2022-2023多层次医疗保障创新案例集.pdf

03多层次医疗保障体系创新发展案例一、“呵护”儿童和青少年 (一)浙江出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障 (二)罕见病多层次保障山东罕见病保障体系 (三)儿童哮喘专属保险哮喘儿童“健康之路”计划 (四)儿童出生缺陷与重疾医疗救助“小鹿灯”(五)厦门重特大罕见病“1+N”多元化社会救助二、“爱护”女性人群 (一)女性专属普惠医疗保险北京“惠她保”（“爱她保”）(二)女性专属普惠重疾险陕西“秦意佳人保”(三)乳腺癌疾病定制商业保险“粉红守护”&“粉红相伴”三、“关爱”老年人群 (一)老龄慢病人群专属普惠保险“万户健康公益项目”(二)阿尔茨海默病单病种保险“脑无忧认知症防护险”(三)帕金森单病种保险“臻医保帕无忧”(四)肺癌少见靶点无忧保商保项目 (五)胶质母细胞瘤医疗器械多方共付项目“恒星计划”四、“扶助”低收入人群 (一)海南多层次医疗救助示范区五、“关照”灵活就业人群 (一)上海市“新就业形态劳动者互助保障计划”272727283133353636383940404244454648485050 (二)信息孤岛化，慈善救助信息共享不充分 (三)管理独立化，制度衔接不够导致效率较低五、医疗救助未能实现完全兜底 (一)托底层救助的边缘人群存在悬崖效应 (二)一站式报销尚未全面覆盖，存在垫付压力 (三)部分支出型贫困人群未被触及23232424242404多层次医疗保障体系发展建议一、发挥政府的引导作用，建立多层次保障的衔接机制二、推动学界和产业参与，开展保障效果研究三、内外合力，实现商业健康险创新质与量双提升 (一)向外拥抱，抓住政策与产业协同发展机遇 (二)由内变革，塑造健康险专业化能力四、推动社会力量积极参与补充保障53535354545556附录：2022年多层次医疗保障领域政策清单参考文献写作团队致谢57596667前 言社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。2022年10月，二十大的召开让我们有机会全面系统地对医疗保障事业的十年发展历程进行回顾。二十大报告的精神，也再次为我国医疗保障事业的发展提供了明晰的指引要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系；促进多层次医疗保障有序衔接。在21世纪的今天，医疗保障体系已经成为衡量一个国家社会发展水平的重要指标。医疗保障体系不仅关乎每一个公民的健康和生活质量，也关乎社会的公平和稳定。作为世界上人口最多的国家，建设完善的多层次医疗保障体系对我国有着特殊的重要性和紧迫性，而我们也在向着这一目标稳步前行。多层次医疗保障体系是指在基本医疗保障的基础上，通过商业医疗保险、互助医疗保险、公益慈善等多种方式，形成覆盖全民、层次分明、互为补充的医疗保障体系。这种体系既能保障全民享有基本的医疗服务，又能满足不同人群的多样化、个性化的医疗需求。2022年，尽管经受了新冠疫情的冲击，政府继续坚持以人民为中心的发展思想，以满足人民日益增长的健康需求为目标，推进医疗保障体系的建设，我国的多层次医疗保障体系建设仍然取得了重要的突破。首先，政府加大了对基本医疗保障的投入，扩大了基本医疗保险的覆盖范围，提高了基本医疗保险的待遇水平。同时，政府也鼓励和引导社会资本参与医疗保险市场，发展商业医疗保险，以满足人们的多样化需求。此外，政府还支持公益慈善组织开展医疗救助活动，为困难群体提供帮助。这份案例集将从政策举措、实施效果、存在问题等维度回顾2022年中国多层次医疗保障体系建设的进展，希望能够为读者提供全面、准确、深入的信息，帮助读者了解多层次医疗保障体系建设的风雨兼程，以及其中的繁花似锦与荆棘满途。012022年多层次医疗保障体系发展回顾第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾012022年，已经是新冠疫情暴发流行的第三年，伴随着强传染性的奥密克戎变异株在全国范围的蔓延，全民都经受了病毒的冲击，而我国尚在健全完善过程中的医疗保障体系也经受了疫情的严峻考验，统筹好疫情防控和医保工作成为2022年我国医保工作的一项重要原则和目标。为了支持疫情防控，全国医保基金在2022年共支付核酸检测费用43亿元，2021-2022年两年间，医保基金和财政补助累计在全国结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元1。随着2022年12月26日，我国正式将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”，以及两周之后的2023年1月8日，将新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，预示着我们最终顶住了疫情的压力，取得了疫情防控的决定性胜利。在应对疫情的过程中，医保所发挥的作用绝不仅限于直接在资金方面提供的支持通过及时将新的诊疗治疗项目和药品纳入医保支付范围，保证了医疗机构不会因为支付政策而影响救治；通过开展价格磋商，降低了疫苗和核酸检测的价格，支持了“动态清零”方针的有效落实；通过推进跨省异地就医直接结算、“互联网+”医保服务等创新服务模式，保证了疫情期间患者的报销不受影响；以及通过实施阶段性缓缴政策，帮助中小微企业纾困稳岗2。与此同时，多层次医疗保障体系中的其他主体也发挥了积极的作用。根据中国保险行业协会统计，截至2022年6月，保险行业为一线疫情防控人员等捐赠保险保额超过6000亿元，相关赔付近7亿元，开发新冠专属保险产品及扩展新冠责任保险产品超过1000个，捐款捐物超过0.68亿元3。以基金会、慈善会为代表的慈善组织一方面通过资金筹集为患者、一线工作人员提供善款，另一方面通过动员社会资源、搭建平台等方式，有效整合了各类资源以助力疫情防控4。也正是在各个参与方的共同努力下，我国的多层次医疗保障体系建设才能够在有效应对疫情带来的不确定性的同时，继续向着制度健全、体系完善的目标迈进。根据国家医保局数据1，2022年我国基本医疗保险参保人数134570万人，参保率持续稳定在95%以上，在2021年基础上清理重复参保1727万人，参保质量持续提升；基金收入和支出同比分别增长了6.9%和1.6%5，收入稳步增长，收支保持平衡。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元。商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障制度尽管整体规模和影响仍然有限，但在提升部分人群的保障水平方面，也在发挥着不容忽视的作用，值得全社会给予更多的关注。(一)医疗保障信息化建设加快推进党的二十大报告中提出要加快建设网络强国、数字中国。医保信息化建设既是推动医保服务标准1政策发展回顾2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾02化、便利化的基础，也是实现医保监管治理规范化、智慧化的前提。医保领域的公共服务、医保经办、支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作都离不开信息化平台和技术的支撑，毫不夸张地说，如果没有医保信息化，医保的改革也将无从谈起。2022年1月初，国家发展和改革委员会等21个部委联合印发 “十四五”公共服务规划，其中对医疗卫生领域基本公共服务的要求是完善医疗保障经办管理服务网络，推进标准化、信息化建设，提升基层医疗保障经办服务能力建设6。2月，国家医保局印发通知，要求进一步推进医保信息化标准化，明确要全面深化医保信息平台应用，筑牢网络和数据安全防线，加快构建平台运维管理体系，不断提升医保服务支撑能力，为推进医保改革和服务、提升医保治理体系和治理能力现代化水平、推动医保事业高质量发展提供动力7。医保信息化的一项重要应用是通过建立标准的知识库和规则库，对医疗机构使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，提升监管效能，促进基金的有效使用。其中知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。在多年开展医保信息化建设的基础上，各地都有各自的知识库和规则库（以下简称“两库”），但标准化和权威性都存在许多不足。2022年4月，国家医保局印发了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）的通知（医保发 2022 12号）8，填补了之前在知识库和规则库管理方面的空白，也为进一步优化“两库”的框架结构，建立全国统一的“两库”奠定了基础。医保信息化的另一项重要应用是支撑支付方式改革。根据 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划 安排，2022年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年，加强信息系统的基础支撑，对于改革的推进至关重要。4月，国家医保局发布了 关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知，对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求，并明确各地要于2022年11月底前完成落地应用9。9月，医保局又发布 关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知，提出将通过监测点工作机制，快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设，并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点10。(二)个人账户改革提高门诊保障2021年4月，国务院办公厅发布了 关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发 2021 14号），要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式11，同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。各省在2021年12月之后，尤其是2022年，集中发布了省级门诊共济和个人账户改革的实施办法，第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾032022年6月前，全国31个省级行政区（不含香港、澳门和台湾）均已着手在省级落实和执行门诊共济制度以及个人账户的改革工作（见表 1）。由于各省的医保统筹层次、门诊保障待遇存在一定的差异，结合自身的实际情况，各地对于这项改革工作的执行也有了明确的时间表。青海、海南都将执行时间定为2021年12月，河北、西藏、安徽、福建等16个省以及北京、上海和天津3个直辖市在2022年开始实施，其余9个省及重庆也将全部在2023年底之前完成相关的改革。表 1.各省门诊共济保障改革实施办法发布情况省份文件名称发布时间执行时间青海海南河北西藏天津上海福建宁夏黑龙江青海省人民政府办公厅关于印发青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（青政办 2021 79号）关于印发 海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法（试行）的通知（琼医保规 2021 15号）河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（冀政办发 2021 6号）西藏自治区人民政府办公厅印发 关于建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法 的通知（藏政办发 2021 36号）安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（皖政办秘 2021112号）天津市人民政府办公厅印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障制度实施办法的通知（津政办规 2021 16号）上海市人民政府办公厅关于印发 健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知（沪府办规 2021 18号）福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（闽政办 2022 2号）宁夏自治区人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（宁政办规发 2022 3号）黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（黑政办规 2021 44号）吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（吉政办发 202159号）2021.11.122021.12.282021.9.232021.12.292021.12.12021.12.282022.1.12022.1.1安徽2021.12.312022.1.1吉林2021.12.312021.12.292022.1.112022.4.272022.12.312021.12.292022.1.12022.2.12022.3.12022.6.12022.6.302022.6.302022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾04河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（豫政办 2022 15号）广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（粤府办 2021 56号）贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（黔府办发 2021 27号）河南广东贵州2022.2.282022.3.142021.12.312022.7.12022.7.12022.9.30省份文件名称发布时间执行时间内蒙古北京云南新疆山东辽宁陕西甘肃江苏广西四川江西山西湖南内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（内政办发 2021 82号）北京市人民政府办公厅关于印发 健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法 的通知（京政办发 2022 8号）云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知（云政办规 2021 1号）关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（新政办发 2021 115号）山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知（鲁政办发 2021 22号）辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（辽政办发 2021 39号）陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知（陕政办发 2022 2号）甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（甘政办发 2021 111号）江苏省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（苏政办发 2021 108号）广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知（桂政办发 2021 137 号）四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知（川办发 2021 85号）江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（赣府厅发 2021 47号）山西省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（晋政办发 2021 103号）湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（湘政办发 2022 12号）2021.12.242022.3.112021.12.222021.12.312022.1.52022.1.142022.5.182021.12.202021.12.272021.12.282021.12.292021.12.302021.12.312022.3.42022.10.12022.12.12022.12.312022.12.312022.12.312022.12.312022.12.312023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.12023.1.1第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾05在改革的内容方面，各省按照国务院的要求，确定了在普通门诊统筹、门诊慢特病保障、个人账户计入办法、个人账户使用范围、门诊保障范围、就医管理与门诊支付等方面进行相应的改革。大致的改革方向可以概括将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围、调整个人账户计入办法以增加统筹基金、扩大个人账户的使用范围以增加共济属性。在个人账户计入办法方面，各省对在职职工的个人账户计入采用了统一的标准，即本人缴费基数的2%，单位缴费部分不再计入。而对退休人员的个人账户计入标准则有所差异，河北、山东等地按照当地基本养老金平均水平的一定比例（2%-3%不等）计入，北京、上海等地则按照一定的额度计入。在个人账户的使用范围方面，国家规定允许家庭成员共济使用，用于支付定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，北京、广东、云南等地则在此基础上进一步扩展，允许使用个人账户资金购买特定的商业健康保险。此次改革的主要目的在于提高门诊保障待遇水平。改革前，对于类似普通感冒等常见病在门诊发生的医疗费用，是不在医保统筹基金报销范围内的，主要由参保人用个人账户或现金支付，但由于很多地方个人账户平均计入额度较低，对于常年需要在门诊看病的参保人来说，保障远远不够。改革后，参保人在门诊产生的符合规定的医疗费用可通过统筹基金予以部分报销，年度累计报销额度将高于改革前，有助于减轻参保人的医疗费用负担。从各省的试行情况来看，普通门诊统筹的待遇仍然存在较大的差异，对于门诊统筹的起付线、支付比例以及支付限额，各地都有不同的规定。以起付线为例，青海、广东、河北、贵州等地统一设置某一额度作为起付线，适用于所有职工医保参保人，这一额度通常从100-600元不等，其中也有比较特殊的情况不设起付线（青海、广东）；河南、云南、四川、上海等省份也设置了起付线的额度，但设置的标准又有所不同，四川和上海均对退休人员设定了更低的起付线，河南则按照门诊就诊次数设置每次起付线的标准，云南则根据就诊的医院等级不同，引导患者到一二级医院就诊。另外一种确定起付线标准的方法是根据就业人员平均工资的某一比例计算，各省所选的比例也不尽相同（见表2）。除了在普通门诊统筹支付的起付线设置上存在差异以外，各省对普通门诊支付比例、支付限额、门诊慢特病的保障水平、门诊支付方式等方面均有不同的规定12。省份文件名称发布时间执行时间浙江湖北重庆浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（浙政办发 2022 14号）湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（鄂政办发 2022 25号）重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（渝府办发 2022 16号）2022.4.12022.6.272022.1.282023.1.12023.1.12023.12.312022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾06表 2.各省门诊统筹起付线设定确定标准省份普通门诊统筹起付线青海广东河北贵州西藏广西江西不设起付线不设起付线100元150元300元600元600元甘肃辽宁不高于300元不低于300元河南每次不超过50元，基层定点医疗机构不设起付线云南一级及以下定点医疗机构：30元二级定点医疗机构：60元三级定点医疗机构：90元四川上海在职职工：200元退休人员：150元在职职工：500元2001年1月1日后退休人员：300元2000年12月31日前退休人员：200元湖北天津在职职工：全口径城镇单位就业人员平均工资的1%退休人员：全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%在职职工：上年城乡居民人均可支配收入3%不满70周岁的退休人员：较在职人员降低100元70周岁以上退休人员：较在职人员降低150元福建安徽山东江苏全口径城镇单位就业人员平均工资的1%左右上年城乡居民人均可支配收入3%不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资的2%不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%定额设置统一额度定额设置统一标准定额设置单次额度定额设置且按医院等级区分定额设置且按在职状态区分按比例设置且按在职状态区分按比例设置统一标准按比例设置且按次数区分新疆单次：同级医疗机构首次住院起付线的10%多次：从第二次起依次降低1个百分点，最低降低至首次住院起付线的5%第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾07(三)重特大疾病保障在各省市落实2021年11月19日，国务院办公厅印发 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，各省、市纷纷在地方层面予以落实，并在2022年集中出台了实施意见。截至2022年底，除浙江外，全国所有省级行政区均已发布关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见。各地的实施方案基本围绕统一救助对象类别、确保困难群众应保尽保、明确救助费用保障范围、合理确定基本救助水平、促进三重制度互补衔接、落实综合保障政策、建立健全长效机制、高效规范经办服务等方面确定工作内容。表 3.各省重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法发布情况省份发文机构文件名称发布时间关于贯彻落实 国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见 海南省医疗救助办法 的通知（琼医保 2021 312号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（冀政办字 2021 157号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（黑政办规 2021 45号）关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知（桂政办发 2022 5号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（甘政办发 2022 23号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（豫政办 2022 26号）关于公开征求 关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度防范因病致贫返贫促进共同富裕的实施意见（征求意见稿）意见建议的通知关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知（皖政办 2022 6号）关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（云政办发 2022 40号）关于印发健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（陕政办发 2022 24 号）海南河北黑龙江广西甘肃河南浙江安徽云南陕西天津省医保局省医保局省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅市政府办公厅2021年12月14日2021年12月20日2021年12月31日2022年1月29日2022年2月28日2022年3月18日2022年4月27日2022年5月18日2022年6月2日2022年6月13日2022年6月27日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知（津政办规 2022 11号）2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾08省份发文机构文件名称发布时间关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（川办规 2022 6号）关于印发青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知（青政办 2022 41号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（内政办发 2022 41号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（吉政办发 2022 16号）四川青海内蒙古吉林省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅2022年6月28日2022年6月28日2022年6月28日2022年7月6日江苏贵州新疆辽宁山东福建湖北江西山西重庆西藏宁夏2022年7月11日2022年7月12日2022年7月15日2022年7月20日2022年7月22日2022年7月31日2022年8月17日2022年8月18日2022年9月7日2022年10月28日2022年12月1日2022年12月6日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（苏政办发 2022 54号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（黔府办发 2022 19号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（新政办发 2022 40号）关于印发辽宁省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（辽政办发 2022 36号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（鲁政办发 2022 12号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（闽政办 2022 39号）省政府办公厅省政府办公厅自治区政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅省政府办公厅市政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（宁政办规发 2022 12号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（藏政办发 2022 31号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（渝府办发 2022 116号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（晋政办发 2022 74号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（赣府厅发 2022 31号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（鄂政办发 2022 35号）自治区政府办公厅自治区政府办公厅第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾09在救助对象的管理方面，各省都遵循了国家提出的分类救助原则，按照一定的标准对救助对象进行识别和分类管理，尽管具体的分类规则和标准因省而异，但基本上都将救助对象分为两大类型，第一大类是有明确的规定进行认定的救助对象，主要是低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等，对这一类人群会按照现行的规定给予救助；另一类则是不在前述认定标准之内的，但因高额医疗费用支出导致出现严重生活困难的大病患者，对这一类因病致贫的人群也会给予一定的救助。具体到救助的政策方面，重特大疾病保障强调综合保障，首先是三重保障制度的互补衔接，按“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、慢特病门诊费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用(包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用)，按规定纳入救助保障。其次是支持慈善救助、职工医疗互助和商业健康保险发挥更大的作用，例如鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，为困难群众提供慈善医疗救助，支持商业健康保险开发普惠性质的保险产品等。再次，门诊和住院保障待遇均在当地的报销政策基础上向救助对象予以倾斜，包括降低或取消起付线、提高报销比例等。在保障机制的建立方面，一些省份均提出要建立因病致贫和因病返贫双预警机制，通过信息化技术对医疗救助对象信息实施动态管理，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，确保符合条件的救助对象及时享受救助。尽管各地因经济水平、医保基金筹资及支付能力不同，造成实际的救助标准、救助水平存在地方差异，但这一政策的实施使得我国的多层次医疗保障体系在织牢织密医疗保障安全网的方向又迈进了坚实的一步。(四)商业健康险注重消费者权益保护2022年，围绕保险行业的监管在持续完善，与2021年在健康险产品方面出台诸多规范相比，2022年的监管似乎更多围绕着提升消费者权益的保护而展开。5月19日，银行保险机构消费者权益保护管理办法（征求意见稿）发布，明确银行保险机构承担省份发文机构文件名称发布时间湖南上海广东北京2022年12月29日2022年12月29日2022年12月30日2022年12月30日关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（京医保发 2022 37号）关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（粤府办 2022 40号）印发 关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见 的通知（沪府办规 2022 19 号）关于印发 关于健全重特大疾病医疗救助制度的若干措施 的通知（湘医保发 2022 64号）省医保局市政府办公厅省政府办公厅市医保局、市民政局、市财政局等7部门2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾10保护消费者合法权益的主体责任，消费者有诚实守信的义务；要求银行保险机构将消费者权益保护纳入公司治理、企业文化建设和经营发展战略；规范机构经营行为，保护消费者八项基本权利。文件的初衷在于维护公平公正的金融市场环境，切实保护消费者合法权益，促进行业高质量稳健发展。7月19日，银保监会又对 保险销售行为管理办法 公开征求意见，在文件中明确了保险销售行为原则和分类，以及保险公司、保险中介机构需要承担的公众教育和信息安全保护义务；规定保险销售资质条件、业务范围、保险产品信息披露、保险营销宣传行为以及保险销售的技术准备、人员准备、渠道准备等，有利于保护投保人、被保险人、受益人的合法权益，规范保险销售行为，统一保险销售行为监管要求。11月17日，人身保险产品信息披露管理办法 发布，以维护公平竞争的市场秩序、强化外部监督、保护消费者合法权益为出发点，强化保险公司产品信息披露的真实性、准确性、完整性、及时性；以提高信息披露质量为目的，优化信息披露方式，强化保险公司产品信息披露的全面性，顺应互联网技术应用的趋势；以依法全面从严监管为导向，强化保险公司产品事件的问责力度，提高信息披露违规成本。进一步推动全行业坚持以人民为中心的发展思想，维护人民根本利益，全面规范人身保险产品信息披露行为，切实保护投保人、被保险人和受益人的合法权益，促进行业健康可持续发展。(五)慈善立法工作有序推进继2021年全国人大常委会正式启动 中华人民共和国慈善法 的修订工作之后，2022年，慈善法修订工作进入草案审议环节。12月27日，慈善法修订草案提请十三届全国人大常委会第三十八次会议初次审议，并于12月30日起公开征求意见13。对慈善法的修订内容中体现了“充分发挥慈善在第三次分配中的作用，推动共同富裕”的慈善功能新定位，并且提出建立慈善工作协调机制，建立应急慈善协调机制，完善网络慈善规定，充实慈善信托新制度等内容。其中建立应急慈善协调机制部分的内容对疫情防控中部分慈善组织原则不明、信息公开不及时等问题进行了回应，对应急状态下的慈善募捐作出更严格的规定，除了要加强信息公开工作之外，还明确县级以上人民政府及其有关部门应当为捐赠款物分配送达提供便利条件；乡级人民政府、街道办事处和居民委员会、村民委员会，应当为捐赠款物分配送达、信息统计等提供力所能及的帮助。另一个与多层次医疗保障体系建设密切相关的修订在于对网络慈善相关内容的完善，一方面对网络募捐平台进行了分类，区分不同平台的功能和责任，规范网络慈善秩序；另一方面将个人网络求助纳入法律规范之中，填补了网络个人求助的法治空白。第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾112参与主体发展回顾随着医保领域改革的不断推进和治理水平的不断提高，顶层设计更加注重发挥各层次保障体系之间，以及决策主体与市场主体之间的系统合力。相应地，在政策的积极引导和规范下，医疗保障领域的各个参与方也在应对内外部环境变化的过程中，持续地寻找自己的定位、突破现有的瓶颈、尝试更多的转变、谋求更好的发展。(一)基本医保制度的统一性得到提升长期以来，我国的医疗保障制度在诸多方面存在明显的地区差异，在根本上影响了保障待遇的公平以及医保治理的效率。尽管距离全面的统一还有很长的距离，但在2022年，我们至少在两个方向上实现了阶段性的突破。一是医保用药范围基本实现了全国统一。医保用药目录直接关系到医保待遇的公平性，在基本医保制度建立之初，由于国家医保药品目录收录的药品品种较少、地区间的用药习惯差异较大，各统筹地区在国家药品目录的基础上进行地方增补是非常普遍的现象，这在很大程度上造成了医保药品目录管理的碎片化，影响了医保制度的统一性和公平性。2020年，国家医保局开始推动地方增补药品三年“消化”计划的执行，按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，2022年是这项三年行动计划的收官之年，年初的 政府工作报告 也将实现全国医保用药范围基本统一列入年度工作任务。根据国家医保局发布的信息，2022年上半年已有15个省份及新疆生产建设兵团提前完成了地方增补药品的清理工作，其余16个省份则将这项工作的完成节点定为2022年年底14。二是全国统一的医保信息平台全面建成。“智慧医保”是我国“十四五”全民医疗保障规划中提出的一项目标15。现代信息技术为是“智慧医保”的支撑，而国家医保信息平台则是“智慧医保”的载体。2018年国家医保局成立之初就将建立统一的医保信息系统作为提升医保治理能力的重点工作提上日程16，并于2019年正式启动平台建设工作17。历时两年多的时间，全国统一的医疗保障信息平台终于在2022年5月建成，功能涵盖医保公共服务、经办管理、基金监管、药品耗材招采等14个子系统。平台建成后已经在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店18。对于参保群众而言，医保信息平台的建成所带来的最直接的感受便是“互联网+医保服务”以及异地就医直接结算备案所带来的便利。而对于多层次医疗保障的建设而言，全国统一的医保信息平台能够实现各种编码标准、数据规范以及经办服务的统一，促进各级医保信息以及与医疗机构、药店等单位的信息互联互通、数据有序共享，帮助推进医保数据治理，筑牢安全防线，持2022-2023多层次医疗保障创新案例集第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾12续提升治理和服务水平。(二)基本医保持续发挥战略购买作用基本医疗保险制度“保基本”的特点一方面为广大的参保人群提供了尽可能多的基本服务保障，另一方面也因为保障程度偏低而引发诸多讨论。在此背景下，我国医保通过开展药品价格谈判、药品/耗材集中带量采购等方式，以价值导向优化医保目录调整和医保基金使用效率，实现“腾笼换鸟”，逐步将更多的创新药、创新器械以个人和医保基金可以承受的价格纳入保障范围。2022年1月的国务院常务会议确定了“常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购”的总体工作目标，并划定了2022年集中带量采购工作重点19，“提速扩面”也成为了2022年集采工作的关键词。2022年7月，国家医保局组织开展了第七批全国药品集采，平均降价48%，在此前历次集采的基础上，累计成功采购药品达到294种。高值耗材方面，继2020年的冠脉支架集采和2021年的人工关节类集采之后，2022年在国家层面完成了第三批高值医用耗材集采20，并组织了冠脉支架接续采购，首次探索在全国范围统一开展接续工作21。在省级层面，高值医用耗材的集采更是全面加速。据统计，2022年以省际联盟形式开展的高值医耗材集采项目共14次，涵盖心脏起搏器、人工晶体等13种品类，另外江苏、安徽和福建三省还单独开展了7次高值耗材的省级集采，涉及11个品类22。以冠脉支架接续采购为例，参与新一轮集采报量的医表4.历次全国药品集采情况批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度2018年11月2019年9月2019年12月2020年7月2021年1月2021年6月2021年11月2022年7月252532554561166052%59%53%53%52%56%48%48%“4+7”试点“4+7”扩围集采第二批全国集采第三批全国集采第四批全国集采第五批全国集采第六批全国集采第七批全国集采*数据来源：国家医保局，艾社康整理第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾13(三)商业健康保险在低迷中徘徊2022年，保险业仍然延续了2020年以来的低迷，行业累计实现原保费收入4.70万亿元，同比增长4.6%，尽管扭转了2021年整体负增长的局面（上一年同期增速为-0.79%），但在分险种的对比中可以看到，与财产险和寿险增速回升相比，健康险的增速仍处于下降通道，2.4%的增速也创下了历史最低。在全国31个省级行政区中，14个省的健康险保费规模同比出现负增长。疗机构较上一轮增加了1288家，采购需求量增加了约53万个，可以看到医保的战略购买作用得到了进一步的提升。另一项体现医保基金战略购买作用的国家医保药品谈判工作，在连续开展5年之后，谈判机制也日趋完善。2022年的医保谈判政策与2021年基本一致，适当放款了鼓励仿制药、鼓励儿童药和罕见病药物三类药品的申报条件，并在之前谈判规则的基础上，进一步明确了谈判药品的续约规则以及简易续约品种的价格调整机制。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元1。*数据来源：国家医保局，艾社康整理表5.历次国家医保药品谈判情况谈判名称主导部门平均降价幅度计划谈判药品数量谈判成功药品数量谈判成功率国家药品价格谈判国家医保药品准入谈判抗癌药医保准入专项谈判国家医保药品准入谈判国家医保药品目录调整国家医保药品目录调整国家医保药