住院病案首页主要诊断的选择.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,住院病案首页填报规范,2016,年,主要内容,1,主要诊断填报指南,诊断手术操作填报要求,2,3,2,问题案例分析,国家标准的制定,卫计委,住院病案首页数据填写质量规范（暂行）,第三章,填报人员要求,第二十五条,临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。,第二十六条,临床医师应当按照本规范要求填写诊疗信息，并对填写内容负责。,第二十七条,编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。,住院病案首页填报质量,住院病案首页的参与者,临床各级医师（主责人员）,护士,病案室疾病编码员（翻译）,病案室首页录入人员,物价管理人员,信息系统工程师,住院病案首页填报质量,项目信息分类,项目信息与,DRG,的关系,住院病案首页填报质量,A,级的,12,项指标,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,关键点、难点，核心原则,主要诊断,选择原则,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,.,主要诊断,选择原则,案例（,1,）,【,案例评析,】,5,岁男童，以头痛,10,天加重伴发热呕吐,5,天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，,2,周后症状缓解治愈出院。,本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因,诊断作为主要诊断。,【,案例评析,】,中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战,10,余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,案例（,2,）,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相,一致的疾病作为主要诊断。,【病历摘要】,患者女性，,22,岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术,案例（,3,）,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高,度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者女性，,38,岁，主因发热伴皮疹,2,周收入院，既往有高血压病史,1,年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,案例（,4,）,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍,不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者女童，,3,岁，因发作性抽搐,2,小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,案例（,5,）,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次,住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。,疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者女性，,66,岁，因间断喘憋、下肢水肿,10,余年加重,3,天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病,30,年、冠状动脉粥样硬化性心脏病,10,余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,案例（,6,）,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该,并发症作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者，男性，,51,岁，因呕血,1,天住院，既往肝硬化病史,10,年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症,-,食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。,案例（,7,）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【,案例评析,】,患者女性，,53,岁，因,B,超发现子宫肌瘤,2,月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第,2,天出现腹胀不缓解，,CT,检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,案例（,8.1,）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【,案例评析,】,老年男性，因间断腹痛,2,年入院。腹部,B,超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后,3,天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。,该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,案例（,8.2,）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原,则选择主要诊断：,1.,手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；,2.,非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【,案例评析,】,80,岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰,4,天，加重伴喘憋,1,天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示,II,型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。,患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,案例（,8.3,）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,本,次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择,肿瘤,作为,主要诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,76,岁，因确诊胃癌,4,月入院。入院前行,5,次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,案例（,9.1,）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,2.,本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使,原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,56,岁，因头痛、恶心、呕吐,1,周入院。既往肺癌术后,5,年病史。头部,CT,提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。,本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。,案例（,9.2,）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,3.,本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤,放疗或化疗为主要诊断。,【诊断示例,1,】,【诊断示例,2,】,【诊断示例,3,】,案例（,9.3,）,【,病历摘要,】,患者女性，,60,岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌,Ic,期,G2,第,3,次术后化疗后入院，本次住院行第,4,次化疗。,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,3.,本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤,放疗或化疗为主要诊断。,案例（,9.3,）,【,案例评析,】,本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放,/,化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,【诊断示例,1,】,【诊断示例,2,】,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：,4.,本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，,选择并发症或该疾病为主要诊断。,【病历摘要】,患者女性，,81,岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力,2,天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。,【,案例评析,】,患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。,案例（,9.4,）,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。,没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，,包括宫内妊娠周数、胎数（,G,）、产次（,P,）、胎方位、胎儿,和分娩情况等。,【,案例评析,】,因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。,案例（,10.1,）,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。,没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，,包括宫内妊娠周数、胎数（,G,）、产次（,P,）、胎方位、胎儿,和分娩情况等。,【,案例评析,】,患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。,案例（,10.2,）,（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗,的损伤作为主要诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,57,岁，因车祸外伤,12,小时入院。腹部,CT,怀疑肠破裂，,X,线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂,为,主要诊断。,案例（,11,）,（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要,诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,【,案例评析,】,患者,女性，,20,岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,案例（,12,）,（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，,临床表现为其它诊断。,【,案例评析,】,患者男性，,28,岁，入院诊断精神分裂症，住院,1,天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,案例（,13,）,问题案例分析,评析：,本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。,问题案例（,1,）,问题案例（,2,）,正确主要诊断：肝母细胞瘤,问题案例（,3,）,评析：患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症,返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。,问题案例（,3,）,评析：该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断,问题案例（,4,）,评析：,患者因非霍奇金淋巴瘤,6,程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗，依照原则，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤”,问题案例（,5,）,问题案例（,6,）,患者住院的主要治疗为使用有创呼吸机超过,96,小时,问题案例（,7,）,主要的治疗为安装临时起搏器,需要去除大帽子的情况,先天性心脏病、风湿性心脏病、心律失常,类似的重度骨关节病（膝关节置换）,主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断,问题案例（,8,）,问题案例（,9,）,死亡临终状态不能作为主要诊断。但是主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断,入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点,强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码,主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主,主要诊断选择建议,诊断手术操作填报要求,其他诊断：,是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况,。,包括并发症和合并症。,并发症：,是指,由,一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。,合并症：,是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是,入院时已存在,，也可以是,入院后新发生或新发现的,。,其它诊断定义,先填写主要疾病并发症，后填写合并症,先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病,先填写已治疗的疾病，,后填写未治疗的疾病。,其他诊断填写原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症,先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病,先填写已治疗的疾病，,后填写未治疗的疾病。,其他诊断填写原则,（,三）下列情况应当写入其它诊断：,入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病,。,其他诊断填写原则,手术及操作填写原则,三、手术及操作填报原则,（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。,（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。,手术及操作填写原则,（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。,（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。,总结,编码员的作用,病案首页数据填写的第一责任人,医师,编码员是翻译,很重要,1,、根据疾病编码规则，书写格式、需要联合编码情况的；,2,、普通患者找到确切依据，目前可以补充的诊断,(,探讨,),3,、发现呼吸机使用时间或种类错误、进入监护室时间明显错误的，按照实际情况予以修正,总结,4,、发现各处书写不一致、病历资料不全、其他明显或重大错误交质控人员通知医师修改,5,、,涉及主要诊断选择问题，必须经主管医生同意并修改首页,总结,沟通机制的建立,危重症患者、死亡患者、医疗争议、特殊病历、复杂病历、第一例手术、分组异常、费用异常等情况，临床医师与编码员的沟通,院级层面的讨论,共同努力提高住院病案首页的填报水平！,Thank 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