全球哮喘处理和预防策略.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,2011,急救 继教 培训,2010,Global Initiative For Asthma,2010,全球哮喘处理和预防策略,2010 Global strategy for asthma management and prevention,哮喘管理和预防的全球策略,2010,年修订版,哮喘管理和预防的全球策略,明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为：,无,(,或,2,次,/,周,),日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒,无需,(,或,2,次,/,周,),接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无哮喘急性加重,以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式,亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）,27%,至少每周一次影响睡眠,22%,成人误工，,49%,儿童误学,33%,近,1,年内去急诊，,15%,住院,68%,在近,1,个月内活动时有哮喘症状,45%,感到哮喘限制了活动,42%,以上未作过肺功能,亚太地区吸入皮质激素者占,9%,，中国只占,6%,Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489,流行病学,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson,Pediatr Pulmonol,2010,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标,完全控制,哮喘治疗的新概念,联合治疗,哮喘的定义,气道的慢性炎症性疾患,多种细胞和细胞组份参与,慢性炎症导致气道高反应性的增加,广泛、多变的可逆性气流受限,反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行,/,经治疗缓解,正常,哮喘加重时,上皮细胞,黏膜下层,平滑肌,气道腔,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD,2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-,1,PAF,LTD-4,TXA,2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE,2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O,2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-1,3,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE,2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX,2,iNOS,15-LT5,PGF,2,PGE,2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA,2,adhesion molecules,GRO-,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE,2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE,2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA,2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B,细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA,介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作,用,淋巴细胞是主要的调控细胞,嗜酸粒细胞是主要的效应细胞,Th1/Th2,细胞因子失衡,哮喘发病机制,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气道阻塞,宿主因素,使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素,使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重,/,持续,导致哮喘发作的因素,变应原,空气污染物,呼吸道感染,运动和通气过度,气候改变,二氧化硫,食物添加剂、药物,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素,遗传易感性,特应性,气道高反应性,性别,种族,/,裔属,环境因素,室内变应原,室外变应原,职业致敏物,吸烟,空气污染,呼吸系感染,寄生虫感染,社会经济因素,家庭结构,食物和药物,肥胖,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症,（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的,发病金字塔,气道炎症,气道高反应,气道重塑,哮喘症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘时的上皮损伤及基膜重塑,哮喘,正常,Holloway et al.,Asthma and Rhinitis,.2010.,哮喘时的平滑肌肥大,管腔,上皮下,基底膜,平滑肌,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价：,气 流 受 阻 导,致 各 种 症 状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘,-,症状,症状,发作性呼吸困难,喘憋,胸闷,咳嗽,反复发作,夜间加重,季节性和家族史,咳嗽,喘息,呼吸困难,尤其：,活动后,吸入冷空气后,夜间,感冒后,突然发作性,胸闷,呼吸时产生,哮鸣音,尤其：,间歇性或多变,活动后出现,夜间发作,?,提示哮喘的核心症状,诊断哮喘,-,肺功能,直接评价气流受限,-,支气管舒张可逆试验,-,峰值流速变异率,间接评价气道高反应性,-,气道激发试验,-,运动激发的气道反应性（儿童）,Global Initiative for Asthma,哮喘评价,-,肺功能,FEV,1,-%,预计值,PEFR-,晨间和晚间值,气流受限的评价,-,峰值流速（,PEFR,）,PEFR,与,FEV,1,相关性好,日夜间变异率,20%,，诊断哮喘的标准,用于诊断职业性哮喘,价格相对便宜,Global Initiative for Asthma(2009),峰值流速（,PEF,）图,Global Initiative for Asthma(2010),600,400,200,0,0,1,2,3,4,5,6,时间,(days),PEF(L),after bd,before bd,uncontrolled asthma with within and between-day variation,note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator(bd),哮喘的诊断,家族史及症状特征,体格检查,肺功能检查,过敏状况检查从而发现过敏原,诊断标准,1,、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。,2,、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3,、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4,、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5,、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：,（,1,）支气管激发试验或运动试验阳性；,（,2,）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（,FEV1,）增加,15%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200ML,（,3,）最大呼气流速（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。符合,1,4,条或,4,、,5,条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘诊断流程图,病史,典型,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触刺激性因素有关。,症状可缓解,有节律性波动规律,不典型,体检,异常,哮鸣音,呼气相延长,无异常,发现,肺功能,通气功能,PEF,监测,阻塞性障碍,正常,舒张试验,激发试验,排除其他肺部疾病,阳性,变异率,正常,阴性,阳性,阴性,COPD,？,诊断依据,典型的临床表现,喘鸣呼气相出现高调,HI-HI,声,有以下病史,夜间咳嗽,反复喘鸣,反复呼吸困难,（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）,症状常在夜间出现，病人被唤醒。,平喘药物治疗有效,除外其它疾病引起的喘息,诊断依据,症状常因以下情况加剧,上呼吸道病毒感染,屋尘螨,动物毛,【,包括羽毛,】,运动,花粉,气候变化,情绪变化,【,大笑，大哭,】,化学气体,诊断依据,呼吸生理性改变,有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）,气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）,气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）,根据使用急救药物的次数病人的重新分布,Neville et al.Eur Respir J 2010,0,2,000,4,000,6,000,8,000,1,2,4,10,000,病人数,BTS guidelines step,未得到控制需要升级治疗的%*,5,3,54.6%,67.6%,55.4%,n=15,649,BTS,British Thoracic Society,(,每日使用 短效,2,-,激动剂,2,次表示病情未得到控制,),哮喘的分级,持续有症状,体力活动有限,每天有症状,影响活动和睡眠,每周,1,次但,每个月,2,次，但,30%,60-80%,预计值,变异率,30%,80%,预计值,变异率,20-30%,治疗前哮喘病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV,1,或峰流速,重度持续,（第,4,级）,中度持续,（第,3,级）,轻度持续,（第,2,级）,间歇状态,（第,1,级）,每周,1,次，,发作间歇无症状,GINA 2010,每个月,2,次,80%,预计值,变异率,20%,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,中度持续,中度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度持续,中度持续,轻度持续,间歇发作,间歇发作,严重程度分级,中度持续,轻度持续,间歇发作,病人目前症状及肺功能,原设定的治疗级别,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,重度持续,中度持续,中度持续,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度持续,中度持续,轻度持续,间歇发作,间歇发作,严重程度分级,中度持续,轻度持续,间歇发作,病人目前症状及肺功能,原设定的治疗级别,哮喘病情严重程度分级诊断标准,哮喘严重度分级,目的：分级诊断，规范治疗用药,分级治疗：指导用药,分级标准：症状，肺功能，目前用药情况,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗,一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗,询问病人使用短效,2,激动剂的次数可帮助正确分级,肺功能检测在哮喘分级中十分重要,哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标,完全控制,哮喘治疗新概念,-,联合治疗,-,单一吸纳器疗法,GINA,控制哮喘的目的,最少的,(,理想无,),哮喘症状，包括夜间症状,最少的,(,不常有的,),哮喘发作,无急诊就医,需用最少量的,(,或不用,),2,激动剂,活动不受限，包括一些运动,PEF,昼夜变异率20%,正常或接近正常的,PEF,最少的,(,或无,),药物副作用,全球哮喘防治创议,(,GINA 2010,年,),完全控制哮喘,加吸入长效,2,激动剂,加倍剂量吸入激素,加缓释茶碱,加抗白三烯药物,传统认为：,吸入低剂量激素,+SABA,GINA2010,达到哮喘控制的时间,Woolcock,ERS 2000,100,%,改善,年,月,日,周,无夜间症状,PEF am,FEV,1,气道高反应,不需使用短效,2,激动剂,哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化,发作期：快速缓解症状；解挛,+,抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低,AHR,，避免触发因素,哮喘的药物治疗,吸入型糖皮质激素,二丙酸倍氯米松,(BDP),布地奈德,(BUD),丙酸氟替卡松,(FP),吸入长效,2,激动剂,沙美特罗(,Salmeterol),福莫特罗(,Formoterol),其他,口服,长效,2,激动剂,抗白三烯药物,甲基黄嘌呤,色甘酸钠,/,尼多克罗米,全身激素减量疗法,速效吸入型,2,受体激动剂,短效口服,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,甲基黄嘌呤,全身性皮质激素,快速缓解用药,长期控制用药,全球哮喘防治创议,(GINA 2002,年,),哮喘分级用药建议,轻度持续,重度持续,中度持续,舒利迭,50/100,bid-,50/250 bid,舒利迭50/250,bid,间歇发作,辅舒酮125,必可酮,250,或 1喷qd,辅舒酮125,必可酮,250,或,1喷,bid,ICS+LABA,万托林按需使用,辅舒酮,125,必可酮,250,或,1,-2,喷,qd,若控制不好，,此建议仅供参考，具体详见,GINA 2002,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级,治 疗,间 断,发 作,轻 度,持 续,中 度,持 续,严 重,持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少,3,个月降级治疗,哮喘长期治疗分级方案,Global Initiative for Asthma(2009),哮喘治疗的热点,治疗哮喘的目标,完全控制,哮喘治疗的新概念,联合治疗,ICS+LABA,联合治疗的合理性,平滑肌,功能障碍,气道炎症,气道重塑,支气管狭窄,气道高反应性,平滑肌增生,炎性介质释放,炎症细胞的浸润/活化,血管渗漏增加，粘膜水肿,炎性介质释放,上皮损伤增生,基底膜增厚及结构细胞增殖,哮喘症状/病情加重,氟替卡松,ICS,沙美特罗,LABA,Johnson.Curr Allergy Clin Immunol 2010,b,2,激动剂,增高,细胞内,cAMP,水平，可,激活,蛋白激酶,A,（,PKA,）及,有丝分裂素活化蛋白激酶,(MAPK),，从而加速糖皮质激素受体核转移,b,2,激动剂,b,2,-,受体,皮质激素,GRE,胞核,类固醇反应基因,mRNA,蛋白质,皮质激素,受体,热休克,蛋白,90,MAPK,蛋白激酶,A,cyclic AMP,皮质激素 与,2-,激动剂的相互作用,20,10GINA,推荐,吸入,皮质,激素+长效,2,激动剂,吸入激素联合长效,2,激动剂针对哮喘两大发病环节进行治疗，发挥协同作用，疗效更好，而激素用量减少，对,长效,2,激动剂,的耐受降低。,沙美特罗和丙酸氟替卡松,置入,一个吸入装置,，,可方便病人使用，提高用药依从性。,以同一装置吸,入，药物可等比均匀地沉积于气道，更能发挥两者的协同作用，从而提高其药物疗效。,展望,ICS,LABA,吸入激素与吸入长效,2,受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案,哮喘管理计划,教育,评价和监,护哮喘,避免诱因,急性发作的 治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,哮喘管理的六个方面,教育患者,评估和监测严重程度,避免接触危险因素,建立长期医疗计划：成人和儿童,建立急性发作的处理计划,定期随访,长期治疗的目标,达到并维持症状控制,防止哮喘发作,尽可能维持肺功能接近正常,维持正常的活动水平，包括运动,防止哮喘药物治疗的不良反应,防止进展为不可逆的气流受限,避免哮喘死亡,哮喘控制标准,最少的,(,最好没有,),慢性症状,最少的,(,不经常,),发作,没有急诊,最少的,(,最好没有,),按需使用,2,受体激动剂,没有活动限制,(,包括运动,),昼夜,PEF,变异小于,20%,(,接近,),正常,PEF,最少的,(,或没有,),药物治疗不良反应,PEF,：峰值呼气流速,哮喘管理六方面,最有效的,管理,是通过除去致病原因预防呼吸道炎症,大多数患者的哮喘可得到有效控制,导致哮喘,发作,和死亡最主要的因素是诊断,不足,和治疗不当对所有的持续性哮喘，应主要,抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治疗急性支气管痉挛和症状,教育患者，和患者建立伙伴关系,教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化,目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘,哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作,医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键,教育患者，和患者建立伙伴关系,不断教育,让,家庭成员参与,提供有关哮喘的信息,训练自我处理的技能,强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系,影响患者治疗顺应性的因素,药物的使用,使用吸入剂有困难,药物剂型复杂,害怕、或发生了不良反应,费用,患者,/,医生,不理解、缺乏信息,低估病情的严重程度,对疾病的态度,文化因素,缺乏沟通,影响哮喘疗效的因素,正确诊断,是否为哮喘,合并其他疾病,程度分级,轻度间隙,轻度持续,中度持续,重度持续,有效治疗,性质,剂量,副作用,吸入方法和装置,病人,顺应性,用药次数,操作简易程度,经济性,医疗费用,误工，机会成本,症状报告和肺功能检测，评价和监测疾病,症状报告,缓解剂的使用,夜间症状,活动受限,初诊：肺功能；随访：,PEF,评价疾病严重度,评价治疗效果,居家,PEF,监测,对症状感知不敏感的患者很重要,每日测量，记录在哮喘日记中,评价严重程度、并可预报疾病的恶化,指导利用分级系统进行哮喘自我处理,严重发作时检查动脉血气,避免危险因素的暴露,应尽可能减少对诱发哮喘的危险因素的暴露,减少室内变应原的暴露,避免吸烟,避免车辆尾气,确认工作场所的刺激物,探讨感染对哮喘发展的影响，特别是儿童和婴儿,建立长期哮喘管理的治疗计划,目前吸入激素是最有效的哮喘控制药物，适于治疗各种严重程度的持续性哮喘患者,长期吸入激素显著性减少哮喘发作的频度和严重度,长期吸入激素不会引起骨折和骨质疏松,对,3500,多名儿童长期吸入激素治疗,1,13,年的研究，未发现对身高有影响,短效吸入,2,激动剂是最有效的哮喘缓解药物，应作为哮喘急性症状的治疗药物首选,哮喘发作的管理计划,哮喘发作的初始治疗,反复给予快速作用的吸入性,2-,激动剂,早期应用全身糖皮质激素吸氧,密切监测肺功能以了解治疗效果,严重的哮喘加重可能威胁生命,要迅速采取治疗措施,急性哮喘发作的处理,接诊评估,病史、体检、,PEF,或,FEV,1,初期治疗,支气管扩张剂，需要时吸氧,反应良好,至少观察,1,小时,如稳定可离院,反应不足,/,不佳,加用全身糖皮质类固醇,反应良好,反应不良,可离院,入院治疗,呼吸衰竭,收入监护病房,定期随访,持续检测疾病,是,保证达到治疗目,标的,必要,手段,。,随访,要检查：,居家,PEF,和症状记录,吸入,技术,的掌握,危险因素及控制,即使,哮喘达到控制，也应,要求患者定期随访,哮喘管理六步骤总结,哮喘可以得到有效控制（完全控制、良好控制）,有效的哮喘管理应包括教育、肺功能监测、环境因素控制和药物治疗,对所有持续性的哮喘患者，应采用抗炎治疗，而非仅缓解支气管痉挛,总 结,哮喘是一种需长期治疗的疾病，治疗的最终目的是达到完全控制,联合治疗是,GINA,及我国方案对中、重度哮喘推荐的治疗方法，以,IGC+LABA,疗效最好，安全性高，是目前治疗的热点,重度支气管哮喘急救流程图,将患者安置在清洁、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品,协助患者取舒适坐位或半卧位，低流量给氧,补液，应用支气管解痉药物，监测血氧饱和度,应用糖皮质激素,严密观察患者生命体征、神志、及氧疗效果,促进排痰，控制感染,必要时机械同期并按应用呼吸机护理,心理护理，健康宣教,Think you,