考虑什么疾病？,问题2：有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助？,谢谢!,