主动脉夹层动脉瘤急诊科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主动脉夹层动脉瘤,定 义,夹层动脉瘤,(AD),因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿,(intermural hematoma),，而主动脉夹层分离,(aortic dissection),是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,病 程,急性期,起病,2,周以内为急性期,慢性期,起病超过,2,月为慢性期,亚急性期,主动脉夹层,2,周,2,月以内,未经治疗的,AD,患者，发病第一个,24,小时内每小时死亡约,1%,，半数以上一周内死亡，约,70%,二周内死亡，约,90%,一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,发病机制,年长者：中层肌肉退行变为主,年轻者：弹性纤维为主,先决条件：,动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷,主动脉壁压力：,500mmHg,发病,弹力层,内膜层,分 型,DeBakey 分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-,侵犯腹主动脉）,Stanford,分型：A型（I、II型）、B型（III型）,临床表现,（一）疼痛,见于,96,的夹层患者。,突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐同时可有晕厥,疼痛部位,临床表现,（二）休克及血压变化,表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升,两侧肢体血压及脉搏明显不对称常高度提示本病,临床表现,（,三）其他系统症状,）心血管系统：,累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称,临床表现,）神经系统：,夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、对侧肢体偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿潴留等,）呼吸系统：,夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克,临床表现,）消化系统：,夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血,）泌尿系统：,累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等,16,1.,典型病史高血压主动脉瓣关闭不全或相应的体征,2.X,线：,纵隔增宽,3.,彩超：,可见撕裂内膜片和真假腔血流,4.CT,：,可见真假腔,5.MRI,：,可确诊破口部位，撕裂范围和类型,6.,主动脉造影和,数字减影血管造影,：,可确诊,内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度,其中，彩超,MRI,诊断率可达近,100%,诊 断,主动脉造影,突出优点,是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为,88%,和,95%,缺点,属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,CT,、,MRI,CT:,其诊断,AD,敏感性为,83%,94%,特异性为,87%,100%,MRI:,其敏感性和特异性均为,9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,鉴别诊断,1.,急性心肌梗死,2.,急性肺栓塞,3.,急腹症,4.,其他原因引起的主动脉瓣关闭不全,治疗,一般,治疗,外科手术,手术,血管内导管介入治疗,一般治疗,控制心率、,降低心肌收缩力,：,受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物,，如普萘洛尔、心得安,镇痛药、,镇静剂,：,吗啡、杜冷丁,降,压,：,硝普钠、利尿,通便药,对症、支持治疗,手术治疗,外科手术治疗：,主动脉夹层伴有严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉主要分支阻塞、血肿临近破裂等时，需行急诊手术治疗；累及升主动脉的夹层即使无合并症，手术的效果优于药物治疗。,手术内容包括切除内膜破口，关闭假腔，置换人工血管，主动脉瓣修复（或带瓣人造血管置换）及冠脉搭桥。,介入治疗,介入治疗（主动脉支架植入）：,适应症,：,1,）,DeBakey,型夹层；,2,）腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血；,3,）导丝能从下面进入真腔；,4,）股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲。,介入治疗,手术方法：,1,）,经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影,2,）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝；,3,）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架；,4,）作升主动脉造影了解治疗效果；,5,）手术修补股动脉及切口。,护 理,控制血压、心率,止痛镇静,沟通宣教,监测记录,护 理,1、,控制血压,、心率,：,控制目标：收缩压100-110mmhg,心率：60-75次/分,硝普钠,注意事项：现配现用、避光保存、,每6h更换，,速度宜慢、微泵注入、,作好交班,、一般使用不超48小时,。硝普钠连续输入72h以上监测氰化物浓度，并观察有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等,氰化物样,反应。,护 理,2、止痛镇静,疼痛致血压升高、休克、焦虑不安，,在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂,。,护 理,3、沟通宣教,心理护理：,保持情绪稳定。家属、病人分开谈，说明疾病严重性。,饮食护理,：,剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，缓解时给予流质饮食,，,保持二便通畅。,绝对卧床：,禁自行如厕、禁叩背，避免腹内压、胸内压增 高，避免自行移动、动作剧烈,安全转运：,避免颠簸、备齐仪器设备,。,护 理,4、监测记录,A:建立中心静脉通路，以右颈内静脉为佳，此处不干扰手术术野。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准确、快速。,B:心电监护、氧饱合度监测,、,留置尿管。,C,：观察,组织灌注,：四肢、心脏、脑、肾等。双上肢、双下肢对比。,无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱,，,左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱,，,股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱,，,阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱,。,结 语,AD,进展快，误诊率、病死率高，是临床上少见而严重的急症。护理人员应对本病特征有充分认识，严密观察病情变化，熟练掌握急救和护理程序，及时实施有效的护理措施，对改善,AD,患者预后具有重要意义。,