结核病的流行与控制.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,结核病的流行现状与控制策略,2,内 容 提 要,结核病发病与流行,结核病的疫情概况,结核病控制措施与策略,结核病控制面临的挑战,社区中心的结核病防治职责,社区中心的具体结核病防治工作,3,一、关于结核病,结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传染病。,可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。,肺结核是我国,传染病防治法,中乙类管理的重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的传染病。,4,结核病的历史,纪元前一万年,纪元前,500,年,汉唐隋时代,1650,年,命名结核,1865,年,证实结核病具有传染性,1882,年,发现,结核菌,1921,年,卡介苗,1944,年,1908,年,结核菌素皮试,链霉素,1952,年,异烟肼,1966,年,利福平,1971,年,短程化疗,1995,年,DOTS,策略,STOP TB,策略,2005,年,5,结核病的病原,-,结核分枝杆菌复合群,1882年,Koch,发现结核杆菌(,Bacillus tuberculosis),为结核病的病原菌。,1896年,Lehman,和,Neuman,将其命名为结核分枝杆菌（,Mycobacteriumt tuberculosis,）。,结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；卡介苗分枝杆菌。前,3,种对人类致病。,结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤相、滤过相。,6,结核菌,-,抗酸染色,9,结核分枝杆菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；,在阳光下曝晒2小时，5,12甲酚皂溶液,(,来苏,),接触2,12小时，70酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。,结核分枝杆菌生长缓慢，增殖一代需10,20小时，生长成肉眼可见的菌落一般需4,6周，至少需2周。,10,兼性寄生性：结核分枝杆菌是胞内病原菌，单个核吞噬细胞是其在宿主体内首先栖息的场所。,持留性：是结核分枝杆菌在感染宿主体内存留现象，人体“一旦感染，终生感染”。持留菌是结核性潜伏感染、长期化疗、内原性复发、耐药性产生和社会传播等一系列问题的基本原因。,11,WHO,耐药结核病的分类,耐药结核病（,drug-resistant,TB,，,DR-TB,）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验对一种或多种抗结核药物耐药。,单耐药结核病（,Mono-resistant TB,）：,结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。,多耐药结核病（,Poli-resistant TB,）,：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼和利福的,1,种以上的抗结核药物耐药。,12,WHO,耐药结核病的分类,耐多药结核病（,MDR-TB,）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。,广泛耐药结核病（,XDR-TB,）,:,结核病患者感染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素耐药以及三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一种耐药。,13,20,世纪九十年代概念,原发性耐药（,Primary resistance,）：是指从未接受过抗结核药物治疗的结核病患者，感染的结核杆菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。,继发性耐药（,secondary resistance,）：是指抗结核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。,获得性耐药（,acquired resistance,）：临床与继发性耐药同义。治疗,4周以上的耐药。是株的属性。,14,结核分枝杆菌耐药分类,自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野生型耐药突变株。,INH,的天然耐药频率为,10,-6,、，,RFP,为,10,-8,、,SM,为,10,-5,、,EMB,为,10,-5,。是结核分枝杆菌长期进化的种的属性。,交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又对其他抗结核药物也出现耐药。,初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。,15,已知的抗结核药物中的交叉耐药,所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药,;,氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；,丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药,;,卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药,其它氨基糖苷类药物和多肽类药物之间有低水平的交叉耐药,;,丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有,100%,的交叉耐药；,如果存在,inhA,突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交叉耐药；,有报道，特立齐酮与异烟肼，乙胺丁醇以及,PAS,之间有程度较低的交叉耐药。,16,耐药结核病产生的原因,1,、微生物方面因素,结核分枝杆菌的固有耐药性；,结核分枝杆菌的自然突变性；,获得性耐药；,持留菌；,结核分枝杆菌的特殊基因群。,2,、治疗方面因素,单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗；,不合理的化疗方案；,用药剂量不足或不规律；,疗程不足或中断治疗；选用药物的顺序不当；,服药方法不当以及其它因素。,17,3,、卫生服务者,指南不正确,未遵循指南,培训不足,缺乏监测,规划组织不力等,4,、药品质量问题,药品治疗差,缺少某些药品,药物储藏条件差,其它,5,、患者,不正确的服药,治疗依从性差,缺乏信息,经费不足,交通不便,不良反应,社会问题,18,二、结核病流行环节,-,传染源,涂阳患者是主要传染源。但是目前研究涂阴病人也具有一定的传染性，占传染性的,12%,左右。,当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染，形成原发病灶发生结核病。,结核病主要是人群之间的传染病，发生结核杆菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况,19,原发感染、复燃、再感染,原发感染：指结核杆菌第一次进入肺泡里，着床之后开始自由繁殖。,肺部首次感染结核杆菌后形成原发感染，细菌被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为全身性结核病。,20,再感染：为成人机体已有一定的免疫力，再次感染结核杆菌。再感染后多不引起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播散，而在局部发生剧烈组织反应，病灶多为渗出性，甚至干酪样坏死、液化而形成空洞。,复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿中的持留菌，成为终身隐患。当原发感染者的免疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现生长繁殖。,21,原发性与继发性肺结核,原发性肺结核即原发综合征：结核杆菌初次感染而在肺内形成原发性病灶，并沿淋巴管扩散到附近的淋巴结。,继发性肺结核：通常发生在曾受过结核杆菌感染的成年人，此时人体对结核杆菌具有一定的免疫与变态反应，潜伏在肺内的结核杆菌重新活跃，病灶部位多在肺尖附近，一般不波及淋巴结，亦很少引起血行播散，但肺内局部病灶炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死及空洞。,22,传播途径,-,借空气传播,结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸道；通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。,呼吸道感染,主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）。,消化道感染,带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道感染。,23,传播因素,传染源,排出飞沫的大小,排菌量,患者症状,接触的密切程度,环境因素,易感者,24,飞沫传染,飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏或说话时向空气中排出大量飞沫，直径大于100,m,的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核（飞沫核），直径1,m,10m,的飞沫核在空气中可较长时间（数小时）悬浮，并可扩散至数米外，可进入人体末梢支气管内。,1948年,Well,等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达肺泡。,1973年,Mulir,报告直径2,m,的微滴核才能进入肺泡，大于10,m,或小于0.01,m,的微滴核不能在肺泡内定位,。,25,结核病：医疗机构呼吸道感染控制,1,25,气溶胶形成：飞沫如何传播,咳嗽,打喷嚏,唱歌,不停咳嗽,26,再生气溶胶（尘埃）传染,历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃传染，在微滴核传染理论被确认后，认为只有微滴核才能传播结核杆菌，尘埃中的菌块随空气飘落、干燥形成单个细菌，在日光直接或间接照射下生活力降低，以至死亡；尘埃中的单个细菌生活力低下，难以使人体受感染。,1990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播，而且可以通过再生气溶胶（尘埃）传染，结核杆菌可随尘埃飞扬在空气中，被人们吸入后也可以发生感染和发病。,27,再生气溶胶（尘埃）传染,北京街道地面上每100口痰标本中，有一份能找到结核菌；,南京街道和电影院地面痰中结核菌为4,6。结核杆菌在干燥的痰中可存活6,8个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性8,10天；,我国部分大城市调查发现传染性肺结核病人在户外随地吐痰者占46.4。,28,消化道传染,结核病的消化道多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人消化道对结核杆菌有较强抵抗力，结核杆菌进入胃内后，易被胃酸杀灭，但若大量结核杆菌进入，则有可能受感染。,结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。,29,消化道传染,牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。,1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为46，1950年下降至056。,美国结核病人中曾有10为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。,30,排菌量,1,ml,痰液中含菌量为100010 000，其痰涂片阳性率为4050,发现1个杆菌需,查视野数,涂片上的杆菌数（相当,0.1ml,痰）,每,ml,标本中,杆菌数,100,100,1000,10,1000,10000,1,10000,100000,31,患者咳嗽与排菌,咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个，,一次喷嚏则可排出飞沫达100万个，,说话5分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽,咳嗽次数,接触者,人数,结素反应阳性人数 （）,结素反应阴性人数,(%),12,51,14,（27.5）,37（72.5）,12-47,22,7（31.8）,15（68.2）,48-,57,25（43.9）,32（56.1）,32,不同接触程度儿童感染率,年龄组,（岁）,接触,程度,传染源,涂片阳性,传染源,培养阳性,病人痰,培养阴性,04,密切,29.1,6.06.5,偶尔,59,密切,35.9,12.4,6.2,偶尔,10.1,2.5,11.8,1014,密切,39.5,14.1,19.1,偶尔,16.1,2.5,16.3,33,环境因素,空气不流通的室内的密切接触者受结核感染的可能性增大，第二次世界大战时期曾报告潜艇内官兵大批感染和发病，也有民航客机上结核病传染源使同机乘客受感染的报告。,1965年美国,Byrd,号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱为密闭再循环空气装置，舰上有一名空洞排菌病人，308名乘员中139人（45）受感染，病人所在的第一舱66人中47人（71）结核菌素反应阳性，第二舱81人中43人（53）结素反应阳转。,34,易感者人体的防御反应,人体的防御反应有物理、化学和生物学反应。,进入呼吸道的结核杆菌飞沫核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的黏液吸着、被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。,当防御功能低下时，结核杆菌进入下呼吸道，引起机体反应。,35,人体的易感性,未受结核感染的人是结核病的易感人群一旦受到结核杆菌传播，具有普遍的易感性,进入人体的结核杆菌可在人体内繁殖，结核杆菌的繁殖周期约为1424,h,，一条结核杆菌在体内繁殖一周可达128条菌，繁殖20天将超过一百万条菌，体内的大量结核杆菌将使人体患病，引起机体的免疫与变态反应。,36,结核杆菌在体内的繁殖情况,结核杆菌数,天数,天数,天数,1,2,9,512,17,131 072,2,4,10,1 024,18,262 144,3,8,11,2 048,19,524 288,4,16,12,4 096,20,1048 576,5,32,13,8 192,21,2097 152,6,64,14,16 384,28,268 41610,3,7,128,15,32 768,35,34 53510,6,8,256,16,65 536,42,4396 80010,6,结核杆菌数,结核杆菌数,37,三、结核病的发生,38,发病,患病,治愈,死亡,结核病的发生,“,水池图,”,感染,39,未感染人群,55.5%,感染人群(44.5%),活动性病人,(367/10,5,),传染源 (122/10,5,),结核病在人群中的分布示意图,40,41,结核病感染至病发时间表,Timing of TB infection and disease,潜伏感,染染,肺病或其他疾病,潜伏感染,复发,细菌在肺部复制,接触,Exposure,播散,Disseminates,发作,Onset,康复,Recovery,时间表,Time,诊断,Diagnosis,治疗,Treatment,痊愈,2,个月（,months,）,42,人的一生中由感染结核到发病的风险,Risk of developing TB disease from infection over lifetime,潜伏感染,在肺里复制,接触,Exposure,TST non-reactive,TST 10 mm(reactive),30,天,3%4%,发展为结核,5%15%,发展为结核,1,年,43,结核病的播散,初,次,感,染,细,胞,吞,噬,肺,门,淋,巴,结,侵,蚀,血,管,血,液,循,环,全,身,结,核,支气管播散,胸 膜,骨 骼,胃 肠 道,脑,肾,肺部结核灶,结核性胸膜炎,骨 结 核,肠结核腹膜结核,结核性脑膜炎,肾 结 核,44,结核病临床分型,型肺结核（原发性肺结核）,型肺结核（血行播散性肺结核）,型肺结核（继发性肺结核）,型肺结核（,结核性胸膜炎,型肺结核（肺外结核）,45,四、,TB,疫情,-2009,年,WHO,报告,感染人数 约为20亿,2007,年发病,927/,万例。,高于,2006,年（,924,万例）、,2000,年（,830,万例）和,1990,年（,660,万例）的水平,。,2007,年病例数排名前五位的国家是：印度（,200,万）、中国（,130,万）、印度尼西亚（,53,万）、尼日利亚（,46,万）和南非（,46,万）。,在,2007,年,927,万发病病例总数中，约有,137,万例（,15%,）为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占,79%,，东南亚区域占,11%,2007,年，耐多药结核病例估计数为,50,万例。在这些病例中，,27,个国家（其中,15,个是欧洲区域国家）占,85%,。耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（,13.1,万）、中国（,11.2,万）、俄罗斯联邦（,4.3,万）、南非（,1.6,万）和孟加拉国（,1.5,万）。,46,估算病人数,估算死亡人数,140,万,880,万,56,万,各类结核病,耐多药结核,艾滋病合并结核病,110,万,38,万,全球结核病负担,-2010,年,15,万,024,2549,5099,100299,300 and higher,No estimate available,47,世界卫生组织估算各国结核病发病数,48,中国结核病疫情概况,-1,我国疫情仍然十分严重，是全球,22,个结核病高负担国家之一，结核病患者数量仅次于印度，居世界第二位，同时我国也是,27,个耐药结核病高负担国家之一。结核病流行病学调查显示全国结核菌感染者,5.5,亿人，活动性肺结核患病人数,499,万，涂阳肺结核患病人数,72,万，年发病人数,100,万，其中耐多药肺结核,12,万，年死亡,5.4,万，发病人数高居法定传染病的第二位。,49,中国结核病疫情概况,-2,50,中国结核病疫情概况,-3,51,2007,年,-2008,年全国结核病耐药性基线调查结果显示，肺结核患者中,耐多药率为,8.32%,，,广泛耐药率为,0.68%,。,据此估算，我国每年新发耐多药结核患者,12,万例，新发广泛耐药结核病患者,9000,例，耐多药结核病患者数位居全球第,2,位。,我国耐多药病人占全球的,1/3-1/4,。,估算我国每年新发耐多药病人,12,万人，其中,80,为农村患者,52,我国患病率的趋势,53,三次流调患病率,54,三次流调涂阳患病率,55,2000,年不同年龄组患病率,56,2000,年不同年龄组涂阳患病率,57,陕西省结核病疫情概况,4,次流调患病率（,1/10,万）,病人分类,1979,年,1985,年,1990,年,2000,年（全国平均）,活动性,580.4,311.6,338.7,367,菌 阳,96.0,128.3,111.3,160,涂 阳,78.5,110.0,86.3,122,死 亡,24.5,25.5,6.3,8.8,58,疫情概况,-4,次流调患病率（,1/10,万）,59,根据全国,2000,年流调推算,现有结核菌感染者,1200,万人；,活动性肺结核病患者约,14,万人；,传染性肺结核病患者,5.4,万人；,每年新发活动性肺结核病人,4,万人；,每年因结核病死亡人数约,3500,人。,60,疫情状况,-4,次流调耐药率,(%),类 型,1979,年,1985,年,1990,年,2000,年全国,原 发,22.2,20.6,20.4,18.6,继 发,25.9,20.6,32.7,46.561,2004,年,-2010,年大疫情报告肺结核病例情况,年 度,报告病例数,报告发病率（,1/10,万）,04,年,39362,107.3,05,年,39822,107.9,06,年,32407,88.3,07,年,31401,85.6,08,年,32702,87.9,09,年,28530,77.4,10,年,25615,68.3,62,2004,年,-2010,年肺结核病报告,63,五、结核病控制的主要措施,（一）预防性措施,1,、卡介苗接种：针对未感染者，使其获得免疫能力。主要预防儿童重症结核病。,2,、化学预防：针对已感染的高危人群，降低其发病概率。,64,（二）治疗性措施,1,、病人发现,:,主要是发现痰涂片显微镜下检出结核杆菌的涂阳肺结核病人，他们是结核病的主要传播者。,2,、治愈病人,:,对痰涂片检查阳性的肺结核病人，实施有效的治疗 管理，使其痊愈，从而失去 传染性。,65,治疗性措施的实施原则,：,发现仅是手段，治愈才是目的。,换言之，在没有足够的治疗保证下，不要盲目扩大发现。,历史的教训：廿世纪七十年代在我国的一些省分，大面积开展肺结核病人的主动发现工作。结果发现了很多病人而未落实治疗和管理，由于病人不规则治疗，导致多耐药结核菌的蔓延和传播。,66,发现率与治愈率,A,低发现率（,30%,）、低治愈率（,50%,）：对结核病流行情况影响不大（,30%X 50%15%,），,70%,的病人未被发现出来，一半已发现出来的病人没有治愈。,B,低发现率（,30%,）、高治愈率（,90%,）：和上述情况大致相同。由于治愈率的提高，使发现的病人中遗留下来的慢性排菌病例减少。,C,高发现率（,70%,）、低治愈率（,50%,）：増加了慢性、耐药排菌病例数（,70%X 50%=35%,），恶化结核病状况。,D,高发现率（,70%,）、高治愈率（,90%,）：大部分的（,70%X 90%=63%,）传染源得到了控制，结核病流性状况将会明显好转。,67,涂阳病人发现在结核病控制中的重要性,涂阳病人发现与治疗、管理决定控制传染源的总效应 （,ICT,）,ICT=,涂阳发现率,x,治疗覆盖率,x,完成治疗率,x,治愈率,x100,ICT =50%x 50%x 50%x 50%x 100=6.3%,(100,个传染源只能治愈,6,个,),ICT =70%x 98%x 95%x 85%,以上,x100=62%,(100,个传染源可治愈,62,个,),ICT=80%x 98%x 95%x 92%,以上,x100=68.5%,(100,个传染源可治愈,69,个,),68,化疗在防治措施中的作用,化学疗法前涂片阳性肺结核病人在发病后2,-4,年有1/2的病人死亡，近1/4成为慢性传染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。,即使病人自愈，复发率也很高，,1941年,Stephens,报告5年复发率365,1950年,Philips,报告15年复发率41,1939年,Mitchell,报告20年复发率28。,每例传染源平均每年可传染10人左右，每例结核病死亡者可传染30,-50,人。,69,化疗前后结核杆菌的定量分析,1976年,Yeager,报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析，,化疗前每,ml,细菌数10,6,-10,7,，,化疗2周后减少至5，,4周减少至0.25,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。,70,病人治疗与接触儿童结素反应阳性率,（,）,结素反应,阳性率,结素反应,强阳性率,已治病例,家庭儿童,22.9,6.3,未治病例,家庭儿童,60.0,12.9,71,化疗前肺结核病人转归,国家,年代,病例数,观察年,病死率,慢性排菌 ,阴转率,美国,1931,1963,4,53.4,25,21.6,欧洲,1939,20000,3,26.8,5,46.8,10,59.8,英国,1947,571,1,55.0,19,26,印度,1960,121,1.5-2,48,25,27,确定诊断后未予治疗的观察结果,72,化疗时代前后结核病死亡率年递降率（）,国家,19301950年,19501970年,荷兰,6.6,12.9,英国,4.4,11.3,芬兰,4.6,11.4,加拿大,5.3,11.4,美国,5.6,10.1,挪威,89,11.4,日本,1.2,10.7,73,化疗对结核病传染性的影响,传染性肺结核病人接受抗结核药物化学治疗后，肺部病灶中的结核杆菌被杀灭，传染性减小以至消失，传染源的流行病学作用随之消逝。,敏感菌在未治疗时相对传染性100，在治疗中只有25，,耐药病人未治疗时相对传染性为100，在治疗时则只有27.3。,74,六、现代结核病控制策略,-DOTS,政府承诺,制定规划,人力资源,经费保障,组织领导,机构设备,制定规划,实施,DOTS,、免费诊断、免费治疗、培训、督导、监测、健康促进,发现病人、治愈病人,75,.,其他,健康检查,追踪,诊转,接触者检查,因症推荐,因症就诊,病人发现,结核病人门诊问诊、查痰、拍片,结核病人确诊,规范化疗,病人管理,填写实验室登记本,填写初诊病人登记本,疫情报告,建立病案,填写初诊病人登记本,填写治疗卡治疗反馈单,发放药品,健康促进,培训,督导,监测评价,组织机构,经费保障,人力设备,制度保障,76,主要技术策略,-1,1,、,建立由结防机构、医疗机构和社区卫生服务中心组成的结核病控制服务体系，共同开展结核病防治工作；,2,、以因症就诊、转诊和追踪作为肺结核病人的主要发现方式，以痰涂片为主与,X,线检查相结合的检查方法，因地制宜地开展乡镇卫生院结核病痰涂片检查点工作；,3,、对肺结核实行归口管理政策；活动性肺结核病人实施国家统一化疗方案，对涂阳病人实施全程督导，对涂阴病人实施强化期督导；,4,、加强痰涂片室间质量控制工作，逐步开展痰培养工作；,77,主要技术策略,-2,5,、建立健全抗结核病药物供应管理系统，保证药品质量，确保药品及时供应，逐步扩展固定剂量复合制剂的使用；,6,、充分利用计算机网络和结核病信息管理系统，开展结核病监控与评价工作；,7,、制定,TB/HIV,双重感染的实施计划，并逐步实施；,8,、制定耐多药结核病的控制工作框架和实施计划，并逐步实施；,78,主要技术策略,-3,9,、制定流动人口结核病控制工作框架和实施计划，并逐步实施；,10,、开展特殊人群的结核病防治工作；,11,、与多部门合作，实施中国结核病健康促进策略；12,、积极开展应用性研究工作。,79,遏制结核病策略,1.,加强,DOTS,扩展，提高,DOTS,质量,a.,加强政府承诺，保证持续增长的资金投入；,b.,采用高质量细菌学方法发现病人；,c.,督导下的标准化治疗,并保证治疗的依从性；,d.,有效的药物供应与管理系统；,e.,监控系统和效果评价。,2.,应对,TB/HIV,MDR-TB,和其他挑战,a.TB/HIV,联合行动；,b.,预防和控制耐药性结核病；,c.,关注监狱、难民、其他高危人群和特殊环境,。,80,3.,致力于 医疗卫生体系的改革,a.,积极参与国家和全球的卫生工作,b.,实施结核病控制体系的改革措施,c.,吸纳其他领域的革新方法,d.,促进肺部健康的有效途径（,PAL,）：将结核,病关怀与呼吸系统保健相结合,4.,吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制,a.,公立公立、公立,-,私立合作模式,b.,结核病关怀的国际标准,81,5.,发挥社区和病人作用,a.,社区结核病防治,b.,宣传、交流和社会动员,6.,促进科学研究,a.,为结核病防治规划服务的应用性研究,b.,协作研发新型诊断方法、药物和疫苗,82,已经感染,人群,活动性结核,传染性,TB,未感染,人群,死亡,治愈,病人发现和治疗,隔离,(?),口罩,(?),化学预防,新生儿,BCG,接种,预防性治疗,七、,结核病控制面临问题,-,环节难以阻断,83,病人发现治疗管理困难,生物学因素：感染人群巨大,一生中任何时候均可发病,发病早期无症状,症状特异性不高,自限性疾病,治疗方面因素：治疗周期长、联合用药、药品毒,副反应大、易耐药,84,结核病控制面临新挑战,农村人口城市化、打工、求学,结核病的耐药问题,不规范治疗,社会环境、政策等,TB/HIV,双重感染问题,机构、设备、人才、技术措施没有突破、激励,-,防治技术,流动人口问题,85,八、结核病需要解决的重大技术问题,结核病实验室的快速诊断,新的抗结核药物的研究与开发,理想疫苗的研制,全球结核病计划（,2006-2015,）,，估计有,27,种药物、,15,种诊断技术方法、,8,种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验。,86,2013,年,2,月卫生部下发,结核病防治管理办法,进一步明确卫生行政部门、医疗机构、疾控机构、社区卫生服务中心的职责。,基层医疗卫生机构：指乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务机构。,87,基层医疗卫生机构职责,第十条 基层医疗卫生机构在结核病防治工作中履行以下职责：,（一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；,（二）负责转诊、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；,（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。,88,基层医疗卫生机构在预防中的工作,第十一条 各级各类医疗卫生机构应当开展结核病防治的宣传教育，对就诊的肺结核患者及家属进行健康教育，宣传结核病防治政策和知识。,基层医疗卫生机构定期对辖区内居民进行健康教育和宣传。,第十二条 根据国家免疫规划对适龄儿童开展卡介苗预防接种工作。,89,患者的发现、报告和登记,第十八条 各级各类医疗机构应当对肺结核可疑症状者及时进行检查，对发现的确诊和疑似肺结核患者应当按照有关规定进行疫情报告，并将其转诊到患者居住地或者就诊医疗机构所在地的结核病定点医疗机构。,第二十条 基层医疗卫生机构协助县级疾病预防控制机构，对已进行疫情报告但未到结核病定点医疗机构就诊的肺结核患者和疑似肺结核患者进行追踪，督促其到结核病定点医疗机构进行诊断,90,患者的治疗与管理,第二十八条 基层医疗卫生机构应当对居家治疗的肺结核患者进行定期访视、督导服药等管理。,91,监督管理,第三十二条 县级以上地方卫生行政部门要重点加强对相关单位以下结核病防治工作的监管：,（一）结核病定点医疗机构的诊断、治疗、管理和信息录入等工作；,（二）疾病预防控制机构的结核病疫情监测与处置、流行病学调查、高发和重点行业人群防治、实验室检测和质量控制、实验室生物安全、督导、培训和健康促进等工作；,（三）基层医疗卫生机构的转诊、追踪、患者督导管理和健康教育等工作；,92,法律责任,第三十七条 基层医疗卫生机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级卫生行政部门责令改正，给予警告：,（一）未履行对辖区内肺结核患者居家治疗期间的督导管理职责的；,（二）未按照规定转诊、追踪肺结核患者或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者。,93,病人发现,转诊、推荐,社区卫生服务中心门诊发现可疑肺结核患者，要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊,/,推荐单”一式三份（转诊单样式见下页）。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结防机构就诊。,转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他,/,她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结防机构的原因等内容，然后嘱患者及时到结防机构就诊。,94,（,3,）感染性疾病科或防保科每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”,95,肺结核患者的追踪,疾控中心每天要将传染病网络系统中报告的患者信息进行浏览、核实,每天将浏览、查重后的网络直报中的肺结核患者（包括辖区内医疗卫生机构报告的和辖区外医疗卫生机构报告的“现住址”为本辖区的患者，无论患者到位与否）的基本信息导出或抄录到“县（区）结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本”（简称“追踪登记本”）中。,将“追踪登记本”的信息与结防机构“初诊患者登记本”和“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊,/,推荐单”进行核对并记录所有具有报告信息患者的“转诊日期”及“追踪、到位信息”。核实肺结核患者到位情况,96,肺结核患者的追踪,追踪未到位肺结核患者,（,1,）追踪对象,辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备下列情况之一者为追踪对象：,医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后,24,小时内未到当地结防机构就诊者；,在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后,2,天内未与当地结防机构取得联系的患者。,97,肺结核患者的追踪,（,2,）追踪方法,县（区）级医生电话追踪：由县（区）结防机构负责追踪的人员直接与患者电话联系了解患者未就诊原因，劝导患者到结防机构就诊和治疗。,村卫生室（社区卫生服务站）医生现场追踪：对没有电话或通过电话追踪,3,天内未到位的患者，县（区）结防机构追踪人员与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生电话联系，或将“患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生，告知患者的详细情况。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生接到信息后，及时通知村卫生室（社区卫生服务站）医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊。,98,肺结核患者的追踪,（,3,）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）防疫医生现场追踪：经电话和村卫生室（社区卫生服务站）医生追踪的患者，若,5,天内未到结防机构就诊，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生应主动到患者家中，了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县（区）级结防机构进行反馈。,99,治疗管理的对象,活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。,以涂阳病人为管理的主要对象,对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗,100,管理的内容,1,、,督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药,；,2,、,观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定疗程。,3,、,督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。,4,、,采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者治疗依从性及家属督促服药的责任心。,5,、,保证充足的药品储备与供应。,101,治疗管理分工（县区级）,1,、执行方案,，,提供药品,；,2,、健康教育,；,3,、发放结核患者联系卡，签订治疗管理协议,；,4,、通知基层医生做好患者治疗管理；,5,、定期对基层和肺结核病患者进行督导和访视；,6,、对治疗效果进行考核、分析和评价。,102,治疗管理分工,（,乡镇,/,社区中心级）,1,、,接到患者信息后，,立即访视并落实治疗管理。同时要,在“乡镇肺结核患者管理登记本”,登记,；,2,、全疗程至少访视,4,次,/,每例患者；了解患者治疗情况，督导村（社区服务站）医生和其他督导人员督促患者治疗并将服药结果登记在治疗卡上。,103,治疗管理分工（村,/,社区站级）,1,、督导患者服药,，,填写,“,患者治疗记录卡,”；,2,、患者未按时服药，及时补救；,3,、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施,4,、督促患者定期复查，协助收集痰标本,5,、督促患者完成治疗后，将“治疗记录卡”送县结防机构归档保存,6,、,选,择志愿者进行培训,104,治疗管理方式及定义,1,、全程督导化疗,:,治疗的全过程均督导,涂阳患者,含有空洞、粟粒的新涂阴患者,2,、强化期督导,：强化期督导，继续期管理,非粟粒空洞的新涂阴肺结核,结核性胸膜炎患者,3,、全程管理,：综合措施,患者加强宣教,定期门诊取药,家庭访视,复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）,误期（未复诊或未取药）追回,105,督导服药人员培训内容,1,、,结核病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。,2,、,患者所用药物的名称、每次用药量和方法。,3,、,做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在,24,小时内补上。,4,、,了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。,5,、,在患者服药期间，原则上在治疗满,2,个月、,5,个月、,6,个月（复治,8,个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。,6,、,做好患者每次服药记录。,106,落实督导治疗,县（区）级结防医生确定患者化疗方案后，填写“肺结核患者治疗管理通知单”，并由患者带回，交给村卫生室（社区卫生服务站）医生保存。,村卫生室（社区卫生服务站）医生接到“肺结核患者治疗管理通知单”后，马上落实督导治疗（医务人员、家庭成员或志愿者等督导）。,县（区）结防机构同时填写一份“肺结核患者治疗管理通知单”发至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）结防医生，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）结防医生收到“肺结核患者治疗管理通知单”后，必须在,3,天内访视村卫生室（社区卫生服务站）医生和患者，了解患者治疗管理落实情况。,县（区）级结防医生也可用电话将肺结核患者通知和落实治疗管理的反馈告知乡